En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina.
Un hombre de 44 años acudió al servicio de urgencias
con dolor en el pecho que había empezado una hora antes y lo había despertado
del sueño. El dolor era severo, subesternal, ardiente, irradiando al brazo
izquierdo, y acompañado de náuseas y vómitos no biliosos y sin sangre. Durante
el último mes, había experimentado dolor torácico intermitente de carácter
similar pero menos intenso. El dolor no estaba relacionado con el esfuerzo y
duraba desde horas a días a veces. Los antiácidos y el omeprazol proporcionaban
alivio temporal. No refería disnea, edema de las extremidades inferiores,
inmovilidad, fiebre, tos o trauma.
PONENTE
Las condiciones que deben descartarse primero son
las causas letales del dolor torácico: síndromes coronarios agudos, embolia
pulmonar, disección aórtica, neumotórax, taponamiento pericárdico y mediastinitis.
De estas condiciones, un síndrome coronario agudo es el más probable, basado en
el dolor de tórax como se describe y la presencia de episodios similares pero
menos intensos durante el mes anterior. Las náuseas y los vómitos pueden
ocurrir en los síndromes coronarios agudos, pero son inespecíficos. También son
posibles otras causas de dolor en el pecho, como reflujo gastroesofágico o
trastornos musculoesqueléticos.
EVOLUCIÓN
Los antecedentes médicos del paciente no eran
relevantes, pero no había visto médicos durante años. Los medicamentos
incluían omeprazol y antiácidos según necesidad. Dijo no consumir tabaco, alcohol o drogas
ilícitas. El paciente era médico. No
había antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. En el examen
físico, estaba afebril; la presión arterial era 133/83 mm Hg (aproximadamente
la misma en ambos brazos), la frecuencia cardíaca 61 latidos por minuto y la
saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar
comprometido, apretando su pecho. Era delgado. La tráquea estaba la línea
media. El examen cardíaco reveló un ritmo regular sin ruidos cardíacos
adicionales, sin distensión venosa yugular y sin edema de las extremidades inferiores.
Los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones. La palpación en el
tórax no producía dolor. El abdomen era blando, indoloro, con sonidos
intestinales normales. No había organomegalia o linfadenopatía. El examen de la
piel no mostraba alteraciones.
PONENTE
El paciente no tiene factores de riesgo
ateroscleróticos conocidos, pero aparentemente no se ha sometido a exámenes de
detección de diabetes o hiperlipidemia. Él informa que no usa drogas
recreativas, lo que podría conferir una predisposición a la isquemia coronaria,
aunque dicha información no es necesariamente confiable. Sus signos vitales son
estables, un hallazgo algo tranquilizador.
EVOLUCIÓN
El nivel de troponina fue de 0.08 ng por mililitro
(valor normal, menos de 0.10). El recuento de glóbulos blancos fue de 22,000
por milímetro cúbico, con 74% de neutrófilos, 18% de formas de bandas, 2% de
linfocitos, 4% de monocitos, 1% de eosinófilos y 1% de basófilos. El conteo de
plaquetas fue de 771,000 por milímetro cúbico. El nivel de hemoglobina fue de
17,5 g por decilitro. El tiempo de protrombina fue de 14.9 segundos (rango
normal, 11.7 a 15.3), índice internacional normalizado de 1.2, y tiempo de
tromboplastina parcial de 27.6 segundos (rango normal, 22.7 a 35.6). El nivel
de glucosa en suero en ayunas fue de 192 mg por decilitro. Los resultados de
otras pruebas químicas de sangre y de función hepática no fueron notables. Una
radiografía de tórax mostró un mediastino normal sin edema pulmonar,
cardiomegalia o enfermedad del espacio aéreo. Un electrocardiograma de 12
derivaciones obtenido 2 horas después del inicio del dolor en el pecho reveló
un ritmo sinusal normal; Elevaciones del segmento ST en las derivaciones V2 a
V6, I y aVL; y depresión del segmento ST en D III (Figura 1).
Figura 1 Electrocardiograma.
Un electrocardiograma obtenido 2 horas después del
inicio del dolor torácico reveló elevación del segmento ST en las derivaciones
V2 a V6, I y aVL y depresión del segmento ST en D III.
PONENTE
El electrocardiograma muestra un patrón de injuria
aguda en la pared anterolateral del corazón que es compatible con infarto de
miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) en el territorio de la
arteria coronaria descendente anterior izquierda. Dado que el paciente se
presentó temprano después de la aparición del dolor en el pecho, el nivel normal
de troponina no descarta SCACEST. También se deben considerar otras afecciones
que pueden simular SCACEST, como la pericarditis; sin embargo, los cambios
localizados en el electrocardiograma y el carácter del dolor argumentan en
contra de este diagnóstico. El paciente debe someterse a una angiografía
coronaria de emergencia con intervención coronaria percutánea planificada si
las instalaciones están disponibles rápidamente. La administración de aspirina,
heparina intravenosa y una tienopiridina es razonable, junto con oxígeno y
morfina. Sería cauteloso sobre la prescripción de betabloqueantes, dado que la
frecuencia cardíaca es relativamente baja para un SCACEST anterolateral.
El manejo inmediato debe ser la prioridad,
pero también es importante considerar si algo en la presentación sugiere una
condición predisponente subyacente. El alto nivel de glucosa en ayunas del
paciente despierta preocupación sobre la posible diabetes, aunque se necesita
documentación de un nivel de glucosa en ayunas de 126 mg / por decilitro o más
en la medición repetida (o un nivel de hemoglobina glicosilada de 6.5% o más) para
establecer este diagnóstico También me
impresionan los resultados anormales en el recuento sanguíneo completo. Los
hallazgos de leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda no son
inusuales en pacientes con IAMEST, pero se debe considerar la posibilidad de
una neoplasia mieloproliferativa (con un estado de hipercoagulabilidad
asociado), dado el recuento de células más altas de lo esperado. Después de
realizar la angiografía coronaria, volvería a verificar el nivel de glucosa y
el hemograma y examinaría el frotis de sangre periférica.
EVOLUCIÓN
El paciente recibió aspirina (325 mg por vía oral),
atorvastatina (80 mg por vía oral), clopidogrel (300 mg por vía oral) y un bolo
de 5000 U de heparina intravenosa. Continuas infusiones de heparina y
nitroglicerina se iniciaron, y fue trasladado a un hospital universitario. Allí
se sometió a un cateterismo cardíaco izquierdo, que mostró un 100% de oclusión
de la arteria descendente anterior izquierda (Figura 2A).
El tronco de la arteria coronaria izquierda, la circunfleja
izquierda y la arteria coronaria derecha no tenían enfermedad clínicamente
significativa. Se realizó intervención coronaria percutánea de la arteria
descendente anterior con trombosucción y se colocaron dos stents liberadores de
fármacos, con restauración posterior del flujo normal (TIMI grado 3, según el
sistema de clasificación de la trombólisis en la prueba de infarto de
miocardio) (figura 2B). ) La ecocardiografía transtorácica mostró una fracción
de eyección del 40%, con hipocinesia del ápex, la pared anterior media y distal
y el tabique anterior medio y distal. Después del procedimiento, se inició el
tratamiento con metoprolol.
Figura 2 Angiograma coronario.
El panel A muestra una vista caudal oblicua anterior
derecha de una arteria coronaria circunfleja izquierda angiográficamente
normal, pero una arteria descendente anterior ocluida (flecha). El panel B
muestra la misma vista después de la trombosuccción y la colocación de un stent
liberador de fármaco. El flujo sanguíneo ha sido restaurado a la arteria
descendente anterior izquierda.
PONENTE
La angiografía coronaria ha confirmado el
diagnóstico de STEMI, y la intervención percutánea parece haber tenido éxito.
El uso de stents liberadores de fármacos no afecta la mortalidad entre los
pacientes con SCACEST, pero sí reduce la necesidad de procedimientos
posteriores. Tengo la esperanza de que la función de la pared ventricular
izquierda del paciente y la fracción de eyección, que puede estar deprimida
debido al aturdimiento del miocardio antes de SCACEST, se recuperarán. Sigo
preocupado por el recuento sanguíneo completo.
EVOLUCIÓN
El nivel máximo de troponina fue de 127 ng por
mililitro. El nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue
104 mg por decilitro, colesterol de lipoproteína de alta densidad 36 mg por
decilitro y triglicéridos 48 mg por decilitro ) En la medición repetida, el
nivel de glucosa sérica en ayunas fue de 109 mg por decilitro, y los niveles
subsiguientes se mantuvieron por debajo de 110 mg por decilitro. El nivel de
hemoglobina glucosilada fue del 5.7%. Los niveles de proteína C y proteína S
fueron normales. La actividad de la antitrombina III fue del 78% del rango
normal, que es del 85 al 140%. Una prueba para la mutación del gen de la
protrombina fue negativa. Los niveles de anticuerpos anticardiolipina y
anti-β2-glicoproteína fueron normales. Un ensayo de neutralización de
fosfolípidos de fase hexagonal para evaluar el anticoagulante lúpico fue
positivo.
PONENTE
El nivel elevado de troponina confirma la lesión del
miocardio. Iniciar el tratamiento con una estatina es razonable, dada la
reconocida enfermedad coronaria y el nivel elevado de colesterol LDL. Se debe
recomendar asesoramiento dietético y de estilo de vida, ya que el perfil
lipídico del paciente y su glucosa en ayunas y los niveles de hemoglobina
glucosilada sugieren un mayor riesgo de diabetes. Se realizaron varias pruebas
para detectar hipercoagulabilidad, la mayoría de los cuales mostraron
resultados poco notables. Hubo un ligero descenso en la actividad de
antitrombina, pero esto puede ocurrir transitoriamente después de un evento
trombótico agudo (como resultado del consumo de antitrombina) o con el uso de
heparina, y el valor no es lo suficientemente bajo como para ser típico de la
deficiencia de antitrombina. La presencia de un anticoagulante lúpico es
difícil de interpretar, ya que puede ocurrir en personas normales o puede ser
un resultado falso positivo en pacientes que toman heparina. El diagnóstico del
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos requiere la confirmación de la prueba
positiva para el anticoagulante lúpico al menos 12 semanas después. La
evaluación de los trastornos hipercoagulables anteriores no se realiza
rutinariamente en este entorno clínico y, en general, proporciona poca
información. Es probable que el rendimiento sea mayor en pacientes
relativamente jóvenes, como este, que en pacientes mayores, pero no realizaría
pruebas de trastornos hipercoagulables hasta que se hayan descartado las causas
más probables de infarto de miocardio, a menos que haya una persona o familia
historia de trombosis Si se realizan las pruebas, lo ideal es que se realicen
cuando el paciente no esté recibiendo anticoagulantes y cuando no haya indicios
de trombosis aguda.
EVOLUCIÓN
Al volver a verificar el día después del cateterismo
cardíaco, el recuento de glóbulos blancos era de 13.800 por milímetro cúbico
(91% de neutrófilos, 4% de linfocitos y 5% de monocitos), el nivel de
hemoglobina era de 15.6 g por decilitro y el de plaquetas era de 610,000 por
milímetro cúbico El paciente recordó haber sido informado sobre un recuento
alto de plaquetas, aproximadamente 600,000 por milímetro cúbico, cuando donó
plaquetas 12 años antes, pero este hallazgo no fue investigado aún más en ese
momento. No informó sangrado u otros eventos trombóticos y no tuvo dolor
ardiente en las manos o los pies, dolor de cabeza, mareos u otros síntomas
neurológicos. Informó de prurito intermitente y generalizado después de tomar
duchas con agua caliente. Un frotis de sangre periférica mostró un aumento en
el número de plaquetas y ocasionalmente plaquetas gigantes. No había glóbulos
rojos nucleados circulantes, dacriocitos o células mieloides inmaduras.
PONENTE
El paciente había tenido un conteo de plaquetas
elevado años antes. En este punto, es importante determinar si esta
trombocitosis es primaria o secundaria. La trombocitosis primaria es el
resultado de un trastorno hematológico clonal, mientras que la trombocitosis
secundaria es un proceso reactivo comúnmente debido a afecciones tales como
infección, inflamación, cáncer, reacción al medicamento o deficiencia de
hierro. La presentación clínica del paciente no sugiere trombocitosis
secundaria. La respuesta inflamatoria intensa de SCACEST puede causar
elevaciones transitorias en los niveles de plaquetas, pero su recuento elevado
de plaquetas hace 12 años sugiere una condición subyacente más antigua. El
prurito con exposición a agua tibia, como informa este paciente, es un hallazgo
clásico, aunque inespecífico, asociado con neoplasias mieloproliferativas. Dado
que la trombocitosis primaria confiere una predisposición tanto a la hemorragia
como a la trombosis, es importante realizar un diagnóstico definitivo para reducir
el riesgo de complicaciones en el futuro.
EVOLUCIÓN
La prueba de sangre periférica para la mutación de
Janus quinasa 2 (JAK2) V617F fue positiva. El nivel de lactato deshidrogenasa
sérica fue de 445 U por litro (valor normal menos de 171). La médula ósea mostró 70% de celularidad en
las tres líneas con un leve aumento de la relación mielo eritroide.El número de
blastos no estaba aumentado. Los megacariocitos estaban muy aumentados en
número mostrando una marcada tendencia al agrupamiento (clustering), con formas
grandes y atípicas. Se observó fibrosis
de reticulina, pero no colágena, (Figura 3). Las características
histológicas confirmaron una neoplasia mieloproliferativa, que concuerda con
mielofibrosis o la trombocitemia esencial. La hipercelularidad de las tres
líneas hemopoyéticas en la médula y la leucocitosis de sangre periférica
apoyaron el diagnóstico de mielofibrosis primaria. Los resultados del análisis
del cariotipo fue normal.
Figura 3 Muestra de biopsia de médula ósea.
El panel A es una vista a bajo aumento de una
muestra de biopsia de médula ósea que muestra celularidad aumentada (70%) con
hematopoyesis de las tres líneas (hematoxilina y eosina). La vista de mayor
aumento en el Panel B muestra un mayor número de megacariocitos, que son
dismórficos y están agrupados (hematoxilina y eosina). El panel C muestra
fibrosis reticulínica (tinción de reticulina). Esta constelación de hallazgos
de médula ósea es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa y es más
consistente con mielofibrosis.
PONENTE
El hallazgo de una neoplasia mieloproliferativa
explica la presentación de este paciente. Sospecho que el resultado positivo en
la prueba de anticoagulante lúpico notada anteriormente es un resultado falso
positivo; es poco probable que el paciente tenga un trastorno hipercoagulable
adicional, y en cualquier caso, esto no cambiaría el manejo inmediato de su
condición. El nivel de lactato deshidrogenasa a menudo aumenta en la
mielofibrosis, pero como también puede aumentar después de un infarto de
miocardio reciente, no es un hallazgo diagnóstico útil en este caso. La
ausencia de esplenomegalia, que ocurre como resultado de la hematopoyesis
extramedular, sugiere que el paciente se encuentra en la fase proliferativa y
prefibrótica de la mielofibrosis.
Las neoplasias mieloproliferativas se asocian con
trombosis arterial y venosa, pero también con hemorragia. Esto complica la toma
de decisiones con respecto a la terapia antiplaquetaria doble a largo plazo,
que normalmente se recomienda durante al menos 12 meses después de la
colocación de los stents liberadores de fármacos. En este punto, continuaría la
terapia con dosis bajas de aspirina y clopidogrel, aunque puede ser necesario
volver a consultar este régimen, según el curso clínico del paciente. También
continuaría con la atorvastatina y el metoprolol y agregaría un inhibidor de la
enzima convertidora de la angiotensina para reducir el riesgo de eventos
recurrentes.
EVOLUCIÓN
Se inició tratamiento con hidroxiurea, a una dosis
de 500 mg dos veces al día, y el paciente fue dado de alta a domicilio. En la
visita de seguimiento de 6 meses, no había presentado más angina ni presentado sangrado. Sus
recuentos de plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos blancos se normalizaron, y un
ecocardiograma mostró una fracción de
eyección del 50%.
COMENTARIO
Cuando se produce un infarto de miocardio en
un paciente que no tiene factores de riesgo tradicionales para la enfermedad
arterial coronaria, se deben buscar otras causas. Las causas importantes
incluyen estados de hipercoagulabilidad, vasoespasmo coronario (p. Ej., por
consumo de cocaína), inflamación coronaria, arterias coronarias anómalas,
disección coronaria y embolización(1). Como señala nuestro comentarista, la
trombocitosis del paciente sugirió la presencia de una neoplasia
mieloproliferativa, particularmente porque la elevación en el recuento de
plaquetas parecía ser de larga data. Este grupo de trastornos
mieloproliferativos, que consisten principalmente en policitemia vera,
trombocitemia esencial, mielofibrosis primaria y leucemia mielógena crónica, (2)
se asocia con hipercoagulabilidad (3-6).
La incidencia de trombosis en pacientes con
neoplasias mieloproliferativas no está clara, pero es significativamente
elevada, en comparación con la incidencia en una población general (6,7). Las
trombosis arteriales son más comunes que las trombosis venosas; los accidentes
cerebrovasculares son más frecuentes, seguidos del infarto de miocardio y la
oclusión arterial periférica. Paradójicamente, los pacientes con neoplasias
mieloproliferativas también son propensos a la hemorragia, que generalmente es
mucocutánea y es menos frecuente y grave que la trombosis. Múltiples mecanismos
pueden explicar estas diatesis sanguíneas: hiperviscosidad, anormalidades de la
agregación de plaquetas, leucocitosis que conduce a una mayor activación del
sistema de coagulación y varios efectos posteriores de la mutación JAK2 (3,4).
La mutación JAK2 V617F (una mutación somática
adquirida en el gen que codifica la proteína JAK2) da como resultado una
tirosina quinasa mutada capaz de activar de forma independiente las vías aguas
abajo en la señalización de trombopoyetina y eritropoyetina, así como otros
receptores de células y citocinas. Las células que expresan la mutación tienen
una ventaja de proliferación y supervivencia y son hipersensibles a factores de
crecimiento hematopoyéticos. Esta mutación está presente en más del 95% de los pacientes
con policitemia vera y en el 50% de los pacientes con trombocitemia esencial y
mielofibrosis. Su presencia es diagnóstica de una neoplasia mieloproliferativa,
pero no se puede utilizar para distinguir entre los diversos trastornos ( 2,8).
Al evaluar una trombocitosis, es importante
distinguir entre causas reactivas (secundarias) y clonales (primarias). Las
causas secundarias comunes incluyen infección, daño tisular, inflamación,
cáncer y anemia por deficiencia de hierro. Las causas primarias más comunes son
los trastornos mieloproliferativos, pero
en casos raros, algunas formas de mielodisplasia subyacen a este hallazgo. Los
pacientes con procesos clonales pueden referir prurito, generalmente después
del baño. En el examen físico, la esplenomegalia es más común con la
trombocitosis clonal que con la reactiva. Aunque el grado de trombocitosis no
indica la causa, las plaquetas gigantes son más comunes en la trombocitosis
clonal que en la trombocitosis reactiva. El examen de médula ósea se recomienda
cuando se sospecha una neoplasia mieloproliferativa. Hallazgos como
megacariocitos gigantes o displásicos, hipercelularidad en las tres líneas o
series hemopoyéticas y fibrosis de
reticulina o fibrosis colágena sugieren un proceso clonal (2,9,10). Finalmente,
las pruebas para la mutación JAK2 se ha vuelto importante para el diagnóstico;
la presencia de esta mutación o una mutación funcionalmente similar es ahora
uno de los principales criterios diagnósticos para la policitemia vera, la
trombocitemia esencial y la mielofibrosis (2).
Distinguir entre las neoplasias mieloproliferativas
puede ser difícil. La trombocitosis puede ser la característica que presenta no
solo la trombocitemia esencial, sino también la policitemia vera y la mielofibrosis.
La fibrosis de reticulina puede verse en la trombocitemia esencial y puede
estar ausente en la mielofibrosis temprana. Se recomienda la aplicación
cuidadosa de los criterios de diagnóstico actuales (Tabla 1) y la consulta con
un especialista (2,11)
Tabla 1 Criterios de diagnóstico para policitemia
vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria (OMS, 2008).
El tratamiento de la trombocitosis en pacientes con
neoplasias mieloproliferativas actualmente implica el uso de terapias
antiplaquetarias y citorreductoras. En un ensayo aleatorizado, se demostró que
la aspirina reduce el riesgo de trombosis en pacientes con policitemia, pero no
redujo la mortalidad (7 ). No existe evidencia similar que respalde el uso de
aspirina en pacientes con otras neoplasias mieloproliferativas, y sus
beneficios potenciales en la reducción del riesgo de trombosis debe sopesarse
contra el aumento del riesgo de hemorragia. Las terapias citorreductoras se
consideran para pacientes con policitemia vera y para pacientes con otras neoplasmas
mieloproliferativas que se consideran de alto riesgo de trombosis o hemorragia,
incluidos los mayores de 60 años, aquellos con antecedentes de trombosis o
hemorragia importante y aquellos con antecedentes de trombosis o hemorragia
mayores, con recuentos de plaquetas
mayores a 1.5 millones por milímetro cúbico. Las terapias citorreductoras
incluyen flebotomía, hidroxiurea e interferón alfa. En un ensayo aleatorizado
reciente que involucró a pacientes con policitemia vera, Marchioli et al.
objetivos comparados para la citorreducción (es decir, un hematocrito inferior
al 45%, en comparación con el 45 al 50%) y encontraron que el objetivo inferior
se asoció con una tasa de muerte significativamente reducida por causas
cardiovasculares o eventos trombóticos importantes (12).
La hidroxiurea reduce eficazmente los recuentos
celulares elevados, el tamaño del bazo y el riesgo trombótico. Existe la
preocupación de que la hidroxiurea aumente el riesgo de transformación
leucémica, pero ninguna evidencia definitiva ha establecido una asociación (13).
El interferón alfa también es
citorreductor, pero faltan datos de ensayos aleatorizados sobre su uso en
pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Ninguno de los dos agentes mejoró
la supervivencia (3,5,9,13). La decisión de utilizar hidroxiurea para este
paciente se basó en la gravedad de su evento trombótico y el perfil de eventos
adversos del medicamento, en comparación con el interferón alfa (5,9). El fármaco ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y
JAK2 recientemente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos,
ha demostrado eficacia para reducir la esplenomegalia y los síntomas
constitucionales en pacientes con mielofibrosis de riesgo intermedio-2 o alto (14,15).
También se mostró Ruxolitinib para mejorar la supervivencia, en comparación con
el placebo, en un ensayo, (14) pero no se ha demostrado que induzca la remisión
histológica o molecular (14-16)
El infarto de miocardio, un diagnóstico que se
considera de manera rutinaria cuando un paciente presenta dolor en el pecho,
llevó a este paciente a buscar atención. Nuestro caso ilustra que incluso una
presentación aparentemente sencilla de una enfermedad común puede implicar un
trastorno subyacente más complejo, que, cuando se reconoce, cambia el enfoque
del paciente. La capacidad de alternar regularmente entre lo sencillo y lo
complejo es una de las muchas habilidades que desarrollan los médicos
experimentados.
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