EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: VARÓN DE 42 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y TORÁCICO

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 42 años con antecedentes de enfermedad arterial coronaria y dislipidemia se presentó en el servicio de urgencias con molestias abdominales y torácicas. Dos días antes, había tenido un inicio repentino de dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, que irradiaba a su espalda y en forma de banda a lo largo del margen subcostal. El dolor abdominal se asoció con náuseas y saciedad temprana y empeoraba con el movimiento. Durante los siguientes 2 días, la incomodidad abdominal aumentó de una intensidad de 3 a 6 en una escala de 10 puntos. Además, informó presión subesternal en el pecho, que se había desarrollado el día anterior a la presentación y era compatible con su angina habitual, pero no respondía a la autoadministración de una tableta de nitroglicerina sublingual. El dolor disminuyó con tres tabletas sublinguales de nitroglicerina administradas en el servicio de urgencias, pero se resolvió solo después de que se le hubiera administrado morfina intravenosa, ketorolaco y una aspirina masticable.

El paciente no refirió trauma abdominal, vómitos, sangrado rectal o heces negras. No había consumido ninguna comida fuera de su casa recientemente. Informó haber tenido diarrea crónica desde que se sometió a cirugía de revascularización coronaria más de 10 años antes de la presentación, pero con volumen y frecuencia crecientes (cuatro deposiciones sueltas al día) después de que la dosis de su medicamento para reducir el colesterol se aumentó 6 meses antes. Señaló que la diarrea empeoraba con la ingesta de alimentos. Durante este período de tiempo, tuvo una pérdida de peso no intencional de 16 kg con saciedad temprana intermitente. También notó dolores de cabeza diarios y nocturia frecuente, e informó sentirse “caliente” por la noche, sin sudoración nocturna ni fiebre. Una colonoscopia realizada 4 meses antes de la presentación actual no mostró alteraciones.

PONENTE

La descripción del dolor abdominal aumenta la preocupación sobre la inflamación peritoneal. En vista de la enfermedad de la arteria coronaria del paciente, se debe considerar la isquemia mesentérica aguda o una complicación de un aneurisma aórtico abdominal. Otras causas de un abdomen agudo también son posibles; la ubicación del dolor sugiere pancreatitis, úlcera péptica, infarto o rotura esplénica o infarto renal. Un síndrome torácico agudo por neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, disección aórtica o infarto de miocardio es una preocupación urgente en la presentación. El dolor de pecho fue similar a su angina anterior y se resolvió con nitroglicerina sublingual y medicamentos antiinflamatorios; un síndrome coronario agudo parece ser poco probable, pero el paciente debe someterse a una electrocardiografía y ser observado por cualquier molestia en el pecho que indique un síndrome coronario agudo.

Su historial subyacente y más prolongado de síntomas gastrointestinales puede deberse a un trastorno inflamatorio (p. Ej., Enfermedad de Crohn, colitis microscópica o enfermedad celíaca), una infección entérica crónica, un trastorno de la dismotilidad o malabsorción. La saciedad temprana y la pérdida de peso involuntaria son signos de alarma; además de la malabsorción, se deben considerar los cánceres gastrointestinales, que incluyen tumor carcinoide, linfoma y cáncer de colon.

EVOLUCIÓN

El historial médico del paciente incluía hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria. Había tenido un infarto de miocardio a los 32 años de edad y se había sometido a una angioplastia con la colocación de dos stents de metal en la arteria coronaria derecha, seguido poco después por un injerto de derivación de la arteria coronaria. Tenía angina de una a cinco veces al mes, que respondía a la nitroglicerina. Se había sometido a una apendicectomía.

Sus medicamentos incluían ramipril, aspirina, ácidos grasos n-3, ácido fólico, dinitrato de isosorbide, atorvastatina, multivitaminas, fenofibrato (añadido 5 meses antes para hipertrigliceridemia), ácido nicotínico de liberación prolongada (la dosis aumentó 4 meses antes debido a hipertrigliceridemia persistente, además de fenofibrato), amlodipina y succinato de metoprolol de liberación prolongada.

Estaba casado, tenía dos hijos y trabajaba como enfermero. Había tenido una exposición remota a sangre relacionada con el trabajo con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B y C, pero las pruebas para todos fueron negativas en ese momento. Bebía dos cervezas día por medio. Él no usaba tabaco ni drogas ilícitas. Su historia familiar era notable por cáncer de colon, cáncer de próstata y enfermedad arterial coronaria en su padre

PONENTE

Los medicamentos del paciente incluían un fibrato y ácido nicotínico, los cuales pueden causar diarrea; sin embargo, no es típico que los efectos sean tan severos y prolongados. El ácido nicotínico puede causar enrojecimiento con una sensación de calor asociada, pero generalmente esto se relaciona temporalmente con la ingestión del medicamento en lugar de un síntoma persistente.

El paciente era un trabajador de la salud con exposiciones potenciales a la hepatitis y al VIH. Los antecedentes familiares de cáncer de colon aumentan su riesgo de cáncer; sin embargo, su colonoscopia negativa hace 4 meses es tranquilizadora.

EVOLUCIÓN

En el examen físico, el paciente no mostraba compromiso general. Su temperatura era de 36 ° C; frecuencia cardíaca, 80 latidos por minuto; presión arterial, 100/60 mm Hg en el brazo derecho y 105/63 mm Hg en el brazo izquierdo; frecuencia respiratoria, 16 respiraciones por minuto; saturación de oxígeno, 98% mientras respiraba aire ambiente; peso, 78 kg; altura, 174 cm; e índice de masa corporal, 25.8. El tórax era claro en la auscultación bilateral. El examen cardíaco reveló un punto normal de impulso máximo 8choque de la punta), y los primeros y segundos ruidos cardiacos normales, sin soplos, galope o frote. El abdomen era blando y no distendido, con sensibilidad leve en el cuadrante superior izquierdo pero sin sensibilidad al rebote, hepatoesplenomegalia o masas. Se escuchaban sonidos intestinales normales. Los resultados de un examen rectal fueron normales, con heces negativas a guayaco. Las manos y los pies estaban calientes y bien perfundidos. El examen neurológico no mostró anormalidades. No se observaron lesiones en la piel.

Los niveles de electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal fueron normales. El recuento de leucocitos fue de 4780 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El hematocrito fue del 46.9% y el recuento de plaquetas fue de 217,000 por milímetro cúbico. El nivel de calcio sérico fue de 8,8 mg por decilitro; amilasa, 85 U por litro (rango normal, 20 a 70); lipasa, 114 U por litro (rango normal, 3 a 60); alanina aminotransferasa, 112 U por litro (rango normal, 7 a 52); aspartato aminotransferasa, 88 U por litro (rango normal, 9 a 30); fosfatasa alcalina, 57 U por litro (rango normal, 30 a 115); bilirrubina total, 0,5 mg por decilitro; y triglicéridos, 85 mg por decilitro (rango normal, 35 a 150). El tiempo de protrombina fue de 14.6 segundos con una tasa internacional normalizada (RIN), de 1.2; el tiempo de tromboplastina parcial fue de 24,9 segundos. El nivel de troponina I cardíaca fue indetectable.

Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal normal, sin anomalías clínicamente significativas del segmento ST ni de la onda T. Una radiografía de tórax no mostró ningún proceso cardiopulmonar agudo.

PONENTE

El examen físico es tranquilizador al descartar un abdomen agudo; sin embargo, proporciona poca información adicional para poder estrechar la lista de diagnósticos diferenciales. El único hallazgo objetivo es la sensibilidad leve en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, que se asocia con muchos trastornos abdominales superiores, que incluyen pancreatitis, úlcera gástrica y trastornos intestinales. Un paciente con isquemia mesentérica aguda podría presentar hallazgos mínimos en el examen físico.

Los niveles levemente elevados de lipasa y amilasa pueden ser indicativos de inflamación pancreática, pero también se observan elevaciones con otras afecciones intraabdominales, como la colecistitis, la obstrucción intestinal o la enfermedad celíaca. Ciertos medicamentos, como los opiáceos y los agentes colinérgicos, también pueden aumentar falsamente los niveles de lipasa y amilasa, pero los medicamentos que toma este paciente generalmente no están asociados con dichas elevaciones. La pancreatitis aguda podría explicar la aparición repentina del dolor en el cuadrante superior izquierdo del paciente, pero los niveles de lipasa suelen ser más altos. La pancreatitis crónica puede asociarse con diarrea y pérdida de peso debido a la malabsorción de grasa; sin embargo, este es el primer episodio de dolor abdominal en el paciente, y la diarrea prolongada durante un período de años antes del inicio del dolor abdominal no es característica de la pancreatitis crónica. El paciente también tiene niveles elevados de aminotransferasas, lo que sugiere la posibilidad de lesión hepática por infección viral o fármacos (por ejemplo, alcohol, atorvastatina y, ocasionalmente, fenofibrato y aspirina). La esteatohepatitis es otra consideración; el paciente tiene un poco de sobrepeso, lo que lo pone en riesgo. Los niveles de aminotransferasas también pueden ser elevados en pacientes con enfermedad celíaca o con cáncer que afecta al hígado.

EVOLUCIÓN

En el servicio de urgencias, se realizó una ecografía abdominal que no mostró evidencia de enfermedad de la vesícula biliar. El páncreas parecía normal. La tomografía computarizada (TC) del abdomen no reveló evidencia de infiltración de la grasa pancreática; sin embargo, había adenopatías yeyunales mesentéricas, con un colon y un intestino delgado de apariencia normal (Figura 1).

FIGURA 1

Tomografía computarizada del abdomen.

Una vista en corte transversal (Panel A) y una vista coronal (Panel B) de la TC abdominal del paciente muestran múltiples ganglios linfáticos mesentéricos yeyunales agrandados (flechas), que miden hasta 1.9 cm de diámetro. Las venas hepáticas no contrastadas (paneles A y B) son prominentes, pero el parénquima hepático es por lo demás normal.

PONENTE

Las imágenes no son indicativas de pancreatitis grave y no revelan causas estructurales de pancreatitis. La linfadenopatía mesentérica es un hallazgo inesperado pero inespecífico que podría ser una variante normal o el resultado de cáncer, inflamación o infección; la pérdida de peso sustancial del paciente es preocupante porque la pérdida de peso involuntaria puede estar asociada con cáncer. La linfadenopatía por inflamación intraabdominal es posible, aunque la pancreatitis, la diverticulitis o la enfermedad inflamatoria del intestino habrían sido aparentes en la tomografía computarizada. Una enfermedad celíaca podría causar inflamación que no se ve en la tomografía computarizada. Se deben considerar las causas virales y bacterianas de la enteritis, así como las posibles exposiciones ocupacionales como el VIH, las micobacterias y los virus de la hepatitis B y C. La presencia de linfadenopatía mesentérica debería desencadenar un examen completo de los ganglios linfáticos.

EVOLUCIÓN

No se detectaron ganglios linfáticos en un reexamen cuidadoso. Los niveles de vitaminas A, D y K fueron normales. El nivel de alfa-tocoferol fue de 4.7 mg por decilitro (rango normal, 5.5 a 18.0). Los estudios fecales mostraron un nivel normal de grasa fecal, ausencia de leucocitos fecales y ausencia de óvulos o parásitos; la prueba de toxina de Clostridium difficile fue negativa. Una enteroclisis por TC para la evaluación del intestino delgado no mostró fístulas o masas del intestino delgado. La prueba de anticuerpos contra VIH y virus de hepatitis B y C fue negativa. El nivel de tirotropina fue normal. Se realizó una laparotomía exploradora y se biopsiaron los ganglios linfáticos, revelando hiperplasia folicular e interfolicular reactiva y múltiples lipogranulomas, que sugerían un proceso reactivo, así como el drenaje del material lipídico del tracto gastrointestinal. La citometría de flujo no mostró ninguna evidencia de un trastorno linfoproliferativo.

PONENTE

Se podrían haber realizado otras pruebas menos invasivas antes de proceder a la laparotomía. Estos incluyen pruebas serológicas para enfermedad celíaca, una endoscopia superior y una colonoscopia repetida con biopsias aleatorias. Los hallazgos reactivos en la biopsia de ganglios linfáticos sugieren un proceso inflamatorio abdominal, ya sea autoinmune o infeccioso.

EVOLUCIÓN

Las pruebas de anticuerpos transglutaminasa tisular IgA y anticuerpos endomisiales IgA fueron positivas, hallazgos que son consistentes con un diagnóstico de enfermedad celíaca. El diagnóstico se confirmó posteriormente mediante una biopsia del intestino delgado (Figura 2). La diarrea y el dolor abdominal del paciente se resolvieron con el inicio de una dieta libre de gluten. Ganó 27 kg de peso durante los siguientes 2,5 años y los resultados anormales de las pruebas de función hepática se normalizaron en 2 meses. Seis meses después del inicio de una dieta libre de gluten, una tomografía computarizada de seguimiento mostró una reducción en el tamaño de los ganglios linfáticos.

FIGURA 2

Muestra de biopsia de intestino delgado.

Una fotomicrografía a bajo aumento (panel A, hematoxilina y eosina) muestra el aplanamiento de las vellosidades. Una fotomicrografía a gran aumento (Panel B, hematoxilina y eosina) muestra linfocitos intraepiteliales (flechas).

COMENTARIO

Este paciente presentó una constelación de signos y síntomas gastrointestinales agudos y crónicos, que incluían diarrea crónica, pérdida de peso y niveles elevados de lipasa y aminotransferasa. Varios síntomas aumentaron la preocupación de los médicos tratantes sobre el cáncer, incluidos los hábitos intestinales alterados, la pérdida de peso involuntaria y la saciedad temprana. La identificación de la linfadenopatía en la TC abdominal aumentó aún más la preocupación sobre el cáncer, lo que llevó a una laparotomía exploradora. El último diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó después de que esta prueba más invasiva no proporcionara un diagnóstico, lo que resalta el hecho de que la posibilidad de la enfermedad celíaca a menudo se pasa por alto, con el consiguiente retraso en el diagnóstico.

La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune que afecta el intestino delgado y se desencadena por el gluten ingerido de la cebada, el centeno y el trigo.1,2 La enfermedad tiene manifestaciones clínicas tanto intestinales como extraintestinales. Los síntomas intestinales ocurren en 40 a 50% de los adultos, una prevalencia que es menor que en los niños, e incluyen dolor abdominal, diarrea y otros síntomas abdominales inespecíficos; una leve elevación en los niveles de aminotransferasas, como se observó en este paciente, se informa en 15 a 20% de los pacientes con enfermedad celíaca.3 La enfermedad celíaca se asocia con un aumento de un factor de tres en el riesgo de pancreatitis 4, aunque la elevación leve de la lipasa en este paciente es inespecífica. El dolor abdominal del paciente también puede deberse a una intususcepción transitoria relacionada con la enteropatía celíaca. El paciente tenía linfadenopatía mesentérica, que con mayor frecuencia representa un proceso neoplásico, inflamatorio o infeccioso.5 La adenopatía mesentérica se produce en pacientes con enfermedad celíaca, debido a la reacción inflamatoria crónica, pero estos pacientes también tienen un mayor riesgo de linfoma6. En este caso, la biopsia de los ganglios linfáticos tuvo resultados negativos; Las imágenes de seguimiento que mostraron mejoría con el uso de una dieta sin gluten también respaldaron una causa reactiva de adenopatía.

La enfermedad celíaca también se manifiesta fuera del tracto gastrointestinal.2 Las erupciones (p. Ej., Dermatitis herpetiforme), las artralgias, los síntomas neurológicos y psiquiátricos, la fatiga y la infertilidad pueden presentar manifestaciones.2,7 Los pacientes también pueden presentar secuelas de malabsorción, incluida la pérdida de peso , anemia por deficiencia de hierro y osteoporosis u osteomalacia debido a malabsorción de calcio y vitamina D.2 La enfermedad celíaca puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, la tiroiditis autoinmune y la hepatitis.8 Algunos estudios retrospectivos, pero no otros, han demostrado un mayor riesgo de cardiopatía isquémica incidente, un hallazgo que se ha postulado como asociado a la inflamación crónica.9 Un estudio de cohortes retrospectivo sugirió que las personas con enfermedad celíaca comprobada por biopsia tienen un mayor riesgo de muerte, en comparación con los ancianos. y controles pareados por sexo. 10

La prevalencia de la enfermedad celíaca en los estudios de detección es de 0.5 a 1%; la enfermedad se observa en todas las poblaciones para las cuales el gluten forma parte de la dieta, aunque la prevalencia varía según la población estudiada.2 Los genes HLA clase II HLA-DQ2 o, mucho menos comúnmente, HLA-DQ8 se expresan en la mayoría de los casos de pacientes con enfermedad celiaca 2 Aunque los hombres y las mujeres tienen una prevalencia similar de enfermedad celíaca en los estudios de detección basados en la población, la enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres.

Los pacientes con enfermedad celíaca tienen una respuesta inmune anormal al componente de gliadina de la proteína de gluten que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno. A través de un mecanismo mediado por células T colaboradoras tipo 1, se produce una reacción inflamatoria en el epitelio y en la lámina propia del intestino delgado. Este proceso inflamatorio altera la estructura natural de las vellosidades intestinales, lo que lleva a una atrofia vellosa e hiperplasia de las criptas con una malabsorción posterior2.

El diagnóstico generalmente se realiza sobre la base de un examen serológico, seguido de una biopsia confirmatoria del intestino delgado. La prueba serológica de elección es el ensayo de anticuerpos transglutaminasa anti-tejido IgA, que es altamente estandarizado, específico (94%) y sensible (97%). 2 La medición de anticuerpos transglutaminasa anti-tejido IgG o anticuerpos IgG peptídicos de gliadina desamidados puede realizado en personas con deficiencia de IgA2. Los anticuerpos antiendomisio IgA son altamente específicos, pero las pruebas son costosas y dependientes del operador.2 La medición de los anticuerpos antigliadina ya no se recomienda para el diagnóstico debido a la baja precisión diagnóstica. Las pruebas serológicas positivas en adultos deben ir seguidas de una biopsia de intestino delgado para evaluar la gravedad de la afectación del intestino delgado y garantizar que los resultados de la prueba serológica no sean falsamente positivos12. Los hallazgos en la biopsia varían desde una arquitectura vellositaria casi normal con prominencia linfocitosis intraepitelial para completar la atrofia vellosa.

El pilar del tratamiento es una dieta libre de gluten. En los casos en que los síntomas persisten, la causa más probable es la adherencia insuficiente a la dieta recomendada, aunque los casos refractarios a la dieta rara vez se producen. También es necesario abordar las deficiencias nutricionales (p. Ej., Por malabsorción de hierro o vitamina D). La recuperación se evalúa sobre la base de los síntomas clínicos, el control de los marcadores serológicos específicos celíacos y la biopsia de seguimiento del intestino delgado2.

Este paciente presentó pérdida de peso y diarrea, manifestaciones clásicas de la enfermedad celíaca. Sin embargo, la gravedad de los síntomas y otros hallazgos, en particular, la linfadenopatía mesentérica, aumentaron la preocupación sobre el cáncer, lo que provocó una laparotomía y biopsias de ganglios linfáticos, que no fueron diagnósticas. Dado que un simple análisis de sangre (para anticuerpos anti transglutaminasa IgA anti-tejido) habría sugerido fuertemente el diagnóstico y obviado la necesidad de cirugía, este caso subraya la importancia de considerar la enfermedad celíaca en personas que presentan síntomas gastrointestinales o no gastrointestinales que son sugestivos de la trastorno. Hacer el diagnóstico en este caso condujo a la institución apropiada de una dieta libre de gluten, con la resolución de los síntomas gastrointestinales de larga data.

Fuente

"Against the Grain"

Ole-Petter Riksfjord Hamnvik, M.D., Fidencio Saldana, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2014; 371:1333-1338October 2, 2014DOI: 10.1056/NEJMcps1301321

From the Clinical Pathological Conference Series, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, and Harvard Medical School — both in Boston.

Address reprint requests to Dr. Levy at Brigham and Women's Hospital, Harvard Institutes of Medicine Bldg., 77 Ave. Louis Pasteur (HIM 855), Boston, MA 02115, or at blevy@partners.org.

REFERENCES

1Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007;357:1731-1743

Full Text | Web of Science | Medline

2Fasano A, Catassi C. Celiac disease. N Engl J Med 2012;367:2419-2426

Full Text | Web of Science | Medline

3Casella G, Antonelli E, Di Bella C, et al. Prevalence and causes of abnormal liver function in patients with coeliac disease. Liver Int 2013;33:1128-1131