Paciente femenina de 13 años de edad procedente del
área rural de Nicaragua, la cual refiere que hace 15 días inicia flictenas en
región posterior de pierna izquierda, asociada a prurito ocasional, niega
dolor, no hay antecedentes de fiebre u otra sintomatología, lesiones
evolucionan a una placa al cabo de 7 días en una placa sobrelevada de
aproximadamente 4 cm de diámetro, indolora, asintomática, con una úlcera
central sin secreciones, acude a consulta
el día de hoy. Adjunto imágenes
Se visualizaban amastigotes en el frotis de la
lesión ulcerosa, y también algunos promastigotes.
Gentileza
Dr. Gerardo Madriz.
Médico en servicio social en El municipio El Ayote.
Centro de atención primaria, centro de salud Adrián
Amaya Samayoa.
Costa Caribe Sur de Nicaragua.
LEISHMANIASIS
Hay tres formas principales de leishmaniasis:
visceral (la forma más grave de la enfermedad, a menudo conocida como
kala-azar), cutánea (la más común) y mucocutánea.
La leishmaniasis es causada por un protozoo parásito
del género Leishmania, transmitido por la picadura de flebótomos infectados.
La enfermedad, que afecta a las poblaciones más
pobres del planeta, está asociada a la malnutrición, los desplazamientos de población,
las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la
falta de recursos.
La leishmaniasis está vinculada a los cambios
ambientales, como la deforestación, la construcción de presas, los sistemas de
riego y la urbanización.
Se estima que cada año se producen entre 900 000 y
1,3 millones de nuevos casos y entre 20 000 y 30 000 defunciones.
Solo una pequeña parte de las personas infectadas
por Leishmania acaban padeciendo la enfermedad.
La leishmaniasis es causada por un protozoo parásito
del género Leishmania, que cuenta con más de 20 especies diferentes y se
transmite a los humanos por la picadura de flebótomos hembra infectados. Se
conocen más de 90 especies de flebotominos transmisores de Leishmania. La
enfermedad se presenta en tres formas principales:
LEISHMANIASIS VISCERAL (también conocida como kala
azar): en más del 95% de los casos es mortal si no se trata. Se caracteriza por
episodios irregulares de fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y
anemia. Es altamente endémica en el subcontinente indio y África oriental. Se
estima que cada año se producen en el mundo entre 200 000 y 400 000 nuevos
casos de leishmaniasis visceral. En 2014, más del 90% de los nuevos casos
notificados a la OMS se produjeron en 6 países: Brasil, Etiopía, Somalia, Sudán
y Sudán del Sur. Los programas de eliminación del kala-azar en Asia Sudoriental
están haciendo progresos continuos, y el número de casos está disminuyendo en
los tres países endémicos principales: Balgladesh, India y Nepal.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA (LC): es la forma más
frecuente de leishmaniasis, y produce en las zonas expuestas del cuerpo
lesiones cutáneas, sobre todo ulcerosas, que dejan cicatrices de por vida y son
causa de discapacidad grave. Aproximadamente un 95% de los casos de
leishmaniasis cutánea se producen en las Américas, la cuenca del Mediterráneo,
Oriente Medio y Asia Central. Más de dos terceras partes de los casos nuevos
aparecen en seis países: Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, República
Islámica del Irán y República Árabe Siria. Se calcula que cada año se producen
en el mundo entre 0,7 y 1,3 millones de casos nuevos.
LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA: conduce a la destrucción
parcial o completa de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta.
Aproximadamente un 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea se producen en
el Brasil, el Estado Plurinacional de Bolivia y el Perú.
TRANSMISIÓN
La leishmaniasis se transmite por la picadura de
flebótomos hembra infectados. Su epidemiología depende de las características
de la especie del parásito, las características ecológicas locales de los
lugares donde se transmite, la exposición previa y actual de la población
humana al parásito y las pautas de comportamiento humano. Hay unas 70 especies
animales, entre ellas el hombre, que son reservorios naturales de Leishmania.
Cuenca del Mediterráneo
En la cuenca mediterránea, la principal forma de la
enfermedad es la leishmaniasis visceral. Se produce en las zonas rurales, en
pueblos de las regiones montañosas y también en algunas zonas periurbanas,
donde las leishmanias viven en perros y otros animales.
Asia Sudoriental
En Asia Sudoriental, la leishmanianis visceral es la
forma más común de la enfermedad. La transmisión se produce generalmente en
zonas rurales situadas a menos de 600 metros por encima del nivel del mar, que
se caracterizan por las altas precipitaciones anuales, una humedad media
superior al 70%, temperaturas entre 15 y 38 °C, abundante vegetación, aguas
subterráneas y suelo aluvial. La enfermedad es más habitual en los pueblos
agrícolas, donde las paredes de las casas están hechas frecuentemente de adobe
y los suelos son de tierra, y donde el ganado y otros animales viven cerca de
los seres humanos. Se considera que el único reservorio de Leishmania en esta
región es el ser humano.
África oriental
En África oriental se producen brotes frecuentes de
leishmaniasis visceral en la sabana septentrional de acacias y balanites, así
como en la sabana meridional y la selva, donde los flebótomos viven cerca de los
termiteros. Se considera que el principal reservorio de Leishmania en esta
parte de África es el ser humano. La leishmaniasis cutánea se produce en las
tierras altas de Etiopía y en otros lugares de África oriental, donde hay un
mayor contacto entre el ser humano y el vector en los pueblos construidos sobre
colinas rocosas o en las riberas de los ríos, hábitat natural de los damanes.
Norte de África-Eurasia
En el Norte de África-Eurasia la principal forma de
la enfermedad es la leishmaniasis cutánea. Los proyectos agrícolas y los
sistemas de riego pueden aumentar la prevalencia de una forma de leishmaniasis
cutánea, debido a que movilizan trabajadores extranjeros que no están
inmunizados contra la enfermedad.
Otra forma se caracteriza por grandes brotes en
ciudades densamente pobladas, especialmente cuando se producen situaciones de
guerra o migraciones de población a gran escala. Los parásitos causantes de la
leishmaniasis cutánea viven sobre todo en los seres humanos y los roedores.
Américas
La leishmaniasis visceral que se encuentra en las
Américas es muy similar a la observada en la cuenca mediterránea. Se piensa que
la costumbre de tener perros y otros animales domésticos en el interior de las
viviendas facilita la infección humana.
La epidemiología de la leishmaniasis cutánea es
compleja en esta región, ya que existen variaciones en cuanto a los ciclos de
transmisión, los reservorios animales, los flebótomos vectores, las
manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento, y circulan en la misma
zona geográfica múltiples especies de Leishmania.
LEISHMANIASIS DÉRMICA POSKALA-AZAR
La leishmaniasis dérmica poskala-azar es una secuela
de la leishmaniasis visceral. Se caracteriza por una erupción macular, papular
o nodular localizada habitualmente en la cara, los brazos, el tronco y otras
partes del cuerpo. Esta forma se encuentra principalmente en África oriental y
el subcontinente indio, donde hasta el 50% y entre el 5 y el 10% de los
pacientes con kala-azar, respectivamente, manifiestan la enfermedad. La
leishmaniasis dérmica poskala-azar generalmente aparece entre seis meses y un
año o varios años después de la curación aparente del kala-azar, aunque también
se puede declarar antes. Se considera que las personas afectadas son una fuente
potencial de infección y kala-azar.
COINFECCIÓN POR LEISHMANIA Y VIH
Las personas coinfectadas por Leishmania y VIH
tienen grandes probabilidades de padecer la forma florida de la enfermedad y
elevadas tasas de recidiva y mortalidad. El tratamiento antirretroviral reduce
la progresión de la enfermedad, retrasa las recidivas y aumenta la
supervivencia de los pacientes infectados. Se han descrito tasas elevadas de
coninfección por Leishmania y VIH en Brasil, Etiopía y el estado indio de
Bihar.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las
malas condiciones de vivienda y las deficiencias de saneamiento de los hogares
(por ejemplo, la ausencia de sistemas de gestión de residuos, alcantarillado
abierto) pueden promover el desarrollo de los lugares de cría y reposo de los
flebótomos y aumentar su acceso a la población humana. Los flebótomos se ven
atraídos por el hacinamiento, ya que constituye una buena fuente de ingesta de
sangre. Las pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la
intemperie o en el suelo) también es probable que aumenten el riesgo. El uso de
mosquiteros tratados con insecticida reduce el riesgo.
MALNUTRICIÓN
Las dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y
cinc aumentan el riesgo de que la infección progrese hacia el kala-azar.
MOVILIDAD DE LA POBLACIÓN
Las epidemias de las dos formas principales de
leishmaniasis a menudo se asocian con la migración y el desplazamiento de
personas no inmunizadas a zonas donde ya existen ciclos de transmisión. La
exposición en el trabajo y el aumento de la deforestación siguen siendo
factores importantes. Por ejemplo, asentarse en zonas previamente boscosas
significa acercarse al hábitat del flebótomo, lo que puede llevar a un aumento
rápido del número de casos.
CAMBIOS AMBIENTALES
Los cambios ambientales que pueden influir en la
incidencia de la leishmaniasis son, entre otros, la urbanización, la
integración del ciclo de transmisión en el hábitat humano y la incursión de las
explotaciones agrícolas y los asentamientos en las zonas boscosas.
CAMBIO CLIMÁTICO
La leishmaniasis es sensible a las condiciones
climáticas, y los cambios en las precipitaciones, la temperatura y la humedad
influyen en gran medida en la enfermedad. El calentamiento de la Tierra y la
degradación del suelo afectan en muchos aspectos a la epidemiología de la
leishmaniasis: los cambios de temperatura, precipitaciones y humedad pueden
tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales, al
alterar su distribución e influir en las tasas de supervivencia y el tamaño de
la población; pequeñas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un acusado
efecto en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los
flebótomos, y permitir que el parásito se transmita en zonas donde la
enfermedad no era previamente endémica; las sequías, las hambrunas y las
inundaciones que se producen como consecuencia del cambio climático pueden
llevar a desplazamientos masivos y la migración de personas hacia zonas de
transmisión de la leishmaniasis, y la desnutrición puede debilitar la inmunidad
de las poblaciones afectadas.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico de la leishmaniasis visceral se
realiza mediante la combinación de un examen clínico con pruebas
parasitológicas o serológicas (pruebas de diagnóstico rápido y otras). Las
pruebas serológicas tienen un valor limitado en las leishmaniasis cutánea y
mucocutánea. En el caso de la leishmaniasis cutánea, el diagnóstico se confirma
cuando los análisis parasitológicos corroboran las manifestaciones clínicas.
El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios
factores, como la forma de la enfermedad, las afecciones comórbidas, la especie
del parásito y la ubicación geográfica. La leishmaniasis es una enfermedad
tratable que puede curarse. Todos los pacientes a quienes se haya diagnosticado
leishmaniasis visceral requieren la administración inmediata de un tratamiento
completo. En el número 949 de la Serie de Informes Técnicos de la OMS, dedicado
a la lucha contra las leishmaniasis, se ofrece información detallada sobre el
tratamiento de las diferentes formas de la enfermedad en función de la zona geográfica.
PREVENCIÓN Y CONTROL
La prevención y el control de la leishmaniasis
requieren una combinación de estrategias de intervención, ya que la transmisión
se produce en un sistema biológico complejo que engloba el huésped humano, el
parásito, el flebótomo vector, y, en algunos casos, un reservorio animal. Las
principales estrategias tienen en cuenta lo siguiente:
El diagnóstico temprano y la gestión eficaz de los
casos reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad y la
muerte. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y seguros contra la
leishmaniasis, especialmente contra la leishmaniasis visceral. Cada vez hay un
mejor acceso a ellos.
El control de los vectores ayuda a reducir o
interrumpir la transmisión de la enfermedad al controlar los flebótomos,
especialmente en el contexto doméstico. Entre los métodos de control figuran
los insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con insecticida, la
gestión del medio ambiente y la protección personal.
La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante.
La detección y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir la
transmisión y contribuye a vigilar la propagación y la carga de la enfermedad.
El control de los reservorios animales resulta
complejo y debe adaptarse a la situación local.
La movilización social y el fortalecimiento de
alianzas. Significa movilizar e informar a las comunidades a través de
intervenciones efectivas para modificar las pautas de comportamiento mediante
estrategias de comunicación adaptadas a la situación local. Las alianzas y la
colaboración con diferentes sectores interesados y otros programas de lucha
contra enfermedades transmitidas por vectores son esenciales a todos los
niveles.
Fuente de la actualización
OMS
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs375/es/
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