lunes, 21 de mayo de 2018

MUJER DE 93 AÑOS CON DISNEA Y DOLOR TORÁCICO.



Una mujer de 93 años de edad, fue vista en el servicio de urgencias debido a dolor en el pecho y dificultad para respirar.
La  paciente había estado en su habitual estado de salud, con hipertensión e insuficiencia renal crónica, hasta la mañana de la internación, cuando fue despertada por un dolor punzante retroesternal irradiado a hombro izquierdo y mandíbula  asociado a falta de aire. Llamó al servicio médico de emergencia; en la evaluación (según los informes), un electrocardiograma mostró elevación del segmento ST. Se indicó ácido acetilsalicílico por vía oral, y  nitroglicerina sublingual (se le dio tres dosis) y fue llevada a la sala de urgencias del hospital, donde  llegó 3 horas después de la aparición del dolor en el pecho.
La paciente tenía dolor de una intensidad de 7 en una escala de 1 a 10 (con 10 indicando el dolor más severo). Tenía antecedentes de hipertensión, estenosis de la arteria renal (por la que un stent había sido colocado 2 años antes),  insuficiencia renal crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipercolesterolemia, colelitiasis,  osteoporosis, artrosis, demencia y alteraciones de la memoria y de la visión. Un adenocarcinoma de colon había sido tratado cuatro años antes con una colectomía sigmoide; la recuperación se complicó con un infarto de miocardio postoperatorio. La paciente había tenido una histerectomía y cirugía de cataratas en el pasado. Los medicamentos que tomaba eran:  clopidogrel, amlodipina, atorvastatina, omeprazol, labetalol, clonidina, y ácido acetilsalicílico. Era alérgica a las sulfamidas; la hidroclorotiazida le había causado hiponatremia, y el irbesartán le había causado disfunción renal. Era viuda; Vivía con un amigo. No fumaba ni tomaba alcohol, o drogas ilegales. Su hermana tenía hipertensión, fibrilación auricular y pólipos adenomatosos de colon; otros parientes habían tenido insuficiencia cardíaca congestiva.
En el examen, el paciente parecía alerta y débil; estaba  orientada en persona pero no recordaba con exactitud la fecha o día. La temperatura era normal, la presión arterial 199/108 mmHg, el pulso de 116 latidos por minuto regular, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. La altura era de 147,3 cm, y el peso 44,6 kg. Los ruidos cardíacos eran regulares,  sin soplos, y había edema de tobillos. El resto del examen era normal. El nivel de creatina quinasa isoenzima MB fue de 10,9 ng por mililitro (normal, 0,0-6,9), la creatina quinasa 89 U por litro (rango de referencia, de 40 a 150),el índice de creatina quinasa de 12,2% (normal, 0,0 a 3,5) y la troponina T de 0,40 ng por mililitro (normal, 0,00 a 0,09). Los resultados de otras pruebas de laboratorio fueron normales, incluyendo hemograma completo, niveles plasmáticos de electrólitos, calcio, fósforo y magnesio; y pruebas de la función renal y coagulación. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a 119 latidos por minuto, con elevaciones del segmento ST de hasta 3 mm en las derivaciones V1, V2, y V3 (más prominentes en V2) con elevación del segmento ST más sutil en las derivaciones I y aVL. Había ondas Q en las derivaciones V2 y V3. Una radiografía de tórax mostró volúmenes pulmonares bajos, con atelectasia subsegmentaria basal derecha, que estaba igual en comparación con un estudio de 11 meses antes. Se administró heparina, eptifibatide, y metoprolol por vía intravenosa dentro de los 5 minutos después de la llegada.

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta paciente se presentó al servicio de urgencias con dolor en el pecho y dificultad para respirar. Cuando un paciente como esta, con dolor en el pecho o un equivalente anginoso llega al servicio de urgencias, el nivel de atención de acuerdo con las directrices conjuntas de la American College of Cardiology y la American Heart Association es realizar un electrocardiograma (ECG) dentro de 10 minutos. El objetivo es evaluar la evidencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST. El ECG de esta paciente mostró elevación del segmento ST. Sin embargo, otras condiciones que imitan el infarto de miocardio con elevación del segmento ST deben ser consideradas y se discutirán a continuación.

DISECCIÓN DE LA AORTA
Es crucial tener en cuenta el diagnóstico de disección aórtica en esta paciente que se presentó con dolor torácico y elevación del segmento ST en el ECG, ya que los tratamientos para el síndrome coronario agudo y la disección aórtica difieren. La disección aórtica puede causar infarto de miocardio con elevación del segmento ST cuando la disección se propaga a proximal e involucra  una arteria coronaria, más comúnmente la arteria coronaria derecha. El mecanismo por el cual se produce la elevación del segmento ST no se conoce bien, pero puede ser el resultado de la obstrucción del ostium de la arteria coronaria derecha por el flap de la íntima o por extensión de la disección en la arteria coronaria derecha en sí, con compresión luminal asociada  por el hematoma disecante. 2 Un estudio internacional de 464 pacientes con disección aórtica mostró que el 4,8% de los 256 pacientes con disecciones de la aorta ascendente tuvo cambios nuevos en el segmento ST u ondas Q que eran compatibles con infarto agudo de miocardio.
En este caso, la historia de la hipertensión de la paciente aumenta su riesgo de disección aórtica; Sin embargo, su presentación clínica no era típica de disección. Su dolor que había empeorado con las horas, no se acompañaba de dolor de espalda, y no fue descrito como punzante, desgarrante, o excruciante. Además, la silueta mediastinal no estaba ensanchada en las radiografías de tórax.


PERICARDITIS AGUDA
Pericarditis aguda deben considerarse en el diagnóstico diferencial de este paciente, porque los tratamientos de anticoagulación estándar para el síndrome coronario agudo pueden causar derrame pericárdico hemorrágico y taponamiento cardíaco en pacientes con pericarditis aguda. Los hallazgos clásicos ECG tempranos en el curso de la pericarditis aguda son la elevación del segmento ST en todas las derivaciones excepto aVR y V1, en las cuales hay depresión recíproca del segmento ST.  La depresión del segmento PR normalmente acompaña a la elevación del segmento ST en el ECG en este estadio temprano (estadio I). A medida que la enfermedad progresa, los segmentos ST y PR normalizan (etapa II), seguido por inversión de la onda T (etapa III) y, a continuación se produce normalización de la T ondas (etapa IV).
A diferencia de los hallazgos de esta paciente, en el síndrome coronario agudo, la elevación del segmento ST es focal y corresponde a la arteria coronaria ocluida, mientras que la elevación del segmento ST en la pericarditis aguda es difusa porque todo el pericardio está involucrado. La inflamación pericárdica focal es poco común, pero, cuando está presente, se traduce en la elevación del segmento ST en derivaciones aisladas que pueden confundir el diagnóstico. Otro factor distintivo en la pericarditis aguda es las características morfológicas de los segmentos ST; en el síndrome coronario agudo, los segmentos ST son típicamente convexos (forma de cúpula), mientras que en la pericarditis aguda son típicamente cóncavos hacia arriba (en forma de copa). En este paciente, ni la presentación clínica ni el ECG eran típico de la pericarditis aguda.

EMBOLIA PULMONAR
¿Podría esta paciente tener una embolia pulmonar? Los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes en los pacientes con embolia pulmonar aguda son  taquicardia sinusal, bloqueo completo o incompleto de rama derecha,  depresión del segmento ST o inversión de la onda T en las derivaciones precordiales, y el patrón S1Q3T3 (prominencia de la onda S en la derivación I y una onda Q e inversión de la onda T en la derivación III). Sin embargo, hay informes de casos de embolia pulmonar masiva que presentan elevación del segmento ST en derivaciones precordiales. 4 Aunque esta paciente no tenía factores de riesgo conocidos para  embolia pulmonar, tenía dolor en el pecho y dificultad para respirar, taquicardia a la llegada al servicio de urgencias, y elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales en el ECG. Por lo tanto, la embolia pulmonar aguda sigue siendo una consideración.

MIOCARDITIS
La presentación clínica de la miocarditis varían de fatiga subclínica a muerte súbita e inexplicable. El dolor en el pecho puede ser el síntoma de presentación, y los síntomas de  insuficiencia cardíaca son comunes. Una enfermedad viral precedente es clásico, pero no universal. Los pacientes con miocarditis aguda pueden tener resultados normales de ECG o pueden tener una amplia gama de anormalidades, incluyendo elevación del segmento ST que imita el síndrome coronario agudo. En un estudio de 45 pacientes con síndrome coronario agudo presunto pero con resultados normales en la angiografía coronaria, un diagnóstico de la miocarditis se realizó en 35 (78%). 5 Esta paciente no reportó una enfermedad viral anterior y no tenía tiene signos de insuficiencia cardíaca, pero la variabilidad en la presentación de la miocarditis requiere mantener esta condición en el diagnóstico diferencial.

ANEURISMA VENTRICULAR IZQUIERDO
Esta paciente había tenido un infarto de miocardio 4 años antes. Un aneurisma ventricular izquierdo ocurre con mayor frecuencia después de un gran infarto de miocardio de la cara anterior, a pesar de que puede ser consecuencia de un infarto de miocardio de la cara inferior. Aproximadamente el 50% de los aneurismas ventriculares izquierdos a desarrollan dentro de 2 días después de un infarto agudo de miocardio, y el otro 50% dentro de 2 semanas después del infarto.6 El aumento del diámetro de la cavidad ventricular izquierda causada por un aneurisma ventricular izquierda conduce a un aumento del estrés parietal  y aumento de la  demanda de oxígeno, 7 con los hallazgos en el ECG de elevación persistente del segmento ST y ondas Q en las derivaciones precordiales. Estos hallazgos se observaron en el ECG que presenta este paciente, pero no en su ECG basal a partir de 8 meses antes. Por lo tanto, es poco probable que se trate de un aneurisma ventricular izquierdo.

REPOLARIZACIÓN PRECOZ
Repolarización precoz es una causa común de elevación del segmento ST y debe considerarse en todos pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico y elevación del segmento ST en el ECG. Repolarización temprana se ve en el ECG en 1 a 5% de la población general y en hasta el 48% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor de pecho.9  Un estudio de 93 pacientes tratados con agentes trombolíticos por presunto infarto agudo de miocardio mostró que 10 (11%) de los pacientes en realidad no tenían  infarto; 3 de estos 10 pacientes tenían hallazgos ECG de repolarization temprana.  Los casos de repolarización temprana incluyen elevación difusa del segmento ST (con mayor frecuencia en las derivaciones precordiales), ascenso cóncavo de la parte inicial de los segmentos ST, muescas del punto J, y ondas T que son simétricas y concordantes y de una gran amplitud.9
La repolarización precoz es más común en los hombres, los pacientes tienen menos de 40 años de edad, se ve más en los negros, y en los pacientes que son físicamente activos, todos los cuales no corresponden al perfil de esta paciente. 11


ANGINA DE PRINZMETAL
La angina de Prinzmetal, también conocida como angina variante, resulta de vasoespasmo coronario transitorio. La presencia de elevación del segmento ST que se resuelve cuando los síntomas disminuyen establece el diagnóstico. Los pacientes con angina de Prinzmetal típicamente son menores que esta paciente y no tienen los factores de riesgo clásicos (que no sean el consumo de cigarrillos) para el síndrome coronario agudo.

En resumen, esta paciente se presentó con dolor torácico agudo y elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales que no fue visto en su ECG basal. El  diagnóstico clínico fue de infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
El paciente fue enviado al laboratorio de cateterismo cardíaco.



DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:  INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DE ST.


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La  paciente fue recibida por los miembros del equipo de cardiología intervencionista, que había sido notificado de su inminente llegada, mientras que ella estaba en tránsito hacia el hospital. La evidencia muestra que la restauración temprana de flujo sanguíneo miocárdico conduce a una reducción drástica de la mortalidad entre los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.12,13 Como resultado de ello, la rápida reperfusión mecánica mediante angioplastia con balón y colocación de stents se ha convertido en el tratamiento estándar de estos pacientes.14 15 Por lo tanto, las frases "tiempo es músculo" y "tiempo puerta-balón" (el intervalo entre la llegada del paciente al servicio de urgencias y la restauración del flujo) se han convertido en parte de nuestra lengua vernácula diaria.
El efecto beneficioso de la reperfusión precoz ha llevado a un cambio en los sistemas de prestación de atención que exige una estrecha coordinación entre el servicio de urgencias y el laboratorio de cateterismo. Este caso es representativo del enfoque actual de los pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos - cuando este paciente llegó con dolor en el pecho, era esperada por el personal del departamento de emergencia para obtener e interpretar el ECG en 10 y determinar si ella estaba teniendo un infarto de miocardio con elevación del ST.

ANGIOGRAFÍA CORONARIA Y CATETERISMO IZQUIERDO DEL CORAZÓN
Se llevó a cabo el procedimiento:

La coronariografía izquierda reveló un tronco de la coronaria izquierda normal que daba origen a una arteria descendente anterior izquierda larga (con varias ramas diagonales) y una pequeña arteria circunfleja izquierda no dominante,. El diámetro de la porción media de la arteria descendente anterior izquierda  en el nivel de la bifurcación con la tercera rama diagonal mostró estenosis mínima. El resto de la arteria descendente anterior, las ramas diagonales, y la arteria circunfleja izquierda no tenían estenosis sustancial (Figura 1A).
La angiografía coronaria derecha reveló una arteria coronaria derecha dominante de la que se originaba la arteria descendente posterior y dos ramas posterolaterales. La arteria coronaria derecha y sus ramas estaban libres de enfermedad clínicamente significativa (Figura 1B).







Figura 1. Cateterismo cardíaco.
Una angiografía coronaria izquierda en la proyección anteroposterior craneal (Panel A) muestra que la arteria coronaria principal izquierda es normal y se divide en una larga arteria descendente anterior izquierda y una a la izquierda de la arteria coronaria circunfleja no dominante pequeña. El diámetro de la porción media de la arteria descendente anterior izquierda se estrecha a nivel de la bifurcación con la tercera rama diagonal y muestra estenosis mínima. Una angiografía de la coronaria derecha en la proyección oblicua anterior izquierda (Panel B) muestra que la arteria coronaria derecha y sus ramas están libres de enfermedad clínicamente significativa. La diástole  (Panel C)  y la sístole (Panel D) fueron evaluados en una ventriculografía izquierda que mostró la presencia de hipocinesia de los segmentos  media, distal, y  apical, junto con hipercinesia compensatoria en la base del ventrículo izquierdo, confiriéndole la apariencia de cuello de botella característico del síndrome de balonamiento apical.

La presión diastólica final del ventrículo izquierdo fue de 12 mm Hg. No hubo gradiente sistólico medido a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo o de la válvula aórtica. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) se calculó en 45%.



ECOCARDIOGRAFÍA
Un ecocardiograma transtorácico también se obtuvo el cual mostró severa  disfunción ventricular izquierda segmentaria que implicaba el tabique, territorio anteroseptal, y la punta (Figura 2 ). La función sistólica global del ventrículo izquierdo estaba ligeramente alterada. La FEVI estimada fue del 48%. Había regurgitación mitral leve.




Figura 2. ecocardiograma Transtorácico.
Una vista modificada paraesternal de eje largo (Grupo A) y una de cuatro cámaras apical (Grupo B) del corazón muestran los segmentos septal y apical delVI severamente hipocinéticos.(flechas).


MIOCARDIOPATÍA DE TAKOTSUBO
Esta mujer añosa e hipertensa tuvo  aparición repentina de dolor en el pecho y hallazgos electrocardiográficos que eran compatibles con un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Ella no tenía obstrucciones ateroscleróticas coronarias clínicamente significativas. La ventriculografía izquierda y el ecocardiograma mostró acinesia anterior con hipocinesia inferior apical y distal. Los resultados de laboratorio desde el servicio de urgencias mostraron un nivel de troponina de 0,4 ng por mililitro, lo que indica un aumento mínimo, y un nivel normal de creatina quinasa. Estos son los hallazgos clásicos de miocardiopatía takotsubo, también conocido como el síndrome de balonamiento apical, cardiomiopatía por estrés, o el síndrome de corazón roto (broken heart syndrome).16 El nombre proviene de las palabras japonesas tako (pulpo) y tsubo (olla), que se refieren a una olla con un cuello estrecho que se utiliza como una trampa para pulpos.
Los hallazgos típicos en la angiografía son la disfunción sistólica ventricular con dilatación de la punta, en conjunto con la contracción normal o aumento de la misma en el área basal; Esta combinación crea una apariencia de cuello de botella. Al igual que en esta paciente, las obstrucciones coronarias , o bien no están presentes o no se correlacionan con el área de la disfunción ventricular izquierda. Las características de la presentación clínica incluyen aparición repentina de dolor torácico, disnea, shock, y ocasionalmente síncope. Al igual que en esta paciente, el ECG inicial  muestra elevación del segmento ST, que por lo general evoluciona a inversión de la onda T en horas. Las nuevas ondas Q patológicas, pueden estar presentes pero son con frecuencia transitorias. Hay elevación generalmente leve en los biomarcadores de necrosis miocárdica pero mucho menos de lo esperado teniendo en cuenta el grado de disfunción ventricular izquierda. 17
La cardiomiopatía Takotsubo ocurre predominantemente en  mujeres posmenopáusicas, como este paciente, y está clásicamente precipitado por un evento emocional o fisiológico altamente estresante. También se ha descrito en pacientes que tienen episodios acumulativos de estrés psicológico, lo que podría haber sido el caso en esta paciente, en vista de su demencia y episodios repetidos de agitación. En aproximadamente un tercio de los casos, el desencadenante no es fácilmente identificable.
Esta paciente no tenía un gradiente de presión a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo; Sin embargo, las anormalidades de la motilidad ventricular izquierda distintas en ocasiones puede conducir a obstrucción intracavitaria, hipotensión, y fallo cardíaco congestivo, y es así como la insuficiencia cardíaca refractaria se ve en alrededor de 20 a 45% de los pacientes con cardiomiopatía Takotsubo, pero el shock y la  muerte por causas cardiovasculares son raras (menos del 1% de los pacientes). Aunque son poco frecuentes, las arritmias malignas, como la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular se han descrito en asociación con el síndrome.17 Esta paciente no tuvo ninguna de estas complicaciones.
Se ha estimado que aproximadamente 1 a 2% de los pacientes con síndromes coronarios agudos tienen cardiomiopatía takotsubo19; Sin embargo, lo más probable es que no sea reconocida. La incidencia ha ido aumentando desde la primera descripción hace12 años.   Esto es más probable debido a una combinación de aumento de reconocimiento y un posible aumento de la incidencia de este trastorno.

MANEJO DE LA MIOCARDIOPATÍA DE TAKOTSUBO
El pronóstico de la miocardiopatía takotsubo es favorable, y más del 90% de los pacientes se recuperará por completo; por lo tanto, el manejo del síndrome es conservador. Para este paciente, el tratamiento implicaba la suspensión de la heparina y eptifibatide, así como la administración de bloqueadores beta para reducir cualquier efecto de catecolaminas. Se rotó la nitroglicerina por vía intravenosa a un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. Los inhibidores de la ECA son los agentes preferidos para el manejo de la disfunción sistólica y la hipertensión. A causa de la hipertensión persistente, se le agregó un bloqueador del canal del calcio dihidropiridínico. El paciente tenía un poco de delirio nocturno y requirió terapia para la ansiedad. La anticoagulación a corto plazo se utiliza ocasionalmente para prevenir la formación de trombos en el ventrículo izquierdo, pero no se administró a esta paciente. Fue dada de alta el día 6 a un hospital de rehabilitación de agudos, aunque ella no estuvo de acuerdo y quiso regresar a su hogar.
Poco después del alta, la paciente se volvió disneica y fue trasladada de nuevo al hospital. Refirió  dolor en el pecho recurrente y se encontró que estaba hipertensa. El ECG mostró elevación persistente del segmento ST. El nivel de troponina se mantuvo ligeramente elevado, pero en menor medida que en su ingreso anterior. Sus síntomas se resolvieron en un período de 2 días, con el control de su presión arterial y, más importante, de su agitación. Ella fue dada de alta a su hogar. Este segundo episodio podría haber representado una cardiomiopatía Takotsubo recurrente. Más o menos 10% de los pacientes tienen una recurrencia, y no hay una estrategia conocida para prevenir una recurrencia.
Dos años más tarde, la paciente tiene ya 95 años de edad; por desgracia, su demencia ha empeorado. Ella todavía está recibiendo beta-bloqueantes e inhibidores de la ECA. No ha habido recurrencia del dolor en el pecho u otros síntomas cardiacos. Un electrocardiograma obtenido 21 meses después de la presentación mostró una resolución completa de los cambios del segmento ST y la restauración de las ondas R en las derivaciones V1, V2, y V3.
En general el manejo de estos pacientes es difícil porque no todos los médicos de urgencia tienen disponibilidad de un equipo de hemodinamia que maneje los síndromes coronarios agudos con supradesnivel del ST, y por lo tanto debe decidir si derivar al paciente para estudio hemodinámico a riesgo de perder tiempo hasta la trombolisis o iniciar trombolisis inmediatamente. El problema es que la mayoría de los pacientes con miocardiopatía takotsubo cumplen con los criterios para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST y deben ser tratados de esta manera, asumiendo  los riesgos y beneficios de la terapia trombolítica o la transferencia de la intervención percutánea primaria (ICP). De acuerdo con las guías publicadas, si la angioplastia primaria  no estará disponible dentro de 90 a 120 minutos después del primer contacto médico, se debe administrar  tratamiento trombolítico.  La cardiomiopatía Takotsubo es mucho menos común que el infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
SÍNDROME DE DISCINESIA APICAL (MIOCARDIOPATÍA TAKOTSUBO).


Fuente: Case 36-2011: A 93-Year-Old Woman with Shortness of Breath and Chest Pain
Emily L. Senecal, M.D., Kenneth Rosenfield, M.D.,
Angel E. Caldera, M.D., and Jonathan J. Passeri, M.D.

"The New England Journal of Medicine"

Referencias


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