EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: Varón de 59 años con dolor abdominal y pérdida de peso.

sábado, 12 de mayo de 2018

Varón de 59 años con dolor abdominal y pérdida de peso.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Un hombre de 59 años de edad fue internado debido a dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso.

El paciente había estado en su habitual estado de salud hasta 9 meses antes de su ingreso, cuando comenzó a presentar debilidad y anorexia. Una evaluación médica en ese momento mostró niveles sanguíneos normales de tirotropina y vitamina B12; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1

TABLA 1. Datos de laboratorio. De izquierda a derecha se muestra la columna de valores normales de referencia, análisis realizados 9 meses antes, 5 meses antes, 1 mes antes de la internación, un análisis realizado en el departamento de emergencias y por último los análisis realizados en la segunda internación.

Seis muestras de heces no mostraron sangre oculta. La esofagogastroduodenoscopia reveló un esófago y estómago normales. Se obtuvieron muestras de biopsia por algunas anormalidades en el duodeno distal. La colonoscopia reveló eritema en el colon derecho y colon transverso, sin ulceración. El examen anatomopatológico de la pieza de biopsia duodenal-según los informes reveló aplanamiento de las vellosidades, inflamación activa y linfocitos intraepiteliales, resultados que fueron considerados compatibles con enfermedad celíaca. La lámina propia colónica mostró marcadas alteraciones inflamatorias crónicas, sin granulomas. El paciente no recordaba que se le hubiese diagnosticado enfermedad celíaca en ese momento.

Tres meses antes de la internación, presentó episodios de molestias abdominales repetitivas, con anorexia y pérdida de peso de 10 kg de peso. Tres semanas antes de la internación, el paciente tuvo dolor cólico abdominal, náuseas que empeoraban después de comer, y aumento de la frecuencia de las deposiciones las cuales eran formadas.

Consultó nuevamente y fue evaluado en un hospital donde los niveles de amilasa y lipasa y las pruebas de función hepática fueron normales.El análisis para Helicobacter pylori, los anticuerpos IgA antiendomisio al antígeno, IgA e IgG anti-transglutaminasa tisular fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.

La tomografía computarizada (TC) de tórax y el abdomen según informes mostraron enfermedad aterosclerótica en la aorta distal y vasos ilíacos, sin engrosamiento de la pared intestinal u obstrucción.

Se le comunicó al paciente el diagnóstico de enfermedad celíaca, y comenzó una dieta libre de gluten, aunque él sólo tomaba sopa. Una semana antes de la admisión, comenzó a presentar intermitentemente vómitos biliosos sin sangre. La noche antes de la internación, las náuseas y el dolor abdominal empeoraron, se repitieron los vómitos y dejó de comer. A la mañana siguiente, fue llevado al servicio de urgencias de un hospital donde se le hicieron los análisis que figuran en la penúltima columna.

El paciente dijo tener las piernas hinchadas desde hacía 3 semanas, estreñimiento crónico, con un aumento reciente en la frecuencia de las deposiciones sin diarrea manifiesta, y mostró en el interrogatorio cierta confusión sobre la dieta libre de gluten. No tenía hematoquecia, melena, hematemesis, sudores nocturnos, síntomas urinarios, o erupción en piel.

Catorce años antes, el paciente había sufrido múltiples fracturas en un accidente; la recuperación se complicó por falta de consolidación del alerón del hueso ilíaco izquierdo y una hernia intestinal persistente en la región de la falta de unión del hueso ilíaco.

Cuatro años antes, un neurofibroma del yeyuno se había resecado después de que el paciente presentó obstrucción del intestino delgado; observaron helmintos consistentes con Strongyloides stercoralis en el intestino resecado por lo que se le indicó ivermectina, 12 mg (0,2 mg por kilogramo de peso corporal) por vía oral en el hospital y se repitió 7 días más tarde; no estaba claro si el paciente había tomado la segunda dosis. También refería haber tenido hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos que tomaba incluían: lisinopril, atorvastatina, acetaminofén y docusato de sodio. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un país del Caribe, emigró a los Estados Unidos 25 años antes, y sólo hablaba español. En los últimos 10 años, había regresado a su país de origen sólo una vez, hacía un mes. No consumía carne mal cocida o pescado o productos lácteos no pasteurizados, y no tenía exposiciones conocidas a tuberculosis. Estaba divorciado, vivía solo, tenía tres hijos, y era incapaz de trabajar debido a la fractura de pelvis. No fumaba, no bebía no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilegales. No había antecedentes familiares de enfermedad intestinal.

En el examen, el paciente estaba adelgazado. La presión arterial era de 116/71 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, la temperatura de 36,7 ° C, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había ruidos respiratorios inspiratorios gruesos, más marcados en el lado derecho que en el lado izquierdo; un abdomen distendido timpánico, sin dolor o hernias; ruidos intestinales disminuidos; tenía máculas eritematosas que desaparecían a la vitropresión de 1 a 2 mm de diámetro, en el torso; y edema(+) en las piernas. La materia fecal era marrón y guayaco positivo. El tiempo de protrombina y niveles en sangre de glucosa, globulinas, fósforo, magnesio, amilasa, ácido láctico, e IgA fueron normales, al igual que las pruebas de la función hepática y renal. Las pruebas para detectar anticuerpos IgA anti antiendomisio y transglutaminasa fueron negativas; otros resultados se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina fue positivo para nitritos y trazas de cetonas y por lo demás era normal. La TC del abdomen, después de la administración oral de material de contraste, mostró realce de la mucosa en el duodeno, yeyuno, y ángulo esplénico del colon; asas dilatadas de intestino delgado de hasta 6 cm de diámetro, con un cambio de calibre en el abdomen medio a la derecha en el nivel de los clips quirúrgicos; dilatación del ciego hasta 8 cm, con un apéndice normal; engrosamiento de la pared del colon en el ángulo esplénico; y, fractura crónica desplazada, conminuta de la cresta ilíaca, con herniación del intestino grueso y sin evidencia de obstrucción.

En el servicio de urgencias, la temperatura se elevó a 37,9 ° C y presentó vómitos biliosos. Solución salina normal, esomeprazol, un agente analgésico narcótico, ondansetrón, y metoclopramida se administraron por vía intravenosa; un tubo nasogástrico se colocó y se aspiraron 700 ml de líquido bilioso con mejoría en los síntomas del paciente. Fue internado. En el cultivo de orina creció Escherichia coli, y se administró ciprofloxacina. Fue dado de alta a los tres días, tomando ciprofloxacina, suplementos nutricionales, sulfato ferroso, un multivitamínico, ácido ascórbico y sus medicamentos habituales.

Cuatro días después del alta, el paciente volvió al servicio de urgencias por dolor abdominal recurrente. El examen se mantuvo sin cambios. Los niveles de glucosa, la globulina, lipasa, y amilasa fueron normales, al igual que las pruebas de coagulación y la función hepática y renal; otros resultados de los análisis se muestran en la Tabla 1. Los análisis de orina fue positivo para nitritos, de 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia, y bacterias. Trimetoprim-sulfametoxazol fue administrado por infección del tracto urinario presunta.

Nueve días más tarde, la temperatura del paciente según los informes, se elevó a 38 ° C; anorexia, náuseas postprandiales y vómitos ocasionales reaparecieron. Regresó al hospital. En la exploración, aparecía caquéctico. La altura era de 167,6 cm, el peso 53,1 kg, y el índice de masa corporal 18,9; otros signos vitales eran normales. Los ruidos intestinales eran débiles, y el abdomen era difusamente sensible; el resto del examen era sin cambios. La materia fecal era positiva para sangre oculta. Una radiografía de tórax reveló aumento opacidades lineales en los pulmones. TC del abdomen y la pelvis después de la administración intravenosa y oral de material de contraste se mantuvo sin cambios desde el anterior estudio. Se le administraron líquidos por vía intravenosa, pero la ingesta oral no fue interrumpida. Los niveles sanguíneos de glucosa, fósforo, magnesio, IgG e IgA fueron normales, al igual que la electroforesis de proteínas en suero y pruebas de función renal y hepática; las pruebas de anticuerpos IgA anti transglutaminasa tisular fue negativa. Otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1. El paciente fue reinternado en el hospital. Análisis de las heces revelaron 25% de grasa (valor de referencia, menos de 20%).

TC del abdomen y la pelvis se realiza durante la primera internación al hospital revela asas difusamente dilatadas de lleno de líquido tanto en intestino delgado como colon con hiperemia de la mucosa intestinal y-engrosamiento de la pared (Figura 1A, 1B 1C y 1 D)

FIGURA 1. tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.).

Una imagen de TC axial del abdomen (Panel A) obtenido en la primera internación, después de la administración oral de material de contraste, se observa hiperemia de la mucosa, engrosamiento de la pared del intestino delgado (flecha), y calcificación aterosclerótica de la aorta (punta de flecha). Una imagen axial a través de la pelvis del mismo estudio (Panel B) muestra hiperemia de la mucosa y engrosamiento de la pared del colon (flecha). Los paneles C y D muestran la reconstrucción coronal de las tomografías computarizadas obtenidas en la primera y segunda internación respectivamente ( el panel D se obtuvo después de la administración oral e intravenosa de material de contraste); sin cambios significativos son evidentes en las asas llenas de líquido dilatadas del intestino (flecha), hiperemia de la mucosa, y engrosamiento de la pared intestinal (puntas de flecha).

Se llevaron a cabo procedimientos diagnósticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No hay punto de transición o cambio de calibre que sugiera obstrucción intestinal mecánica. Existe una marcada calcificación aterosclerótica de la aorta abdominal, pero las arterias mesentéricas superior e inferior son permeables a través de sus cursos visualizados y la distribución de la afectación intestinal no corresponde ni se ajusta a un territorio vascular. No hay aire o ascitis libre. Hay una fractura pélvica crónica no consolidada izquierda a través del cual un asa de intestino grueso se ha herniado, sin evidencia de estrangulación. Los hallazgos en la TC realizadas durante el segundo ingreso del paciente no se han modificado (Figura 1D).

Este hombre de 59 años de edad se presentó con meses de náuseas recurrentes, vómitos y dolor abdominal. Las muestras de biopsia duodenal según los informes mostraron inflamación activa con aplanamiento de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y aumento de los linfocitos intraepiteliales. Las muestras de biopsia colónica mostraron un infiltrado inflamatorio. Los resultados de las pruebas de laboratorio mostraron evidencia de malabsorción, con déficits de ácido fólico y deficiencia de hierro, anemia leve e hipoalbuminemia; el paciente tenía pérdida de peso y profunda desnutrición. Tanto las exploraciones por imágenes como las muestras de biopsia no mostraron tumor abdominal.

ENFERMEDAD CELÍACA

¿Este paciente tiene enfermedad celíaca? La enfermedad celíaca es también conocida como enteropatía sensible al gluten. Los pacientes con enfermedad celíaca son por lo general más jóvenes que éste; sin embargo, un diagnóstico inicial después de 60 años de edad no es infrecuente. 1,2 La enfermedad celíaca está fuertemente asociada con ciertos tipos de HLA (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y es más común en personas de ascendencia europea del norte lo cual no es coincidente con el background étnico de este paciente.

Los síntomas gastrointestinales clásicos de la enfermedad celíaca incluyen los que corresponden a la malabsorción como esteatorrea, flatulencia y malestar abdominal. Este paciente tenía dolor abdominal sin diarrea, pero los resultados de sus pruebas de laboratorio son indicativos de malabsorción. Los síntomas de la enfermedad celíaca pueden variar desde fatiga y síntomas gastrointestinales de diarrea profusa con alteraciones metabólicas, hasta manifestaciones dermatológicas, como eccema y dermatitis herpetiforme, ninguno de los cuales se ajusta a la descripción de las lesiones cutáneas de este paciente.

Las pruebas serológicas son importantes en el diagnóstico de enfermedad celíaca. La sensibilidad y especificidad de los anticuerpos IgA para la transglutaminasa tisular son mayores a 94% en ausencia de deficiencia de IgA; La deficiencia de IgA puede ocurrir hasta en un 2% de las personas con enfermedad celíaca. En este caso, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca son negativas, y el paciente no tiene deficiencia de IgA. Estos resultados negativos no descartan el diagnóstico de enfermedad celíaca, pero sí reducen su probabilidad. Pruebas de HLA podrían ser consideradas si la sospecha clínica de la enfermedad celíaca es alta a pesar de las pruebas serológicas negativas.

Una biopsia del intestino delgado es la piedra angular del diagnóstico de la enfermedad celíaca y típicamente revela atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, aumento de los linfocitos intraepiteliales, o una combinación de estos. 4 También puede haber aumento en los linfocitos intraepiteliales en el colon. Aunque algunas de las características de las pequeñas muestras de biopsia de intestino delgado de este paciente se asemejan a los de la enfermedad celíaca, los hallazgos no son específicos para el diagnóstico y pueden ocurrir en casos de enteritis por otras causas.

La adherencia a una dieta libre de gluten debería aliviar los síntomas y signos de la enfermedad celíaca. No sabemos qué tan bien o por cuánto tiempo este paciente adhirió a una dieta libre de gluten, pero sus síntomas parecen haber empeorado en lugar de mejorar. En vista de la edad del paciente, las pruebas serológicas negativas, y probable origen étnico, parece poco probable que padezca enfermedad celíaca y debemos perseguir diagnósticos alternativos.

INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE

Una enfermedad spruelike puede ocurrir en pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV). Los pacientes con IDCV tienen reducciones en los niveles séricos de IgG, IgA, IgM, o una combinación de éstos. Ellos también tienen respuestas pobres a las vacunas y con frecuencia tienen infecciones recurrentes, como infecciones bacterianas sinopulmonares, infecciones por hongos oportunistas, o protozoos.5 Ellos pueden tener manifestaciones autoinmunes aparentemente paradójicas, como citopenias autoinmunes. De los pacientes con IDCV, 20% tiene manifestaciones gastrointestinales (por ejemplo, la giardiasis crónica, enfermedades spruelike, enfermedad inflamatoria intestinal, enteropatía perdedora de proteínas, síndromes de malabsorción-inespecíficos, o linfomas gastrointestinales) 6,7 Las muestras de biopsia del intestino delgado y grueso puede mostrar características patológicas que son indistinguibles de los de enfermedad celíaca.8 El diagnóstico de IDCV se realiza por lo general antes de los 30 años de edad.

Este paciente tiene niveles normales de inmunoglobulinas en suero, no tenía antecedentes de infecciones bacterianas u otras crónicas, y tiene más edad en que el diagnóstico de esta entidad se hace normalmente. Estos factores hacen que el diagnóstico de IDCV sea improbable.

ESPRUE TROPICAL

Este paciente fue criado en un país del Caribe y recientemente había estado allí. El esprue tropical, descrito inicialmente por William Hillary en 1759, es una enfermedad endémica en muchas regiones tropicales, incluyendo el Caribe.9 Se caracteriza por diarrea crónica, malabsorción, y deficiencias nutricionales de ácido fólico y vitamina B12. El esprue tropical se debe sospechar en cualquier persona que haya vivido durante más de un mes en una región donde la enfermedad es endémica. Los síntomas pueden desarrollarse hasta varios años después de la emigración.10 En el examen de biopsia, el esprue tropical se parece mucho a la celiaquía.11 La causa se presume que es infecciosa, y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro es generalmente curativa. Los pacientes con esprue tropical generalmente se presentan con diarrea voluminosa, que este paciente no tuvo.12

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad de Crohn debe ser considerada en este paciente. Este trastorno afecta el intestino delgado en 80% de los pacientes afectados, y el íleon terminal es la sitio más comúnmente involucrado. Sin embargo, los síntomas pueden ocurrir en cualquier lugar desde la boca hasta el ano. El examen histopatológico de muestras de biopsia de la mucosa puede revelar un espectro de gravedad, desde el aumento de los linfocitos intraepiteliales hasta ulceración franca e inflamación, con distorsión de la arquitectura y granulomas no caseosos. La enfermedad se piensa actualmente que es debida a una respuesta inmune anormal a bacterias intestinales residentes en pacientes con susceptibilidad genética.14

Aunque los síntomas del paciente son compatibles con diagnóstico de enfermedad de Crohn, factores epidemiológicos hacen a este diagnóstico improbable. En los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad de Crohn en la población hispana es una décima parte que en el población blanca La incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal está aumentando en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en los Estados Unidos, las personas que han vivido en latitudes cercanas al ecuador antes de la edad de 30 años tienen un menor riesgo de desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal que los que han vivido en latitudes más septentrionales Finalmente, las manifestaciones dermatológicas de este paciente no se parecen a las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal ( pioderma gangrenoso y eritema nudoso).

ESTRONGILOIDIASIS

Una pista importante que se desprende de la historia clínica del paciente es el hallazgo incidental de S. stercoralis en el yeyuno 4 años antes. S. stercoralis es una parasitosis endémica en los trópicos y subtrópicos; en los Estados Unidos, a menudo se diagnostica en los inmigrantes recientes o personal militar que han regresado recientemente a los Estados Unidos.17 El ciclo de vida comienza en el suelo, donde las larvas se desarrollan en larvas rabditiformes filariformes infecciosas que penetran en la piel, se introducen en la circulación sistémica, penetran en los espacios alveolares, el paciente tose y posteriormente traga las larvas que entran así en el tracto gastrointestinal. En el intestino delgado, el organismo madura y libera los huevos que se convierten en larvas rabditiformes, que normalmente se excretan en las heces. La autoinfección puede ocurrir, por lo general en personas inmunodeprimidas, en quienes las larvas rabditiformes maduran hasta convertirse en larvas filariformes en el intestino y penetran a través de la pared del intestino grueso o la piel perianal en la circulación sistémica.

La mayoría de los casos de estrongiloidiasis son asintomáticos o presentan síntomas leves. Una manifestación aguda es la duodenitis, que causa dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, o una combinación de éstos. “Picor o sarna de la tierra” o “prurito del suelo” es una manifestación cutánea pruriginosa grave de la enfermedad. La autoinfección crónica puede resultar en enterocolitis y malabsorción, con afectación difusa del tracto gastrointestinal superior y el intestino grueso proximal. La migración dérmica de las larvas puede causar urticaria, una característica consistente con lesiones en la piel de este paciente, y las áreas de eritema serpiginosa, conocido como larva currens. Las manifestaciones pulmonares incluyen tos y síntomas asma-like. En raras ocasiones, un síndrome similar al síndrome de Löffler puede ser visto.

En este caso, los síntomas recurrentes abdominales, la erupción, y los resultados del examen de muestras de biopsia gastrointestinales obtenidos durante la evaluación endoscópica son consistentes con un diagnóstico de enterocolitis causada por Strongyloides. Creo que es poco probable que el paciente se haya curado de la infección inicial. Además, su febrícula, la pérdida de peso y la desnutrición profunda hacen preocupar acerca de la posibilidad de un síndrome conocido como hiperinfección.

SÍNDROME DE HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES

Hiperinfección con S. stercoralis es la acumulación de una gran carga de parásitos durante la autoinfección del ciclo parasitario que se acumulan principalmente en el colon, más en el colon derecho que en el colon izquierdo. La carga parasitaria en el colon puede ser tan alta como para desencadenar compromiso de la mucosa y sepsis causada por bacilos gram-negativos. Los principales factores de riesgo para la infección por hiperinfección son la infección por el virus humano linfotrópico de células T I (HTLV-I), o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), inmunosupresión iatrogénica, tumores malignos, e hipogammaglobulinemia. La eosinofilia puede estar ausente, como sucedió en este caso. La mortalidad asociada a hiperinfección por estrongiloides se estima que más del 10%. 18

De todos los factores de riesgo, la infección por HTLV-I es el más probable en este paciente, en vista de su historia. HTLV-I es endémico en el Caribe, América del Sur, el sur de Japón, el sur y el centro de África y el Medio Oriente. La transmisión ocurre típicamente en forma vertical de madre a hijo a través de la lactancia materna, pero también puede ocurrir por contacto sexual, las transfusiones de sangre o el abuso de drogas intravenosas.19 La infección por HTLV-I promueve una respuesta tipo 1 ayudante de células T (Th1) (caracterizada por producción de interferón –gama y la promoción de una respuesta inmune celular a patógenos intracelulares), en lugar de una respuesta de tipo 2 ayudante de células T (Th2) (caracterizada por la producción de interleucinas 4, 5, y 13 e IgE, facilitando una respuesta inmune humoral a patógenos extracelulares). Por lo tanto, las defensas del huésped contra las infecciones parasitarias extracelulares tales como Strongyloides son efectivamente down-reguladas.20 Por esta razón, la infección por HTLV-I también se asocia con el fracaso del tratamiento. Examen coprológico para huevos y parásitos puede ser no sensible en pacientes sin hiperinfección, pero los organismos suelen ser detectable en los pacientes con hiperinfection.21 La presencia de larvas filariformes y larvas rabditiformes en las heces son un indicio de que se ha producido autoinfection, y una alta carga parasitaria sugiere hiperinfección. Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-Strongyloides pueden ser útiles, pero las biopsias endoscópicas pueden ayudar enormemente en establecer el diagnóstico.22 En los pacientes con enfermedad diseminada y síntomas pulmonares, el organismo puede ser encontrado en el esputo.

En resumen, creo que el diagnóstico probable en este caso es hiperinfección por S. stercoralis, asociado a infección por HTLV-I. Si los exámenes de heces para huevos y parásitos son negativos, yo recomendaría la realización de endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior y la obtención de muestras de biopsia para buscar los organismos.

DIAGNOSTICO CLINICO

PROBABLE HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES STERCORALIS. ASOCIADA A INFECCIÓN POR HTLV-I.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El examen de una muestra de heces obtenidas en el segundo día de internación mostró numerosas larvas rabditiformes y unas pocas larvas filariformes de S. stercoralis, que fueron informadas el cuarto día. Al día siguiente, dada la gravedad de los síntomas del paciente, se realizó la evaluación superior e inferior endoscópica gastrointestinal para documentar el alcance de estrongiloidiasis. Había eritema marcado, edema, y las vellosidades estaban aplanadas en el duodeno y el yeyuno distal (Figura 2A).

FIGURA 2 A Endoscopía gastrointestinal alta y baja.

Inflamación extensa en el yeyuno (Panel A) se caracteriza por eritema, edema y erosiones, que se consideraban difusamente por todo el duodeno y el yeyuno distal.

FIGURA 2B En el ciego (Panel B), hay una inflamación grave con extensa ulceración profunda, eritema y edema. Estas características estaban presentes en todo el colon, pero el colon proximal se vio afectado mayormente.

La colonoscopia reveló extensas áreas de inflamación que se caracteriza por eritema, edema y, ulceraciones profundas serpiginosas lo largo de todo el colon (Figura 2B). El colon derecho estaba más afectado que el izquierdo y tenía sólo intervalos ocasionales de mucosa de aspecto normal. Las muestras de biopsia se obtuvieron de las áreas anormales.

Las conclusiones fueron: extensa inflamación del intestino delgado y grueso, con un predominio del lado derecho en el colon, asociado a historia de infección previa, fueron consistentes con enterocolitis causada por Strongyloides. La extensa afectación intestinal revelada en la endoscopia fue consistente con hiperinfección y explicaría la profunda desnutrición del paciente.

Cuatro años antes de esta presentación, al paciente se le realizó una laparotomía por obstrucción del intestino delgado debido a neurofibroma mixoide benigno de la subserosa de 3 cm en su mayor diámetro. Los cortes histológicos también revelaron formas larvarias y adultas de un parásito, consistentes con S. stercoralis, que se encontraba dentro criptas con invasión de la luz (Figura 3A y 3B

FIGURA 3 Examen anatomopatológico de muestras obtenidas antes de esta internación (hematoxilina y eosina).)

Una microfotografía del yeyuno resecado 4 años antes de la internación actual (Panel A) muestra larvas consistentes con Strongyloides stercoralis consistente (flechas). A mayor aumento (Panel B), larvas y huevos de S. stercoralis se ven en las criptas del yeyuno (flechas). No se observaron parásitos invasores en la lámina propia o muscular de la mucosa. Una muestra de biopsia duodenal obtenida 9 meses antes de la admisión (panel C) muestra atrofia total de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y linfocitosis intraepitelial. Se identificaron focos de inflamación activa (no mostrado). Una muestra de biopsia de colon obtenida al mismo tiempo (Panel D) muestra criptitis activa con numerosos eosinófilos. También incluido hay un agregado histiocítico, o el llamado granuloma criptolítico (cercado), que se ha formado en respuesta al daño epitelial. Distorsión de la arquitectura glandular y plasmocitosis basal se observaron en otros lugares, lo que sugiere que el proceso inflamatorio está más allá de una fase aguda.

No hubo evidencia de invasión del parásito más allá del compartimiento epitelial.

Nueve meses antes de la internación actual, en otro hospital se realizaron biopsias de duodeno y colon (Figura 3C y 3D). Las muestras de biopsia duodenal mostraron atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, linfocitosis intraepitelial (con menos de 40 linfocitos intraepiteliales por 100 enterocitos), y focos de inflamación activa. No se identificaron parásitos. El patólogo describe signos compatibles con enfermedad celíaca. Tres puntos deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la combinación de atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas, y linfocitosis intraepitelial no son específicos para enfermedad celíaca. En segundo lugar, la inflamación activa no es una característica típica de la enfermedad celíaca. Las muestras de biopsia de colon mostraron inflamación activa y signos de daño crónico, lo que sugiere que un proceso de enfermedad diferente estaba ocurriendo. Por último, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca fueron negativas en ese momento. No se observaron parásitos.

Tanto en el duodeno y el colon, los hallazgos histológicos indicaron inflamación activa con evidencia de cronicidad. La interpretación de los hallazgos histológicos depende a menudo en el contexto clínico, pero si los hallazgos en este caso fueron tomados de forma aislada, habría que considerar la posibilidad de la enfermedad inflamatoria intestinal y, en particular, enfermedad de Crohn. La enfermedad celíaca está dentro de los diagnósticos diferenciales, pero es menos probable en vista de las pruebas serológicas negativas. La ausencia de parásitos no descarta el diagnóstico de estrongiloidiasis, ya que la infección puede tener una distribución y las muestras obtenidas por biopsia pueden no incluir el parásito.

Durante el segundo ingreso del paciente al hospital, se presentaron muestras de biopsia de duodeno, yeyuno y colon para el examen patológico (Figura 4).

FIGURA 4 El examen patológico de muestras de biopsia de la Segunda internación (hematoxilina y eosina).

Una biopsia de yeyuno (Panel A) muestra una lesión grave en el epitelio, con erosión superficial y atrofia de las vellosidades; la atrofia de las vellosidades sugiere cronicidad. Infección por S. stercoralis (flechas) se observa subyacente a la erosión superficial. El espécimen de biopsia de colon (Panel B) muestra distorsión de la arquitectura, con un aumento del infiltrado inflamatorio en la lámina propia. Se observó ulceración (no mostrado). La forma de larvas de S. stercoralis se puede ver en la muscularis mucosae superficial (flecha). A mayor aumento, el mismo S. stercoralis larva (Panel C, flecha) está en la muscularis mucosae, lejos de la capa epitelial. Numerosos eosinófilos pueden verse en este campo. Otra área muestra numerosas larvas (Panel D, flechas), situada en tejido fibroso en la submucosa del colon. Estos resultados plantean la sospecha de autoinfección.

El duodeno mostró duodenitis activa florida y parásitos no fueron vistos. El examen del yeyuno también mostró yeyunitis activa florida con pequeñas úlceras aftosas en la superficie, atrofia de las vellosidades subtotal, y metaplasia pseudopilórica (que, junto con la atrofia de las vellosidades, sugiere cronicidad). Organismos Strongyloides se observaron en criptas, desencadenantes de criptitis principalmente neutrofílica (Figura 4A). Las muestras de biopsia de colon mostraron inflamación crónica activa variables, con ulceración y fibrosis. S. stercoralis fue identificado (Figura 4B, 4C, y 4D). El parásito no se limitó al compartimento epitelial y se observó en la lámina propia, muscularis mucosae, y submucosa. Granulomas con células gigantes de tipo cuerpo extraño que contenían materiaL parasitario degenerado estaban presentes. Estas características difieren de las conclusiones diagnósticas de 4 años anteriores, tanto en el número como la invasión del parásito.

S. stercoralis típicamente se localiza en el intestino delgado, pero pueden ocurrir involucramiento del colon y el estómago. Localización en el colon y la asociación con inflamación severa, ulceración más allá de la mucosa son poco comunes en la infección no complicada y sugieren autoinfección y hiperinfección. La detección de las larvas infectantes filariformes de S. stercoralis y las larvas rabditiformes en una muestra de heces apoya este diagnóstico.

Las características clínico-patológicas en este caso sugieren síndrome de hiperinfección estrongiloidiasis; por lo tanto, un proceso de enfermedad que resulta en la inmunosupresión fue considerado por el equipo de enfermedades infecciosas. Las pruebas serológicas para el HTLV-I fue positiva, lo que confirma la infección por HTLV-I.

Después de que se hizo el diagnóstico, se inició la administración de ivermectina por un curso de 2 semanas, con una dosis de seguimiento 2 semanas después de su finalización. El examen del esputo fue negativo para larvas de S. stercoralis. Exámenes de heces se realizaron todos los días hasta que el parásito ya no fue visto, y después de forma periódica. Las pruebas para la infección por VIH fue negativa. La hiponatremia, hipocalcemia, y anemia mejoraron después de la finalización de la terapia de la ivermectina y suplementos de vitaminas y hierro. El paciente fue dado de alta a los 17 días. Una prueba para el anticuerpo anti-estrongiloides realizado en seguimiento ambulatorio 1 mes después del alta fue positiva. Ocho meses después del alta, sobre la evaluación en la clínica de enfermedades infecciosas, el paciente informó sentirse bien; su peso era de 69 kg. Una muestra de heces fue negativa para huevos y parásitos, y una prueba de anticuerpos anti-estrongiloides fue negativo. Subconjuntos de células T fueron normales, y su infección por HTLV-I permanecieron asintomáticos.

¿Por qué es la hiperinfección con estrongiloides menos común en los pacientes infectados por el VIH que en los infectados con HTLV-I?

En los pacientes infectados por el HTLV-I, el programa Th1 es mayor, y la respuesta Th2 se embota, resultando en deterioro de la capacidad para defenderse de los helmintos. En la infección por VIH, la pérdida de células T CD4 + puede afectar tanto a la Th1 y las respuestas Th2, y en algunos pacientes una respuesta Th2 puede incluso predominar. Como resultado, la respuesta Th2 no se embota como forma desproporcionada en los pacientes con infección avanzada por el VIH, ya que es en los pacientes con infección por HTLV-I.

Fuente:

"A 59-Year-Old Man with Abdominal Pain and Weight Loss"

Ramnik J. Xavier, M.D., Manish K. Gala, M.D., Brian K. Bronzo, M.D., and Paul J. Kelly, M.B., B.Ch., F.R.C.Path.

N Engl J Med 2012; 367:363-373July 26, 2012

1 Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG, et al. Characteristics of adult celiac disease in the USA: results of a national survey. Am J Gastroenterol 2001;96:126-131