EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: MUJER DE 27 AÑOS CON ARTRALGIAS Y RASH CUTÁNEO.

Una mujer de 27 años de edad, fue vista en el servicio de urgencias de este hospital durante el verano a causa de artralgias y una erupción cutánea.

La paciente había estado bien hasta 5 días antes de esta evaluación, cuando presentó artralgias en sus dedos de las manos y los hombros, junto con dolor de espalda, dolor de cuello, dolor de cabeza y retro-orbitario. Más tarde ese día, apareció fiebre (temperatura, 39,0 ° C), fue acompañada de escalofríos, náuseas, disminución del apetito, dolor de garganta y enrojecimiento leve de los ojos. También observó una úlcera vaginal, úlceras en el borde de la lengua, disminución de la sensibilidad del gusto, y dolor en los ganglios linfáticos en el cuello y en la ingle. A la mañana siguiente, la paciente se despertó con una erupción en su antebrazo derecho. Las lesiones eran de color rosa, pruriginosas, y no dolorosas; algunas eran planas y otras eran ligeramente elevadas semejando urticaria. En el curso de 1 hora, la erupción se extendió a su torso los brazos y las piernas. Ella consultó al servicio de urgencias de otro hospital, donde una enfermedad viral se diagnosticó en base a su presentación clínica; fue dada de alta.

Al día siguiente, las artralgias persistieron e involucraban no sólo los dedos, las manos y los hombros, sino también los codos, rodillas, tobillos y dedos de los pies. La hinchazón en sus muñecas y las manos la llevó a eliminar una pulsera y el anillo de bodas. Sus encías sangraban fácilmente cuando se cepillaba los dientes. Por la tarde, la fiebre, dolor de cabeza y erupción habían remitido. Durante los siguientes 2 días, las artralgias persistieron pero todos los otros síntomas continuaron disminuyendo. En el quinto día de la enfermedad, una nueva erupción eritematosa, pruriginosa, desarrolló, a partir de las palmas y se extiendió a los brazos, el tórax, el abdomen, la espalda y las piernas, no afectando las plantas de sus pies. La paciente tomó ibuprofeno y difenhidramina y luego consultó al servicio de urgencias del hospital para su evaluación.

La paciente tenía antecedentes remotos de apendicectomía. Su único medicamento era un multivitamínico diario, y no tenía alergias conocidas. Las vacunas estaban según informes actualizadas. Ella vivía con su marido en una zona suburbana de Nueva Inglaterra, trabajaba como ingeniero químico, y disfrutaba corriendo. Tres días antes del comienzo de la enfermedad, la paciente había regresado de un viaje de 7 días a las Islas Turcas y Caicos, donde pasó tiempo en la playa y recibió múltiples picaduras de mosquitos. Ella era monógama con su marido, consumía alcohol con moderación, no fumaba ni consumía drogas ilícitas, y no tenía ningún contacto con personas enfermas. No había antecedentes familiares de enfermedad autoinmune.

En el examen, la paciente parecía estar bien. La temperatura era de 36,4 ° C, el pulso de 69 latidos por minuto, la presión arterial 135/87 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. Había una sutil hinchazón de partes blandas en manos, pero no había derrames articulares; los movimientos de las muñecas y las articulaciones de los dedos causaba leve molestia. Había una erupción macular difusa, eritematosa, con digitopresión positiva, que involucraba el abdomen, el pecho, la espalda, los brazos y las piernas (Figura 1 ).

FIGURA 1

Fotografía de la erupción. Al ingreso a emergencias la paciente tenía un rash macular difuso eritematoso que se blanqueaba a la vitropresión y que afectaba el abdomen el tórax, la espalda brazos y piernas.

Había máculas confluentes en las palmas, pero las plantas de los pies no estaban afectadas. El resto del examen físico fue normal. La aplicación de un torniquete a un brazo durante 2,5 minutos no precipitó el desarrollo de petequias. Resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, proteínas totales, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y bilirrubina directa; resultados de las pruebas adicionales se muestran en la Tabla 1

Tabla 1. Datos de laboratorio.

El análisis de orina reveló orina clara, de color amarillo, con un peso específico de 1,011, un pH de 5,0, y resultados negativos para sangre, esterasa de leucocitos, nitrito, albúmina, glucosa, cetonas, bilirrubina y urobilinógeno. Las pruebas de orina para gonadotropina coriónica humana fue negativa.

Se realizó una prueba de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer previamente sana de 27 años de edad se presentó con la aparición repentina de fiebre, erupción cutánea y poliarticular, artralgias simétricas.

ERUPCIÓN

Tres erupciones distintas eran prominentes en la presentación del paciente. En el momento de la aparición inicial de síntomas, había úlceras de la mucosa oral y vaginal. Poco después del inicio de la fiebre, apareció una erupción eritematosa, elevada y pruriginosa que se extendía desde su antebrazo derecho al torso, los brazos y las piernas y luego se resolvió dentro de las 48 horas; este patrón puede ser consistente con urticaria aguda. La urticaria es común y, a veces asociada con infecciones virales, medicamentos y alimentos, pero tiene una causa desconocida hasta en el 50% de casos.1 Después de la resolución de la fiebre y los síntomas constitucionales inespecíficos iniciales, la paciente notó una nueva erupción macular pruriginosa que comenzó a comprometer sus palmas extendiéndose por todo el cuerpo.

En una persona sana, estas erupciones idealmente deberían conducir a un diagnóstico unificador. Antes de construir un diagnóstico diferencial inicial, vamos a considerar el otro síntoma predominante, artralgias simétricas, poliarticulares que involucraban las pequeñas y medianas articulaciones.

ARTRALGIAS

La paciente informó de una variedad de síntomas no específicos que se habían producido en el inicio de su enfermedad febril, pero sus síntomas más prominentes fueron musculoesqueléticos. Dolor lumbar, dolor en el cuello y artralgias en sus dedos, manos y hombros desarrollaron en el primer día de la enfermedad. Artralgias de codos, rodillas, tobillos y dedos de los pies aparecieron en el tercer día de la enfermedad.

El primer paso en la evaluación de dolor en las articulaciones de esta paciente es distinguir entre artralgias y artritis. Aunque ambos términos se refieren al dolor que se localiza en las articulaciones, artritis se asocia con componentes específicos adicionales de calor y derrame debido a sinovitis, dando lugar a disminución de la amplitud de movimientos.2 Aunque existía hinchazón de las muñecas y las manos en esta paciente, la inflamación parecía estar en las partes blandas que rodeaba las articulaciones y no propiamente en las articulaciones. Por lo tanto, la presentación de este paciente es consistente con artralgias sin artritis, y esta distinción ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial.

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

La presentación podría representar la aparición inicial de una enfermedad reumatológica. Dado su fiebre, erupción cutánea y artralgias, debemos considerar el lupus eritematoso sistémico (LES), la fiebre reumática aguda, enfermedad del suero, y la enfermedad de Still.

Un diagnóstico precoz del LES puede ser un reto debido a que la enfermedad se asocia con manifestaciones heterogéneas y proteiformes. Aunque varias características de este caso, como fiebre, úlceras orales y artralgias sin artritis, son consistentes con el diagnóstico de LES, 3 la presentación actual de la paciente no cumple los criterios diagnósticos necesarios para LES.

La presentación de esta paciente reúne criterios menores para fiebre reumática aguda (es decir, fiebre y artralgias). Sin embargo, no tiene características que cumplan los criterios mayores de Jones (es decir, la artritis, incluyendo articulaciones grandes, carditis, eritema marginado, nódulos subcutáneos y corea) .4

La enfermedad del suero es una reacción inmunológica de tipo III desencadenada por un fármaco y causada por el depósito de complejos inmunes; la mayoría de los pacientes que reciben un diagnóstico de la enfermedad del suero presentan erupción, fiebre y artralgias o artritis. Sin embargo, la enfermedad del suero ocurre típicamente 1 semana después de la exposición a un medicamento nuevo, y esta paciente no tenía ninguna exposición a los nuevos medicamentos. Además, en pacientes con enfermedad del suero, las artralgias se resuelven típicamente antes de que los síntomas sistémicos mejoren, lo opuesto a esta paciente.

La Enfermedad de Still del adulto es una consideración importante dado que la mayoría de los pacientes afectados se presentan con fiebre alta, erupción macular, y artralgias o artritis precoz en la presentación. Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Still tienen dolor de garganta, como parte de la presentación inicial. Sin embargo, la leucocitosis está típicamente presente, y esta paciente tenía un recuento norma de glóbulos blancos. La enfermedad de Still del adulto es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto, vamos a seguir buscando pistas adicionales para estrechar nuestros diagnósticos diferenciales.

INFECCIÓN

Muchas infecciones comúnmente se manifiestan por fiebre, erupción cutánea y artralgias, y algunas de estas infecciones requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos. Los pacientes con infección gonocócica diseminada o meningococemia crónica pueden presentarse con una tríada clásica de poliartralgia, tenosinovitis y dermatitis. Sin embargo, la erupción incluye típicamente lesiones pustulosas, y las poliartralgias generalmente afectan a las articulaciones medianas y son asimétricas.6 La infección por Streptobacillus moniliformis, el patógeno bacteriano que causa fiebre por mordedura de rata (también conocida como fiebre de Haverhill, si el organismo se ha ingerido) , se debe considerar en pacientes con fiebre, erupción cutánea y poliartralgia; el retrasos en el diagnóstico pueden ocurrir debido a que el patógeno crece lentamente en cultivos de sangre. Según informes, varias erupciones diferentes están asociadas con la infección por S. moniliformis, pero la erupción típica se caracteriza por vesículas hemorrágicas en los brazos y piernas, que no estaban presentes en este caso.7

La enfermedad de Lyme se debe considerar en esta paciente, dado la aparición de sus síntomas durante el verano en Nueva Inglaterra. Sin embargo, en los pacientes con la enfermedad de Lyme, las artralgias generalmente ocurren durante la fase diseminada temprana, después de la desaparición de la erupción inicial, y la artritis de Lyme es una manifestación tardía de la enfermedad que normalmente es monoarticular u oligoarticular y afecta a las grandes articulaciones.8 Los pacientes con Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas se presentan con artralgias, fiebre, dolor de cabeza y otros síntomas inespecíficos antes en el curso de la enfermedad; una erupción macular aparece horas o días más tarde y empieza periféricamente, se extiende a a la zona central, y puede afectar las palmas. Los pacientes con Fiebre de las Montañas Rocosas aparecen típicamente en el momento en que ocurre el rash, mientras que los síntomas de esta paciente (excepto las poliartralgias) , se resolvieron en el momento en que apareció el rash.

Otra consideración importante, especialmente en una mujer en edad fértil, es la rubéola, que se asocia con frecuencia con artralgias que involucran las pequeña articulaciones.10 Sin embargo, la erupción asociada a la rubéola suele comenzar en la cara. La rubéola es poco común en los Estados Unidos porque la mayoría tienen seropositividad después de la inmunización, 11,12 y ésta paciente reportó haber recibido todas las vacunas infantiles. Aproximadamente el 60% de los adultos con infección por parvovirus B19 tienen artralgias simétricas poliarticulares; las artralgias asociadas con la infección por parvovirus B19 son dos veces más comunes en las mujeres que en los hombres. Las artralgias con frecuencia afectan a las interfalángicas proximales y las articulaciones metacarpofalángicas y se ha informado de la participación de las rodillas, las muñecas y tobillos.13 Para descartar estos diagnósticos, se debe realizar pruebas serológicas.

¿Podría este paciente tiene infección por el virus de la inmunodeficiencia humana aguda (VIH)? La paciente dijo que ella y su marido eran monógamos, pero sin embargo la infección aguda por VIH sigue siendo una consideración importante porque el síndrome retroviral agudo puede estar asociada con fiebre, exantema macular, úlceras de la mucosa, y mialgias o artralgias.14

FIEBRE EN EL VIAJERO QUE REGRESA

Al considerar cualquier constelación de síntomas, es esencial para aclarar si hay algunas exposiciones específicas que podrían poner en riesgo al paciente por causas poco comunes de enfermedades. Aunque este paciente es de Nueva Inglaterra, había viajado al Caribe, poco antes del inicio de sus síntomas.

El desarrollo de la fiebre en los viajeros que regresan es relativamente común. La causa específica de la fiebre a menudo no se aclara, pero cuando se confirma el diagnóstico, la malaria, el dengue y la fiebre tifoidea son las identificadas más comúnmente .15 Al considerar las posibles exposiciones en un viajero que regresa, es importante tener en cuenta el lugar donde fue realizado el viaje, la comida o el agua consumida, los antecedentes de picaduras de insectos, contacto con animales, uso de medicamentos o drogas recreativas, y los contactos sexuales. El tiempo transcurrido desde la exposición potencial y la aparición de los síntomas suele ser útil para descartar causas específicas de la fiebre (Tabla 2)

TABLA 2

Los períodos de incubación de las enfermedades infecciosas más comunes entre los viajeros que regresan desde el Caribe o Centroamérica.

De los pacientes que buscan atención médica por enfermedades relacionadas con los viajes después de pasar un tiempo en el Caribe o América central, el 17,7% presenta fiebre. No se encuentra ningún diagnóstico específico en el 40% de los casos de fiebre en personas que regresan de un viaje internacional; cuando se hace el diagnóstico, la causa más común es el dengue la malaria, la fiebre tifoidea y la hepatitis A. En el Caribe, la malaria se ha reportado sólo en Haití y la República Dominicana, y esta paciente no visitó estos países. Además, esta paciente regresó del Caribe sólo 3 días antes del inicio de sus síntomas y había pasado a sólo 1 semana allí. Debido a que el período de incubación de la hepatitis A es de 28 días (rango, 15 a 50), no pudo haber estado infectada con hepatitis A, mientras ella estaba en su viaje. Aunque los brotes de hepatitis A han sido reportados en los Estados Unidos 18 y la enfermedad se ha asociado con artralgias, es poco probable que sea el diagnóstico en este caso debido a los niveles de aminotransferasas hepáticas casi normales de la paciente. La leptospirosis es importante tener en cuenta en cualquier viajero que regresa con artralgias y debe testearse de rutina para leptospirosis en estos pacientes, pero esta paciente no tenía ninguno de los síntomas típicos asociados con leptospirosis severa, como ictericia y lesión renal aguda, y no presentó ninguna exposición al agua que no sea nadar en el océano. La fiebre tifoidea es un diagnóstico común entre los viajeros que regresan, y las artralgias se han reportado hasta en el 80% de los pacientes afectados; Sin embargo, la aparición de la fiebre tifoidea es generalmente subaguda, sobre todo durante la primera semana, mientras que este paciente tuvo un inicio repentino.17

Dado que esta paciente regresó desde el Caribe menos de 14 días antes de la aparición repentina de su enfermedad, el dengue o la infección por el virus chikungunya son las causas más probables de su enfermedad. Los períodos de incubación de ambas enfermedades virales son cortas (Tabla 2), así que cualquiera de las dos son posible; la paciente refirió numerosas picaduras de mosquitos mientras estaba en el Caribe, lo que la pone en mayor riesgo de padecer estas enfermedades transmitidas por vectores.

Las presentaciones clínicas de dengue y la infección por el virus chikungunya se superponen considerablemente. Ambas enfermedades suelen manifestarse por fiebre y mialgias; dolor de cabeza, erupción cutánea, náuseas y vómitos también son comúnmente asociados con ambas enfermedades (Tabla 3 ) .22,23

TABLA 3

Características clínicas de la infección por el virus Chikungunya.

Hallazgos de laboratorio anormales, especialmente trombocitopenia, son típicamente más pronunciado en los pacientes con dengue que en aquellos con infección por el virus chikungunya. La hipocalcemia y un nivel de creatina quinasa elevada a veces se producen en pacientes con infección por el virus chikungunya, aunque se nos dice que esta paciente tenía un nivel normal de calcio. Este paciente había sangrado de las encías, que es una forma leve de las manifestaciones hemorrágicas que pueden estar asociados con ambas enfermedades virales, pero más comúnmente relacionados con el dengue. Tales síntomas pueden anunciar el inicio de dengue grave, especialmente en pacientes con el síndrome de fuga capilar, que esta paciente tenía.24 Las tres erupciones específicas descritos en la presentación de la paciente (úlceras de la mucosa, la urticaria y la erupción pruriginosa macular) , todos han sido reportados en pacientes con infección por el virus de chikungunya.25 Es importante señalar que poliartralgias simétricas que involucran las pequeñas y medianas articulaciones son el sello de la infection22,23,26,27 por el virus Chikungunya y se informa con menor frecuencia en los pacientes con dengue. 28

Distinguir entre el dengue y la infección por el virus chikungunya es un reto, pero es clínicamente importante. El dengue puede causar un rápido deterioro después de la fase febril inicial, 24 y algunos pacientes con dengue pueden requerir hospitalización para observación o tratamiento de apoyo si cumplen criterios específicos. En contraste, la tasa de mortalidad asociada con la infección por el virus chikungunya es baja y las muertes son por lo general debidas a condiciones coexistentes, 23,26,27, aunque las secuelas a largo plazo como artritis pueden ser extremadamente dolorosas. La prueba del torniquete es una herramienta clínica que ha sido durante mucho tiempo usada para ayudar en el diagnóstico de dengue, pero tiene baja sensibilidad (52 a 56%) y especificidad (58 a 68%) en una región con alta prevalencia.31 Por lo tanto, la prueba del torniquete negativa en este caso aleja el diagnóstico de dengue, pero no lo descarta.

El último dato de información crítica es la fecha en que esta paciente viajó al Caribe. Hasta octubre de 2013, el virus Chikungunya nunca había sido reportado en el Hemisferio Occidental, y los brotes se limitaban a África y Asia.32 Sin embargo, desde diciembre de 2013, más de 1 millón de casos sospechosos de infección por el virus chikungunya se han reportado en las Américas, con casos reportados en los Estados Unidos, el Caribe, América Central y los países de América del Sur al norte de la Andes.33

En resumen, la constelación de síntomas de este paciente sería más coherente con infección por el virus chikungunya aguda dado que había viajado al Caribe después de diciembre de 2013. Debido a que se presentó en el quinto día de su enfermedad aguda, las pruebas serológicas para anticuerpos específicos IgM para el virus de chikungunya es probable que sean diagnósticas; Si la IgM es negativa se podrían utilizar las reacciones de la fase de convalecencia. 26

DIAGNOSTICO CLINICO

DENGUE O INFECCIÓN POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se llevó a cabo la prueba serológica de muestras de sangre para parvovirus B19, dengue y el virus Chikungunya. Los títulos de parvovirus B19-anticuerpos específicos IgG fueron elevados y los títulos de los anticuerpos IgM fueron normales; estos hallazgos son indicativos de una exposición previa al parvovirus B19. Fase aguda y las pruebas en fase de convalecencia para anticuerpos IgG e IgM dengue específica fue negativo, descartar este diagnóstico.

Varias pruebas de diagnóstico están disponibles para la infección por el virus chikungunya. Las pruebas serológicas mediante un ensayo inmunoenzimático puede ayudar en el diagnóstico, y dependiendo del momento de la presentación del paciente, la detección de ácidos nucleicos virales también puede ser posible si existe viremia de alto nivel la cual es detectable durante la primera semana después del inicio de la enfermedad. Los anticuerpos IgM están típicamente presentes 5 a 7 días después de inicio de la enfermedad y persisten durante varios meses, y los anticuerpos IgG presentes poco después de los anticuerpos IgM aparecen y persisten de por vida.34,35 En este caso, una muestra de sangre fue enviada a un laboratorio de referencia para las pruebas serológicas. La detección de anticuerpos IgM específicos del virus chikungunya fue positiva, y no se detectaron los anticuerpos IgG; estos resultados indican infección reciente por el virus de chikungunya.

Dos semanas después de su presentación inicial la paciente fue vista por consultorio externo e informó artralgias en sus manos, así como un nuevo dolor de espalda y rigidez para el que ella estaba tomando paracetamol e ibuprofeno de forma intermitente. También señaló el empeoramiento de la fatiga, pero no tuvo más fiebre y la erupción se había resuelto después de unos días. En esa visita de seguimiento, los resultados de las pruebas de función hepática y el recuento de plaquetas eran normales. Ella comenzó a tomar medicamentos antiinflamatorios con regularidad, junto con un inhibidor de la bomba de protones. Durante el mes siguiente, tuvo un curso de remisiones y exacerbaciones de los síntomas. Dos meses después de su presentación inicial, regresó a la clínica con artralgias severas en sus muñecas, codos, tobillos y rodillas. También señaló sentirse deprimida, con una disminución del disfrute de las actividades sociales y dificultad para concentrarse. A causa de estos síntomas, que tomó una licencia médica en el trabajo. En esa visita, se comenzó tratamiento con meloxicam por sus síntomas articulares, y se la remitió a una evaluación psiquiátrica.

Psiquiatría: Cuando inicialmente se vio a esta paciente en el servicio de psiquiatría, se consideró que había estado enferma con infección por el virus chikungunya desde hacía varios meses y tenía síntomas característicos de depresión mayor, como baja energía, anhedonia, dificultad para concentrarse, ataques de llanto, de auto-aversión, y desesperanza por su futuro. Su depresión se complicó con dolores de cabeza y dolor en las articulaciones.

Al evaluar a un paciente con una enfermedad médica y depresión, lo primero que hay que considerar es las características fisiopatológicas de la enfermedad médica y considerar posibles efectos directos sobre el cerebro. Las infecciones pueden causar depresión a través de un aumento de citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa e interleucina-6. Su presencia causa un síndrome conductual llamado comportamiento o conductas de la enfermedad, que se caracterizan por sentirse mal, quedarse en la cama, y evitar la compañía de otras personas; todas estas son características de la depresión. Otra citoquina, interferón-gama, puede activar una enzima clave del metabolismo del triptófano llamado indoleamine 2,3-dioxigenasa, causando el agotamiento de triptófano, que está asociada con los síntomas depresivos.

En segundo lugar, hay que considerar los síntomas específicos y su relevancia. La infección por el virus Chikungunya se sabe que causa debilidad y dolor musculoesquelético clínicamente significativos. El dolor y la depresión están estrechamente vinculados, y la depresión de la paciente mejoró a medida que su dolor fue disminuyendo con el tratamiento y con el tiempo.

Por último, hay un aspecto existencial relacionado con pasar del estado de salud al de enfermedad y de transformarse en enfermo. Esta paciente había sido siempre sana, vital, por lo que su enfermedad dio lugar a una crisis de sentido de la vida, por lo que tuvo que trabajar psicológicamente este punto. Con el tiempo, los síntomas de la infección fueron reduciéndose. Se consideró que un antidepresivo podría haber ayudado a la más rápida recuperación pero la paciente eligió la psicoterapia, así que se la aconsejó mantenerse activa a pesar de su dolor.

Tenemos el privilegio de tener el paciente en la asistencia. A ella le gustaría hacer algunos comentarios con respecto a su enfermedad.

THE PATIENT: “I had a great vacation in the Turks and Caicos Islands. When I returned, I had mosquito bites, and then I had the rash and all these other crazy symptoms. The first time I went to the emergency department, I was handed a pamphlet that said “Chikungunya” across the top and my first reaction was, “This can’t happen to me! I’m young. I’m healthy. I exercise five or six times a week. I eat healthily. I floss every day. I’m a pretty happy person.” But it’s interesting: the initial phases of illness come on like the seven plagues. I first had pain behind the eyes, then bleeding gums, then joint pain and headache. It was the gift that kept on giving.

The joint pain definitely affected my daily activities. I take the train to work and it was really hard for me to make my train. Things like showering were really painful — even turning on the shower. Getting dressed in the morning, putting on pants, and putting on shoes were all very painful. After a few months, I was still having pain in my wrists, ankles, and all my joints, and then depression and mood disturbance developed. I was a newlywed, my husband and I had just bought our own house, and I had a job that I took a lot of pride in, and then all of a sudden I was miserable. I had no history of depression. I wasn’t looking forward to weekends or spending time with friends or family, and I was hit pretty hard with it.

Seven months into the illness, I’m now feeling better and I definitely feel like some remedies and psychotherapy worked pretty well. I’m also spending time with friends and family, and that is really making a difference. Having people to laugh with and shoulders to cry on has really helped.”

DIAGNOSTICO FINAL

INFECCIÓN POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA.

Fuente

"A 27-Year-Old Woman with Arthralgias and a Rash"

Emily P. Hyle, M.D., and Diana Alame, M.D.

N Engl J Med 2015; 372:1657-1664April 23, 2015DOI: 10.1056/NEJMcpc1415172

REFERENCIAS

1Sabroe RA. Acute urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 2014;34:11-21