jueves, 29 de marzo de 2018

Mujer de 55 años con shock cardiogénico y presión arterial lábil


Una mujer de 55 años  es internada para evaluación y tratamiento del shock cardiogénico. Aproximadamente 4 meses antes de la presentación, la paciente ingresó en un hospital en  por presentar “latidos intensos” en su pecho, náuseas y diaforesis que persistieron durante 40 minutos después de trotar una distancia que repetía diariamente como rutina.  La frecuencia cardíaca fue de 65 latidos por minuto, y la presión arterial 138/72 mm Hg; el resto del examen era normal Se le realizaron  cuatro electrocardiogramas en serie los cuales fueron normales, pero el nivel de troponina estaba estaba levemente  elevada, a 0.055 ng por mililitro, y 11 horas después, aumentó a 0.415 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0.045). El ecocardiograma transtorácico reveló  función biventricular normal. La angiografía coronaria realizada en ese momento no mostró evidencias de enfermedad coronaria obstructiva; la presión diastólica final del ventrículo izquierdo era de 5 mm Hg. Después del alta (4 días después), una resonancia magnética cardíaca mostró  una función y tamaño biventriculares normales, sin evidencia de edema o fibrosis de miocardio. Se indicó aspirina y un bloqueador beta por supuesta taquicardia supraventricular relacionada con el ejercicio.
Los síntomas no reaparecieron, y la paciente volvió a trotar y dejó de tomar los betabloqueantes.
El día anterior a la internación actual en un viaje de esquí alpino en Vermont. Por la mañana, ella se sintió fatigada.  Por la tarde, presentó  palpitaciones,  disnea y debilidad  mientras estaba en la parte superior de una montaña; la patrulla de esquí la llevó a la base de la montaña y los síntomas desaparecieron. Por la noche, mientras cenaba, sintió náuseas y vómitos agudos seguido de dolor en el pecho y disnea. La llevaron a un departamento de emergencias local. La frecuencia cardíaca en ese momento  fue de 111 latidos por minuto, la presión arterial 115/81 mm Hg, la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 84% mientras ella estaba respirando aire ambiente. La auscultación reveló crepitantes difusos en los pulmones. El nivel de troponina I fue de 11,000 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0,045), el nivel de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) fue de 15,159 pg por mili litro (rango normal, 0 a 125), el nivel de lactato 4.6 mmol por litro (41.0 mg por decilitro) ; (normal 0.5 a 2.0 mmol por litro [4.5 a 18.0 mg por decilitro]), el pH de sangre venosa 7.22 (normal  7.38 a 7.46), y el recuento de glóbulos blancos 36,100 por milímetro cúbico (rango normal, 4500 a 11,000). Un ecocardiograma “bedside”  mostró disfunción ventricular izquierda severa con dilatación de la punta. Se comenzó con  Infusiones intravenosas de heparina y furosemida fueron administrados, y la paciente fue trasladada en helicóptero a un cercano centro de atención terciaria para el tratamiento de personas sospechosas de shock cardiogénico.
A la llegada a este centro de atención terciaria, la temperatura era de 37.2 ° C, la frecuencia cardíaca era de 143 latidos por minuto, la presión arterial 96/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 84%  respirando aire ambiente y 88 a 94% mientras recibía oxígeno a través de una mascara facial. En el examen físico, impresionaba cansada y tenía ingurgitación venosa yugular, crepitantes difusos en los pulmones y brazos y piernas fríos. El nivel de troponina I era 4.790 ng por mililitro (rango normal, menos de 0.034), el recuento de glóbulos blancos 30,240 por milímetro cúbico, el pH de sangre arterial 7.08 (rango normal, 7.35 a 7.45), el nivel de lactato 5,9 mmol por litro (53 mg por decilitro); ( normal menos de 2.0 mmol por litro [menos de 18 mg por decilitro]), el nivel de NT-proBNP es de 24.900 pg por mililitro (rango normal, menos de 300) y la creatinina 1,41 mg por decilitro litro.
La radiografía de tórax reveló edema pulmonar difuso. El  electrocardiograma mostró taquicardia sinusal e inversiones de onda T en las derivaciones V4 a  V6. La tráquea fue intubada se inició asistencia  respiratoria mecánica.
Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 15% y acinesia apical del ventrículo izquierdo, así como grave disfunción apical del ventrículo derecho.
Se comenzó a administrar  norepinefrina, dobutamina, epinefrina, amiodarona, propofol, midazolam, fentanilo y bicarbonato de sodio. Se administró empíricamente metilprednisolona  por presunta miocarditis. Una angiografía coronaria mostró arterias coronarias normales; la presión diastólica final ventricular izquierda  fue de 38 mm Hg. Se colocó  un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo transaórtico percutáneo después de lo cual la dosis dosis de norepinefrina, dobutamina y epinefrina fueron descendidas y posteriormente suspendidas. La paciente desarrolló hematuria y disminución del gasto urinario. La presión sanguínea era lábil, variando de 60/40 a 140/110 mm Hg, y una infusión de nitroprusiato de sodio se administró para control de la presión arterial elevada. La paciente fue trasladada en helicóptero a un segundo  hospital de mayor complejidad.
A la llegada del paciente a este hospital de alta complejidad, se obtuvieron datos clínicos adicionales aportados por su esposo .La paciente tenía antecedentes de  cáncer de tiroides (subtipo patológico desconocido) que habían sido tratados con tiroidectomía y ablación con yodo radiactivo. Los medicamentos actuales  incluían levotiroxina y suplementos de calcio. El uso de cefadroxilo en el pasado había causado un Síndrome de Stevens-Johnson. Ella no fumaba no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. Ella era empleado en el cuidado de la salud, estaba casada, y tenía una hija sana.  Su abuelo materno había muerto de infarto de miocardio a los 60 años de edad, su padre había tenido un reemplazo de válvula aórtica, y su madre tuvo cáncer de pulmón.
En el examen, la temperatura fue de 36.9 ° C, la frecuencia cardíaca de 132 latidos por minuto, la sangre presión arterial 105/72 mm Hg, y la saturación de oxígeno  96% mientras la paciente recibía oxígeno  a través de un ventilador mecánico (con presión positiva al final de la inspiración); el  volumen corriente, 400 ml; fracción de oxígeno inspirado, 1.0; la frecuencia respiratoria, 16 respiraciones por minuto). Las pupilas  eran reactivas a la luz de forma simétrica pero de manera un poco lenta. La  paciente podía seguir órdenes simples.  No tenía masas en el cuello o exoftalmos Las venas yugulares estaban  distendidas. La auscultación del tórax mostraba el zumbido del dispositivo de asistencia ventricular, ruidos cardíacos alejados taquicárdicos y crepitantes dispersos en los pulmones.  . El dispositivo de asistencia ventricular había sido colocado por la ingle izquierda.
Tenía un edema de miembros inferiores bilateralmente  sin erupción ni linfadenopatía. UHabía en la bolsa colectora una pequeña cantidad de orina marrón rojiza
Los niveles de tirotropina, bilirrubina y fosfatasa alcalina eran  normales; otros resultados de laboratorio eran:
Hb 8,6 (g/dl). Hematocrito 24.8. Glóbulos blancos 21390/mm3.Plaquetas 138.000/mm3. Na 138.K 4,2. Cl 102. PCO2 20mmHg.Urea 30mg/dl. Creatinina 1,84 mg/dl. Glucas 148 mg/dl. Saturación de O2 en sangre venosa central 73,2%. Fósforo 3,6 mg/dl. Calcio 9,3 mg/dl. Magnesio 2,7 mg/dl.
Proteínas totales 4,9 g/dl. Albúmina 3,5 g/dl. Globulinas 1,4 g/dl.  Ácido láctico  1,5 mmol/l (0,5-2,2).LDH 519 U/L (110-210).TGO 64 U/L (9-32) TGP 14 U/L (7-33).
Troponina T 0,67 ng/ml (normal menos de 0,03).CPK 333 U/L ( 40-150).
VSG 13 mm/hora. Tiempo de protrombina 14,8 seg (11,5-15,4).RIN 1,2 (0,9-1,1).TTP 40,8 seg (22-35). Fibrinógeno 463 mg/dl (150-400)
El análisis de orina mostraba  3+ sangre. El hisopado nasofaríngeo para lainvestigación de ácidos nucleicos  de influenza A y B,  virus  sincitial respiratorio y antígenos de metapneumovirusfueron negativos, al igual que las pruebas danticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 y antígeno p24.
El electrocardiografía mostró taquicardia sinusal, progresión pobre de la onda R, inversión de onda T de V3 a V6 y en las inferiores, bajo voltaje QRS, y un intervalo QT corregido prolongado (figura 1)






Figura 1
Un ECG obtenido el día de la admisión que muestra taquicardia sinusal,pobre progresión de onda R, e inversión de onda T de V3 a V6 y en cara inferior con un intervalo QTc prolongado.


La radiografía de tórax mostró  infiltrados intersticiales difusos, pequeños derrames pleurales y el dispositivo de asistencia mecánica proyectado sobre el  ventrículo izquierdo.
Un ecocardiografía transtorácico mostró disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección estimada del 20% y grave hipocinesia medio a apical, así como disfunción de la pared libre ventricular derecha y disfunción apical, sin evidencias clínicas de enfermedad valvular significativa, y un pequeño derrame pericárdico. 
Poco después de la llegada de la paciente a este segundo  hospital, desarrolló nuevamente  hipotensión por lo que se comenzó con infusiones de milrinona, epinefrina y norepinefrina. Un soporte venoarterial femoral  extracorpóreo se inició para facilitar suficiente gasto cardíaco, ya que el dispositivo de asistencia ventricular izquierdo   había proporcionado soporte insuficiente y causaba  hemólisis creciente. Se inició hemofiltración venovenosa continua por anuria,  sobrecarga de líquido y  acidosis en el contexto de una injuria renal aguda. Metilprednisolona fue administrada por vía intravenosa.
Durante los primeros 3 días de hospital, la  presión arterial permaneció lábil, con una presión sistólica que oscilaba entre 65 y 205 mm Hg, a pesar de niveles estables de sedación y soporte vital extracorpóre. La  paciente recibió intermitentemente una infusión de nitroprusiato para la hipertensión  e infusiones recibidas de norepinefrina y vasopresina durante episodios de hipotensión.
En el tercer día de hospital, un ecocardiograma transesofágico reveló una ligera mejoría en la función ventricular global. Elsoporte vital extracoróreo fue suspendido  extracorpórea y la terapia con milrinona fue continuada. Mientras la paciente estaba en la sala de operaciones para decanular el soiporte vital extracorpóreo y extracción del dispositivo de asistencia ventricular se realizó una biopsia endomiocárdica . La muestra  de biopsia fue evaluada con las tinciones de rutina, y tinciones inmunohistoquímicas especiales.2 El examen de la muestra  reveló injuria miocárdica aguda injertada sobre injuria cicatrizada (Fig. 2). Había miocitos  necróticos focales, que fueron C4d + en la inmunohisto química. Había infiltrado un inflamatorio reparador  que estaba compuesto principalmente de macrófagos CD68 +, con linfocitos T CD3 + raros. Había fibrosis focal, lo que sugirió que el trastorno había estado presente durante al menos 4 semanas.





Figura 2. Biopsia endomiocárdica
El tercer día de internación se llevó a cabo una biopsia endomiocárdica.La tinción con hematoxilina eosina mostró injuria miocárdica con leve infiltrado inflamatorio  ( A, flecha). Inmunohistoquímica muestra células CD4 necróticas  ( B, flechas);  Las células en el infiltrado inflamatorio son principalmente macrófagos CD 68+ (C flechas),con escasos linfocitos T CD3+ (D flechas).La tinción con tricrómico muestra cicatrización (fibrosis), (E, flechas)



Los cardiomiocitos mostraron hipertrofia, un fenómeno inespecífico que es consistente con una respuesta de lesión.3,4 No había características histológicas de miocarditis activa o características de un trastorno de almacenamiento o depósitos. Los diagnóstico diferenciales para la lesión vista en el miocardio incluye isquemia, toxicidad miocárdica, estrés mecánico y miocarditis tratada(3,5)
Al día siguiente, la paciente desarrolló hipertensión marcada por lo que debió ser medicada con  hidralazina intravenosa. La presión sanguínea permaneció muy lábil durante los siguientes 4 días; por lo tanto, se le indicó infusiones intermitentes de nitroprusiato de sodio y terapia con carvedilol, hidralazina oral y clonidina. La  paciente continuó recibiendo  terapia de reemplazo renal, pero espontáneamente recuperó la diuresis. Análisis de sangre para anticuerpos  antinucleares  y anticuerpos contra adenovirus, coxsackievirus y parvovirus fueron negativos, como fue una prueba para ADN de adenovirus. Un proteinograma electroforético mostró  bajos niveles de IgG e IgA. Los cultivos de sangre y orina fueron estériles.
En el séptimo día de hospital, la presión arterial se estabilizó y se pudo realizar una resonancia magnética cardíaca.
La RMN cardíaca, realizada sin la administración de gadolinio, reveló una leve reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 49% e hipocinesia medio-apical del ventrículo izquierdo, con respeto relativo de la base.  La función ventricular derecha era normal. Las imágenes ponderadas en T2 no revelaron ninguna evidencia clara de edema miocárdico clínicamente significativo. Dado que no se administró  gadolinio, patrones sugestivos de miocarditis o una cicatriz de miocardio podría no ser detectada


Se estableció un diagnóstico



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 55 años se presentó  con edema pulmonar, severa disfunción ventrícular izquierda y balonamiento apical que desarrolló durante un viaje de esquí. El hallazgo de balonamiento  apical ventricular en ausencia de enfermedad coronaria aterotrombótica tiene una lista muy corta de diagnósticos diferenciales  que incluyen el síndrome de  balonamiento apical recurrente (quizás debida a hipertensión inducida por ejercicio), la miocardiopatía de Takotsubo, las miocarditis agudas, el vasoespasmo coronario, la vasoconstricción coronaria inducida por cocaína y la trombosis con fibrinólisis endógena espontánea antes de la angiografía. 
El síndrome de balonamiento  apical recurrente y la miocardiopatía takotsubo reflejan una fisiopatología similar que es causada por disfunción ventricular inducida por catecolaminas.   El síndrome de balonamiento apical  recurrente se ha asociado con un respuesta transitoria hipertensiva durante el ejercicio, lo que sugiere un mecanismo hipersimpático (6,7). Dado que la fisiopatología de estos trastornos es similar (si no idéntica) y la cardiomiopatía de takotsubo puede ser recurrente, la diferencia entre estas dos condiciones pueden ser solo nominales.
Dado que la miocardiopatía takotsubo fue inicialmente descrita, se ha reconocido cada vez más como una causa de cardiomiopatía aguda no isquémica (8).   En una revisión de casos en los que los pacientes fueron admitidos con síndromes de dolor de pecho (9), la miocardiopatía de takotsubo fue diagnosticada sobre la base de hallazgos de balonamiento apical y arterias coronarias normales en el 7.5% de los pacientes. Entre esos pacientes, los desencadenantes asociados a catecolaminas fueron trauma emocional (en 72.5%), estrés quirúrgico (en 12.5%), intoxicación adrenérgica (en 7.5%) y tumor productor de catecolaminas (en 7.5%); 20% se  presentaron en shock cardiogénico.
El otro diagnóstico importante a considerar en esta paciente  en este caso es miocarditis aguda Tanto los pacientes con miocardiopatía de takotsubo como aquellos con miocarditis aguda pueden presentarse con colapso cardiovascular, pero los pacientes con miocarditis aguda generalmente tienen las siguientes características: signos o síntomas de infección, elevación o depresión del segmento ST,  niveles muy elevados sustancialmente de troponina, alteraciones localizadas o difusas  de la motilidad del  ventrículo   izquierdo, la presencia de  muchas células inflamatorias y edema  intersticial en el examen de la biopsia endomiocárdica, evidencias de una infección viral en  pruebas de laboratorio y un realce con  gadolinio en el patrón de la resonancia magnética cardíaca que no es isquémica en su distribución, que comúnmente afecta la región del epicardio, y ocurre mucho después de la aparición de la enfermedad.
Esta paciente no tenía muchas de estas características. En cambio, ella tenía una condición asociada con un factor estresante o desencadenante que era presumiblemente el relacionado con el ejercicio, inversiones de onda T con un intervalo QTc prolongado, un nivel de  troponina elevada que era discordante con la medida de la disfunción ventricular y balonamiento apical con afectación ventricular derecha. Por lo tanto, es más probable que la paciente tenga miocardiopatía de takotsubo que  miocarditis aguda, aunque la presencia de un infiltrado  inflamatorio focal rico en macrófagos es algo inesperado (10).
Otra característica de la presentación de esta paciente que no se observa comúnmente en pacientes con miocardiopatía de takotsubo es el bajo voltaje del QRS en electrocardiograma, aunque la atenuación del voltaje QRS ha sido descrito con la miocardiopatía takotsubo y atribuida al edema de miocardio (11,12). A pesar del bajo voltaje del QRS en la electrocardiografía, no hubo evidencia de edema intersticial en la resonancia magnética cardíaca. Esta incoherencia puede reflejar la rápida progresión de la condición clínica de la paciente; es posible que el intervalo entre los dos estudios cardíacos también fuera largo, dado que su función ventricular  cambiaba bastante dramáticamente. Esta explicación se basa en el hecho de que los electrocardiogramas  obtenido más tarde en el curso de la evolución (no mostrados), mostraron recuperación del voltaje de QRS.
Además, la presencia de macrófagos perivasculares, pero no  otras células inflamatorias es  algo inesperado. Los pacientes con miocardiopatía de  takotsubo típicamente tiene infiltrados inflamatorios (10,13),  aunque estos están presentes principalmente durante la fase aguda. La presencia de grupos extracelulares de macrófagos tanto en áreas de lesión aguda del miocardio como  en áreas sin aparente lesión aguda, que puede reflejar el aclaramiento (clearence) de miocitos necróticos y desechos celulares, que ha sido descrito con la miocardiopatía de takotsubo (13)
La miocardiopatía de takotsubo puede ser primaria o secundaria En general, los pacientes con miocardiopatía de takotsubo primaria son más propensos a presentarse con un síndrome de dolor de pecho, mientras que los pacientes con miocardiopatía de takotsubo secundaria son más propensos a presentar insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico, con el correspondiente peor pronóstico (14).  Aunque esta paciente tuvo un breve episodio de dolor en el pecho, la característica más destacada de su presentación fue el  shock cardiogénico, lo que sugiere que ella tenía una causa subyacente de la miocardiopatía
Hay muchas causas subyacentes posibles de miocardiopatía takotsubo (15), cayendo la mayoría de ellas  en cuatro categorías: condiciones endocrinológicas (por ejemplo, tirotoxicosis, feocromocitoma, o crisis suprarrenal), afecciones neurológicas (por ej  accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea), inducción de anestesia general y uso de medicamentos (epinefrina, nortriptilina o venlafaxina) o el uso de drogas ilícitas(cocaína). Sobre la base de la historia de esta paciente y la  presentación clínica, podemos descartar condiciones neurológicas, inducción de anestesia general, y el uso de medicamentos o drogas ilícitas como la causa.
Al considerar las causas endocrinológicas de miocardiopatía takotsubo, tres hallazgos de la presentación de esta paciente requieren consideración. Estas son la relación de los episodios  sintomáticos con el  ejercicio, la extremada labilidad de su  presión arterial  y la presencia de hipertrofia de cardiomiocitos en el examen de una biopsia endomiocárdica en ausencia de una historia de hipertensión.

FEOCROMOCITOMA
¿Podría un feocromocitoma ser la causa subyacente de la miocardiopatía de este paciente? La relación entre  feocromocitoma y shock inducido por  catecolaminas es conocido desde hace más de 40 años (16,17), pero el vínculo entre el balonamiento apical como el que se vio en esta paciente con miocardiopatía de takotsubo y crisis de feocromocitoma conduciendo a insuficiencia cardíaca ha sido reconocido más recientemente (18,19). Los desencadenantes  de estas graves crisis relacionadas con el feocromocitoma incluyen el uso de altas dosis de glucocorticoides (20) (que esta paciente había recibido al ingreso), hemorragia espontánea en el tumor (21) y uso de imipramina (22).
Una asociación entre  feocromocitoma y miocardiopatía takotsubo recurrente (que debe presumirse en esta paciente, debido a la ausencia de hallazgos característicos en la ecocardiografía en la primera presentación),  ha sido descrito (23). Las anomalías electrocardiográficas de bajo voltaje QRS y un intervalo QTc prolongado se han descrito en pacientes con feocromocitoma que no tienen shock cardiogénico (24,25). La hipertrofia ventricular izquierda es más comúnmente vista en pacientes con miocardiopatía takotsubo que tienen feocromocitoma que en aquellos con miocardiopatía takotsubo no asociada a feocromocitoma (24).
Aunque el feocromocitoma parece encajar bien con la presentación de esta paciente, hay que considerar también el diagnóstico previo de cáncer de tiroides  y su relación potencial con feocromocitoma. Aunque no sabemos el tipo de cáncer de tiroides, es tentador especular que ella pudo haber tenido un carcinoma medular de  tiroides como parte de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A. Sin embargo, el cáncer de tiroides fue tratado eficazmente con resección y ablación de yodo radiactivo; por lo tanto, un carcinoma medular de  tiroides sería poco probable debido a su resistencia relativa a la terapia ablativa con  yodo radiactivo.  Además, la paciente no tenía evidencia de hiperparatiroidismo (de hecho, ella tuvo hipocalcemia transitoria). Feocromocitoma se asocia con hipocalcemia (26,27),  especialmente durante las crisis, muy probablemente como resultado del aumento de expresión de adrenomedulina (28).  La adrenomedulina no solo es un vasodilatador altamente potente sino también causa la proliferación de osteoblastos, promueve crecimiento óseo y mineralización, y puede conducir al secuestro de calcio e hipocalcemia. Pacientes con feocromocitomas que secretan epinefrina y adrenomedulina pueden presentar inestabilidad hemodinámica debido al efecto vasoconstrictor de la catecolamina asociada con el profundo efecto vasodilatador de la adrenomedulina. En esta paciente, la liberación episódica de sustancias vasoactivas endógenas muy probablemente haya complicado aún más por la administración de drogas vasoactivas para normalizar la presión arterial. Por estas razones, creemos que es más probable que la paciente tuviera un feocromocitoma aislado, y no asociado a  neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y que su tumor muy probablemente secretara epinefrina y adrenomedulina.
Otra característica de la presentación de esta paciente que merece consideración es la participación del ventrículo derecho. Los pacientes con cardiomiopatía takotsubo que tienen afectación del ventrículo derecho tienen un peor pronóstico que aquellos que no lo hacen; la afectación del ventrículo derecho es el único predictor independiente del resultado combinado de muerte por cualquier causa, rehospitalización por insuficiencia cardíaca o miocardiopatía takotsubo recurrente  (29).
El diagnóstico de feocromocitoma en esta paciente se basaría en la observación de elevados  niveles de catecolaminas en plasma u orina y elevada metanefrina urinaria de 24 horas y niveles de catecolaminas. Es preferible obtener las muestras cuando el paciente no está recibiendo soporte vasopresor. Los estudios de  laboratorio generalmente se combinan con estudios de imágenes para identificar un tumor; una vez que se identifica un tumor, la resección quirúrgica es esencial.  El genotipado puede también ser útil para descartar neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (debido a una mutación en el reordenado durante la transfección del proto-oncogén [RET]), aunque la probabilidad pretest de este  diagnóstico es bajo


DIAGNOSTICO CLÍNICO TENTATIVO
MIOCARDIOPATÍA TAKOTSUBO SECUNDARIA A FEOCROMOCITOMA.
MIOCARDIOPATÍA INDUCIDA POR CATECOLAMINAS.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
El nivel de metanefrina plasmática fue 3,2 nmol por litro (rango normal, menos de 0,50), y el nivel de normetanefrina en plasma fue de 21 nmol por litro (rango normal, menos de 0.90). Se consideraron  potenciales razones por las que los elevados  niveles fraccionados  de metanefrina spudiesen ser falsos positivos, ya que la sensibilidad de estos niveles para el feocromocitoma es del 96 al 100% pero la especificidad es aproximadamente 85 a 89% .32-34 Aunque los niveles fraccionados  de metanefrina plasmática pueden ser hasta 2 veces el límite superior del rango normal en el fallo renal  (35) no estábamos seguros del grado esperado de la elevación de la insuficiencia renal combinada con cardiomiopatía, otra posible causa de resultados falsos positivos. Se recomendó verificar los niveles fraccionados de metanefrina urinaria, que son muy sensibles y específicos (98% para cada uno) ( 33,36) y, por lo tanto, las pruebas urinarias negativas serían útiles. El nivel de  metanefrina urinaria fraccionada en 24 horas  fue de 830 μg (rango normal para mujeres, 30 a 180), y el  fraccionamiento urinario de 24 horasdel nivel de normetanefrina fue de 1529 μg (rango normal para las mujeres de 50 a 59 años de edad, de 128 a 484). Sin embargo, los niveles de catecolaminas y metanefrinas  urinarias  son poco confiables en pacientes que están recibiendo diálisis (35) y esta  paciente había recibido hemofiltración venovenosa continua como el día antes de la obtención de la muestra de orina
Aunque normalmente no habría que comenzar a hacer estudios  de localización tumoral sin confirmación diagnóstica bioquímica, aquí había una alta sospecha clínica de feocromocitoma  basada en la presentación de la paciente, y además  se sabía que la confirmación de este diagnóstico cambiaría  potencialmente  su cuidado hospitalario.  Dado que la paciente  estaba recuperándose de insuficiencia renal y miocardiopatía y el grado de elevación esperada de metanefrinas  plasmáticas o urinarias  desconocidas, se recomendó proceder con estudios de imágenes para identificar la ubicación anatómica de un presunto feocromocitoma.
La resonancia magnética se realizó de acuerdo a un protocolo suprarrenal, sin la administración de material de contraste intravenoso (Fig. 3). La imagen axial potenciada en T1 mostró una masa elipsoide (3.6 cm por 3.2 cm por 3.6 cm), con intensidad de señal uniforme e intermedia, que estaba ubicada anterior al polo superior del riñón derecho. En relación  al bazo, la masa no tuvo señal de caída en fase y en las señales fuera de fase  entre en fase, un hallazgo que sugiere que la masa suprarrenal no tenía contenido lipídico. En la imagen axial ponderada en T2, la masa tenía hiperintensidad leve. La glándula suprarrenal izquierda era normal. Cualquier lesión de masa adrenal, basada en imágenes el diagnóstico diferencial incluye feocromocitoma, mIelolipoma, adenoma, carcinoma suprarrenal cortical y cáncer metastásico. El aspecto de esta lesión es más consistente con el feocromocitoma (37-39).





Figura 3 RMN de adrenales
La RMN fue llevada a cabo de acuerdo a un protocolo para suprarrenales sin administración de contraste intravenoso.
Las imágenes en T1 y T2 (A y B respectivamente),muestran una masa elipsoide (asteriscos), localizado en el polo superior del riñón derecho (flechas). La masa tiene una señal intermedia (A) y leve hiperintensidad (B). 


Una vez que la ubicación de la presunto feocromocitoma fue identificado, el plan era proceder con adrenalectomía laparoscópica en 1 mes, para asegurar el bloqueo  alfa-adrenérgico  y dar tiempo a la recuperación tanto de la  miocardiopatía inducida por catecolaminas  como la lesión renal.  La terapia de reemplazo renal se suspendió el día 9. La hipertensión de la paciente fue tratado con fenoxibenzamina para el control inicial de la  presión arterial  seguido por carvedilol para el bloqueo beta-adrenérgico. La  paciente fue re internada antes de la cirugía y una ecocardiografía preoperatoria reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 54% y solo leve hipocinesia apical   residual del ventrículo izquierdo.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Un tumor suprarrenal (de 5,5 cm en la mayor dimensión) fue resecado laparoscópicamente.El tumor estaba compuesto de nidos de células poligonales con una cantidad moderada de citoplasma eosinófilo. La tinción inmunohistoquímica mostró que las células tumorales eran fuertemente reactivas para el marcador neuroendocrino cromogranina A (Fig. 4).





Figura 4 Adrenal resecada.
En la tinción con hematoxilina eosina se ven células poligonales con citoplasma eosinofílico. En la tinción inmunohistoquímica las células tumorales muestran fuerte tinción para el marcador neuroendocrino cromogranina A (inserto).Estos hallazgos son indicativos de feocromocitoma.




Estas características patológicas son indicativas de feocromocitoma.  El feocromocitoma familiar debido a una mutación en un gen que codifica una subunidad de succinato deshidrogenasa típicamente muestra pérdida de tinción inmunohistoquímica para la subunidad B.40
En este caso,la tinción para la subunidad B de la succinato deshidrogenasa estaba conservada (no se muestra), lo que sugiere que el paciente no tenía una mutación en el gen de la succinato deshidrogenasa.
Los cambios que se vieron en el examen de la muestra de biopsia endomiocárdica son consistentes con la presencia de exceso de catecolaminas, que puede lesionar el miocardio, inducir vasoespasmo e isquemia o causar efectos citotóxicos directos (41-45)


EVOLUCIÓN:
Después de que la paciente se sometió a adrenalectomía laparoscópica , tuvo un curso perioperatorio sin complicaciones. Ella fue dada de alta en el día 3 de postoperatorio  recibiendo una dosis baja de carvedilol, que se suspendió 2 semanas después de la operación.
En su visita de seguimiento 1 mes después, ella no informó ningún síntoma de insuficiencia cardíaca.
En definitiva, la adrenalectomía laparoscópica condujo a una recuperación  completa de su fracción de  eyección del  ventrículo izquierdo.


DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
CARDIOTOXICIDAD INDUCIDA POR CATECOLAMINAS DEBIDO A FEOCROMOCITOMA.




Fuente: 
Case 8-2018: "A 55-Year-Old Woman with Shock and Labile Blood Pressure"

Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D., Nathalie Roy, M.D., Ravi V. Shah, M.D.,
Joy N. Tsai, M.D., Alexis M. Cahalane, M.D., Johannes Steiner, M.D.,

and James R. Stone, M.D., Ph.D.

The New England Journal of Medicine.

References
1. Kar B, Basra SS, Shah NR, Loyalka P.
Percutaneous circulatory support in cardiogenic
shock: interventional bridge to
recovery. Circulation 2012; 125: 1809-17.
2. Stone JR, Basso C, Baandrup UT, et al.
Recommendations for processing cardiovascular
surgical pathology specimens:
a consensus statement from the Standards
and Definitions Committee of the Society
for Cardiovascular Pathology and the Association
for European Cardiovascular Pathology.
Cardiovasc Pathol 2012; 21: 2-16.
3. Leone O, Veinot JP, Angelini A, et al.
2011 Consensus statement on endomyocardial
biopsy from the Association for
European Cardiovascular Pathology and
the Society for Cardiovascular Pathology.
Cardiovasc Pathol 2012; 21: 245-74.
4. Stone JR. Novel prognostic tissue markers
in congestive heart failure. Cardiovasc
Pathol 2015; 24: 65-70.
5. Del Buono MG, O’Quinn MP, Garcia
P, et al. Cardiac arrest due to ventricular
fibrillation in a 23-year-old woman with
broken heart syndrome. Cardiovasc Pathol
2017; 30: 78-81.
6. Dhoble A, Abdelmoneim SS, Bernier M,
Oh JK, Mulvagh SL. Transient left ventricular
apical ballooning and exercise induced
hypertension during treadmill exercise
testing: is there a common hypersympathetic
mechanism? Cardiovasc Ultrasound
2008; 6: 37.
7. Celebi H, Erdim R, Karabay KO,
Yildirimturk O, Aytekin V. Recurrent left
ventricular apical ballooning syndrome
in a patient with pheochromocytoma. Int
J Angiol 2012; 21: 63-8.
8. Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-
type cardiomyopathy due to multivessel
spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon
M, eds. Clinical aspects of myocardial injury:
from ischemia to heart failure. Tokyo:
Kagatsuhyouronsha, 1990: 56-64.
9. Coupez E, Eschalier R, Pereira B, et al.
A single pathophysiological pathway in
takotsubo cardiomyopathy: catecholaminergic
stress. Arch Cardiovasc Dis 2014;
107: 245-52.
10. Pascual I, Abó AI, Piqué M. Histological
findings in Tako-tsubo syndrome. Rev
Esp Cardiol (Engl Ed) 2015; 68: 625.
11. Guerra F, Giannini I, Pongetti G, et al.
Transient QRS amplitude attenuation is
associated with clinical recovery in patients
with takotsubo cardiomyopathy. Int
J Cardiol 2015; 187: 198-205.
12. Madias JE. Transient attenuation of the
amplitude of the QRS complexes in the
diagnosis of Takotsubo syndrome. Eur
Heart J Acute Cardiovasc Care 2014; 3: 28-
36.
13. Nef HM, Möllmann H, Kostin S, et al.
Tako-Tsubo cardiomyopathy: intraindividual
structural analysis in the acute phase
and after functional recovery. Eur Heart J
2007; 28: 2456-64.
14. Núñez-Gil IJ, Almendro-Delia M, Andrés
M, et al. Secondary forms of takotsubo
cardiomyopathy: a whole different
prognosis. Eur Heart J Acute Cardiovasc
Care 2016; 5: 308-16.
15. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, et al.
Current state of knowledge on Takotsubo
syndrome: a Position Statement from the
Taskforce on Takotsubo Syndrome of the
Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology. Eur J Heart Fail
2016; 18: 8-27.
16. Marco J, Salvador M, Conte J, Ton-That
H, Couderc JJ. Adrenergic myocarditis,
incidence in a series of 23 cases of pheochromocytomas.
Arch Mal Coeur Vaiss
1974; 67: 147-59. (In French.)
17. Mornex R, Peyrin L, Maret G, Gallois
P, Porot J, Chataing B. Pheochromocytoma
with “adrenaline shock.” Rev Lyon Med
1969; 18: 563-76. (In French.)
18. Chiang YL, Chen PC, Lee CC, Chua
SK. Adrenal pheochromocytoma presenting
with Takotsubo-pattern cardiomyopathy
and acute heart failure: a case report
and literature review. Medicine (Baltimore)
2016; 95(36): e4846.
19. Iga K, Gen H, Tomonaga G, Matsumura
T, Hori K. Reversible left ventricular
wall motion impairment caused by pheochromocytoma
— a case report. Jpn Circ J
1989; 53: 813-8.
20. Ibrahim M, Banga S, Venkatapuram S,
Mungee S. Transient cardiogenic shock
during a crisis of pheochromocytoma
triggered by high-dose exogenous corticosteroids.
BMJ Case Rep 2015; 2015:
bcr2014208683.
21. Mohamed HA, Aldakar MO, Habib N.
Cardiogenic shock due to acute hemorrhagic
necrosis of a pheochromocytoma:
a case report and review of the literature.
Can J Cardiol 2003; 19: 573-6.
22. Ferguson KL. Imipramine-provoked
paradoxical pheochromocytoma crisis:
a case of cardiogenic shock. Am J Emerg
Med 1994; 12: 190-2.
23. Rossi AP, Bing-You RG, Thomas LR.
Recurrent takotsubo cardiomyopathy associated
with pheochromocytoma. Endocr
Pract 2009; 15: 560-2.
24. Choi SY, Cho KI, Han YJ, et al. Impact
of pheochromocytoma on left ventricular
hypertrophy and QTc prolongation: comparison
with Takotsubo cardiomyopathy.
Korean Circ J 2014; 44: 89-96.
25. Stenström G, Swedberg K. QRS amplitudes,
QTc intervals and ECG abnormalities
in pheochromocytoma patients
before, during and after treatment. Acta
Med Scand 1988; 224: 231-5.
26. Knauf F, Desir GV, Perazella MA. A
case of extreme hemodynamic lability and
hypocalcemia. Am J Med Sci 2009; 338:
241-4.
27. Olson SW, Deal LE, Piesman M. Epinephrine-
secreting pheochromocytoma
presenting with cardiogenic shock and
profound hypocalcemia. Ann Intern Med
2004; 140: 849-51.
28. Kitamura K, Kangawa K, Kawamoto M,
et al. Adrenomedullin: a novel hypotensive
peptide isolated from human pheochromocytoma.
Biochem Biophys Res
Commun 1993; 192: 553-60.
29. Kagiyama N, Okura H, Tamada T, et al.
Impact of right ventricular involvement on
the prognosis of takotsubo cardiomyopathy.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;
17: 210-6.
30. Bravo EL, Tarazi RC, Fouad FM, Vidt
DG, Gifford RW Jr. Clonidine-suppression
test — a useful aid in the diagnosis of
pheochromocytoma. N Engl J Med 1981;
305: 623-6.
31. Y-Hassan S. Clinical features and
outcome of pheochromocytoma-induced
takotsubo syndrome: analysis of 80 published
cases. Am J Cardiol 2016; 117: 1836-
44.
32. Raber W, Raffesberg W, Bischof M,
et al. Diagnostic efficacy of unconjugated
plasma metanephrines for the detection
of pheochromocytoma. Arch Intern Med
2000; 160: 2957-63.
33. Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ,
Young WF Jr. A comparison of biochemical
tests for pheochromocytoma: measurement
of fractionated plasma metanephrines
compared with the combination of
24-hour urinary metanephrines and catecholamines.
J Clin Endocrinol Metab
2003; 88: 553-8.
34. Sawka AM, Prebtani AP, Thabane L,
Gafni A, Levine M, Young WF Jr. A systematic
review of the literature examining
the diagnostic efficacy of measurement of
fractionated plasma free metanephrines
in the biochemical diagnosis of pheochromocytoma.
BMC Endocr Disord 2004;
4: 2.
35. Eisenhofer G, Huysmans F, Pacak K,
Walther MM, Sweep FC, Lenders JW. Plasma
metanephrines in renal failure. Kidney
Int 2005; 67: 668-77.
36. Kudva YC, Sawka AM, Young WF Jr.
Clinical review 164 — the laboratory diagnosis
of adrenal pheochromocytoma:
the Mayo Clinic experience. J Clin Endocrinol
Metab 2003; 88: 4533-9.
37. Blake MA, Cronin CG, Boland GW.
Adrenal imaging. AJR Am J Roentgenol
2010; 194: 1450-60.
38. Blake MA, Kalra MK, Maher MM, et
al. Pheochromocytoma: an imaging chameleon.
Radiographics 2004; 24: Suppl 1:
S87-S99.
39. Jacques AE, Sahdev A, Sandrasagara M,
et al. Adrenal phaeochromocytoma: correlation
of MRI appearances with histology
and function. Eur Radiol 2008; 18:
2885-92.
40. Papathomas TG, Oudijk L, Persu A,
et al. SDHB/SDHA immunohistochemistry
in pheochromocytomas and paragangliomas:
a multicenter interobserver variation
analysis using virtual microscopy:
a multinational study of the European
Network for the Study of Adrenal Tumors
(ENS@T). Mod Pathol 2015; 28: 807-21.
41. Case Records of the Massachusetts
General Hospital (Case 15-1988). N Engl J
Med 1988; 318: 970-81.
42. Case Records of the Massachusetts
General Hospital (Case 23-2006). N Engl J
Med 2006; 355: 394-402.
43. Kline IK. Myocardial alterations associated
with pheochromocytomas. Am J
Pathol 1961; 38: 539-51.
44. Rona G. Catecholamine cardiotoxicity.
J Mol Cell Cardiol 1985; 17: 291-306.
45. Van Vliet PD, Burchell HB, Titus JL.
Focal myocarditis associated with pheochromocytoma.
N Engl J Med 1966; 274:
1102-8.




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