EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: SÍNDROME DE LECHE Y ALCALINOS EN VARÓN DE 65 AÑOS

Un varón de 65 años consultó por hipercalcemia.

El paciente tenía como antecedentes dolores osteomusculares que atribuía a su actividad deportiva la cual era intensa. También se quejaba últimamente de desgano y debía hacer esfuerzos no habituales para llevar a cabo sus actividades habituales. Refería asimismo que desde hacía varios meses tenía que levantarse hasta dos veces por la noche a orinar por lo que restringió voluntariamente la ingesta de líquidos. Durante el día también notaba aumento de la frecuencia miccional. Había sido medicado por sus dolores musculares en cuello, hombros y piernas con AINES, acetaminofeno y miorrelajantes.

Otros antecedentes eran HTA, síntomas urinarios bajos por adenoma prostático, y era un consumidor moderado a severo de alcohol a lo cual atribuía su dispepsia y ardor epigástrico. Tenía dolores osteoarticulares y musculares inespecíficos. Estaba constipado. Su medicación incluía hidroclorotiacida y un anticálcico (amlodipina), AAS, carbonato de calcio, un alfa bloqueante (doxasozina) así como AINES (naproxen, e ibuprofen indistintamente y según fuera necesario)

Cuando fue examinado se lo vio con buen estado general, con una tensión arterial de 123/82 mm Hg afebril, pero con obesidad leve (IMC de 32)

Desde el punto de vista de laboratorio, hematocrito 34% , Hb 11,7, GB 8200 (fórmula normal), GR 3770000/mm3, recuento plaquetario, función tiroidea, transaminasas estaban todos normales. La eritrosedimentación era de 35 milímetros en la primera hora, y la PCR de 16 mg/dl. Na 138, K 3,8 Cl 97. Creatinina 5,3 mg/dl, (6 meses antes había sido 1,5), urea 49 mg/dl (6 meses antes había sido de 19). El clearence de creatinina era de 12 ml por minuto (6 meses atrás había sido de 47). La calcemia era de 15 mg/dl (6 meses antes era de 9,6), calcio iónico 1,79 meq/l. El pH era de 7,47 PCO2 36 mm/Hg.PO2 mm/Hg 163. EB 2,2.

La orina era ligeramente turbia con cultivo negativo.

El médico al ver el resultado de sus valores de calcemia decidió aconsejarle que consultara al departamento de emergencias (DE)

En el DE el paciente se quejaba de cervicalgia, dijo además que hacía 20 días había cursado un cuadro de sensación de fiebre, resfrío sudoración y mialgias que no requirió atención médica. También dijo que ya desde hacía varios años no bebía, nunca había fumado, era casado y tenía varios hijos todos sanos, y trabajaba en tareas administrativas. Había antecedentes familiares de neoplasia pulmonar del que había fallecido su abuelo y de stroke su abuela. Un hermano de su padre había fallecido de neoplasia de páncreas.

En el examen físico en el DE el paciente estaba en buen estado general, su tensión arterial ahora era de 160/115,la frecuencia cardíaca de 120 y la frecuencia respiratoria de 21/min. La Sat O2 era de 98 por ciento.

Se le hizo un ECG que solo mostró taquicardia sinusal, el PR era de 0,26 (bloqueo de primer grado) y el QRS DE 135 milisegundos (con imagen de bloqueo completo de rama derecha) y un QT de 412 milisegundos (corregido para su taquicardia). Estas alteraciones electrocardiográficas no las presentaba en un ECG antiguo de algunos años antes el cual se le solicitó para comparación.

La Placa de tórax era normal y solo mostró osteoartrosis de columna

El coagulograma transaminasas, FAL, bilirrubina fosfato sérico,lactacidemia, niveles de albúmina y globulinas eran normales.

La orina era ligeramente turbia con un Ph de 8,9 y una densidad de 1007, había algunos glóbulos rojos (2) y 5 leucocitos en campo de alto poder.

Se solicitó una TC de abdomen y pelvis sin contraste EV que no mostró alteraciones (no mostrada)

Y se solicitó una TC de tórax que sólo evidenció una lesión de esclerosis en el octavo arco costal derecho. Figura 1

Figura 1. Esclerosis en el octavo arco costal derecho.

Basado en estos hallazgos se solicitó un scan óseo que mostró hipercaptación inespecífica en la costilla mencionada en la TC y no mostrada aquí que se interpretó como secundaria a trauma o lesión metastásica. Y a nivel de la pelvis se observó una hipercaptación que involucraba al isquion. Figura 2

Figura 2. Scan óseo que muestra hipercaptación a nivel del isquion.

Interrogado el paciente después de ver las imágenes admitió leve dolor en la región isquiática izquierda y admitió estar haciendo un tratamiento kinésico por diagnóstico de “bursitis isquiática” que le había realizado su médico de cabecera y que atribuyó a su intensa actividad deportiva.

Basado en los hallazgos del scan óseo, se solicitó una RMN que mostró a ese nivel una lesión exclusivamente muscular aunque severa. En ese mismo lugar el paciente admitió haber sido “infiltrado con un corticoide” hacía un año

Cuáles el approach diagnóstico probable y el diagnóstico diferencial?

PONENTE

Tenemos entonces un hombre de 65 años de edad, que tenía hipertensión, reciente infección respiratoria superior, una historia de semanas de dolores en hombro y cuello, apatía, frecuencia urinaria, estreñimiento y anemia, insuficiencia renal aguda, e hipercalcemia. Haremos un approach de diagnóstico diferencial para los problemas más notables de este paciente, los cuales son la insuficiencia renal aguda y la hipercalcemia.

INJURIA RENAL AGUDA

Este paciente se presentó con injuria renal aguda; su nivel de creatinina era de 5,3 mg por decilitro en la admisión, en comparación con un nivel de 1,50 mg de base, medido 6 meses antes. Con el fin de determinar la causa de este cambio en la función renal, me centraré en los posibles mecanismos de lesión pre-renales, intrarrenal, y postrenales y consideraré especialmente enfermedades que resultan tanto en lesión renal aguda e hipercalcemia asociadas.

Los pacientes con hipercalcemia menudo tienen azotemia prerrenal, además de la depleción de volumen debido a la mala ingesta oral, natriuresis, y un defecto de concentración en el riñón debido a la baja regulación de la expresión de acuaporina-2, una molécula que es crítica en la reabsorción de agua en el riñón.

Al considerar causas intrarrenales de la lesión renal aguda, enfermedades vasculares y glomerulares no se asocian a menudo con hipercalcemia, aunque la hipercalcemia se ha reportado en pacientes con granulomatosis de Wegener. 3 Varias enfermedades túbulo-intersticiales están asociados con hipercalcemia, incluyendo el mieloma múltiple, que es un diagnóstico atractivo en este paciente debido a la lesión esclerótica indeterminada que involucra la costilla que fue visto en la tomografía computarizada de tórax. Enfermedades granulomatosas, como la tuberculosis y la sarcoidosis, también causan la enfermedad tubulointersticial y la hipercalcemia través de un aumento en el 1-hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D .

Por último puede haber injuria al riñón postrenal en un paciente con compresión extrínseca de los uréteres por un tumor, que también puede causar hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA

Además de la lesión renal aguda, hipercalcemia estaba presente en este paciente. El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia es extensa e incluye muchas enfermedades poco comunes, así como una serie de condiciones que deben ser investigadas a pesar de que están asociados con baja probabilidad clínica, ya que pueden conducir a resultados devastadores si no se tratan. Entre los pacientes con hipercalcemia que se presentan al servicio de urgencias, la causa más común es el cáncer, que representa el 35% de los casos. 4 El cáncer causa hipercalcemia a través de una variedad de mecanismos, incluyendo la elaboración de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH like), en muchos tumores sólidos, el exceso de producción de 1,25-dihidroxivitamina D en algunos pacientes con linfoma y lesiones óseas osteolíticas en las personas con mieloma múltiple o cáncer que ocasiona metástasis óseas. Sin embargo, antes de que un acto reflejo enfoque nuestros recursos de pensamiento y de diagnóstico en diagnósticos tales como el cáncer, debemos revisar cuidadosamente la historia y los primeros resultados de las pruebas básicas de laboratorio para determinar si los aspectos de la presentación del paciente podrían sugerir una explicación alternativa para la hipercalcemia y por lo tanto obviar la necesidad de una extensa búsqueda de cáncer.

LAS PISTAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y DE LABORATORIO

¿Hay alguna pista de la historia de este paciente que nos pueden orientar hacia el diagnóstico? El historial de medicamentos de este paciente incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), hidroclorotiazida, y carbonato de calcio, que utilizó para la dispepsia. Al paciente se le debe pedir que proporcione información sobre el uso de carbonato de calcio, incluyendo dosis, frecuencia, hora del día, las circunstancias en las que se podrían tomar más o menos, y la duración. La aclaración detallada de la historia de la medicación con los pacientes, las familias y con las farmacias es importante en la elaboración de una historia clínica completa para todos los pacientes, pero es especialmente crítico para un paciente con hipercalcemia.

¿Hay alguna pista de los resultados de pruebas de laboratorio de esta paciente que pueden informar a nuestro diagnóstico diferencial? El nivel de bicarbonato elevado y el pH de la orina, de 9 sugirieron alcalosis metabólica, lo cual fue confirmado con la medición de gases en sangre venosa.

Después de una cuidadosa revisión de la historia y resultados de las pruebas básicas de laboratorio, podemos replantear la representación de los problemas: este paciente de 65 años de edad tenía hipertensión para lo que recibía hidroclorotiazida. Tuvo una infección respiratoria superior reciente, dispepsia por el que había recibido a largo tratamiento a largo plazo con carbonato de calcio, una historia de 3 semanas de dolor en hombro y cuello por el que había recibido tratamiento con AINE, y que además presentaba apatía, aumento de la frecuencia urinaria, estreñimiento, insuficiencia renal aguda, alcalosis metabólica con un alto pH de la orina e hipercalcemia. Esta representación reconfigurada destaca la combinación de hidroclorotiazida, el uso de AINE, y la hipercalcemia como una explicación de la lesión renal aguda del paciente. LA COMBINACIÓN POCO COMÚN DE ALCALOSIS METABÓLICA E HIPERCALCEMIA SUGIERE FUERTEMENTE SÍNDROME DE LECHE Y ALCALINOS COMO LA CAUSA DE LA HIPERCALCEMIA. 5

EL SÍNDROME DE LECHE-ALCALINOS

El síndrome de leche y alcalino es causado por el aumento de la ingesta de calcio y de álcali y se ve agravada por la ingesta de hidroclorotiazida, que promueve la reabsorción de calcio y generación de bicarbonato. 6 La alcalosis y la hipercalcemia son fisiológicamente sinérgicas, y la presencia de una condición perpetúa la otra. La alcalosis metabólica aumenta el transporte de calcio a través del canal TRPV5 y disminuye el transporte de sodio-potasio-cloruro en la rama gruesa ascendente de Henle. 7

El síndrome de leche alcalino fue descrito originalmente después de la utilización de la leche y álcalis en combinación, como una nueva terapia para la enfermedad ulcerosa. 8 La entidad desapareció con el uso generalizado de inhibidores H2 y posteriormente con los inhibidores de la bomba de protones, que han sustituido a la leche y los álcalis en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, el uso generalizado de calcio y vitamina D para el tratamiento de la osteoporosis ha dado lugar a un resurgimiento del síndrome de leche-alcalino. En una serie de casos 2005 el examen de las causas de la hipercalcemia, síndrome de leche-alcalino causó 8,8% de todos los casos y el 25,7% de los casos graves. 9

Con un diagnóstico presuntivo de síndrome de leche-alcalino, el médico puede utilizar una herramienta de diagnóstico a menudo pasada por alto en el razonamiento clínico: la historia natural de la enfermedad cuando se retira todo medicamento. Si la hipercalcemia se resuelve al suspender todos los medicamentos, entonces se puede descartar una causa hormonal o lítica de hipercalcemia. Los pocos días que se requieren para aclarar el diagnóstico de esta manera deben sopesarse frente a los riesgos de un retraso en el diagnóstico de una enfermedad grave si esta existiera. Además, en los pacientes hospitalizados, a menudo sentimos la presión de llevar a cabo las pruebas en paralelo en lugar de pruebas secuenciales. Las pruebas paralelas, que se realizan en un esfuerzo por acelerar el diagnóstico y eliminar la incertidumbre, es bien intencionada, pero puede dar lugar a complicaciones de las pruebas o el descubrimiento de lesiones accidentales que requieren más investigación. Este camino conduce no sólo a un aumento de los costos, sino también a un aumento de la ansiedad del paciente y su familia; Espero que las pruebas en paralelo que seguramente se realizaron en este caso.

En resumen, mi diagnóstico es hipercalcemia e insuficiencia renal aguda debido al síndrome de leche-alcalino, que se ve agravada por el uso de hidroclorotiazida y AINE. Yo recomendaría aclarar la historia de la medicación con el paciente y su familia, así como administraría hidratación agresiva con solución salina normal y suspendería el calcio, la hidroclorotiazida, y los AINE. Yo evitaría específicamente la administración de bisfosfonatos, ya que podrían causar hipocalcemia. Si el nivel de calcio no vuelve a la normalidad, entonces se justifica una evaluación más extensa para causas de hipercalcemia.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Este paciente tenía extensas pruebas como parte de la rutina de hipercalcemia e insuficiencia renal aguda. Los patrones en electroforesis de proteínas séricas y la electroforesis de proteínas en orina, la relación de kappa/lambda para cadenas ligeras libres en suero, y los niveles de la hormona paratiroidea, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, y 25-hidroxivitamina D fueron normales. Después que se considerara el diagnóstico del síndrome de leche-alcalino, el carbonato de calcio se interrumpió, y el nivel de calcio del paciente disminuyó rápidamente a lo normal. Sobre la base de estos hallazgos de laboratorio, la historia de ingestión del antiácido carbonato de calcio, y las consideraciones descritas en la discusión clínica, el diagnóstico patológico final fue síndrome de leche-álcalis.

El diagnóstico del síndrome de leche-alcalino puede hacerse con relativamente pocas pruebas, y una de las características más notables de este caso fue la utilización excesiva de los ensayos de laboratorio. Para este paciente, 117 pruebas de laboratorio fueron ordenados y 360 resultados fueron reportados en el transcurso de dos visitas a la consulta externa y una estancia hospitalaria de 3 días. Un motor importante de la utilización excesiva de pruebas en este paciente fue la repetición de las pruebas. Por ejemplo, una segunda electroforesis de proteínas séricas fue más probable pedir a modo de supervisión por parte de un médico que no estaba al tanto de que las pruebas habían recibido la orden tan sólo unos días antes. En los hospitales de Estados Unidos en 2004, se gastaron más de $ 5 billones de dólares en este tipo de pruebas redundantes. Existen alertas de pruebas duplicadas disponibles en algunos sistemas de entrada de pedidos para ayudar a prevenir tests redundantes. 11 Varias otras pruebas se repitieron en este caso; 7 recuentos sanguíneos completos y 9 pruebas del nivel de fósforo se ordenó a intervalos diarios o regulares, en lugar de sobre la base de un cambio en la situación clínica. La restricción de órdenes recurrentes en los sistemas computarizados de entrada de pedidos o proporcionar alertas rápidas que los clínicos para cancelar pedidos que ya no son necesarios puede disminuir la utilización excesiva de prueba. 12

Un enfoque de evaluación secuencial puede haber impedido las pruebas que no sean necesarias en este paciente. Sin embargo, sobre todo en el ámbito hospitalario, la necesidad de un diagnóstico a tiempo puede justificar la indicación de pruebas en paralelo, aun cuando la prueba secuencial podría conducir a un uso más racional de los recursos de laboratorio.

ECONOMÍA EN ATENCIÓN DE LA SALUD

Entre las principales lecciones de este caso se centran en las características fisiopatológicas de la hipercalcemia y el papel de la historia en el diagnóstico diferencial, pero este caso también plantea cuestiones importantes sobre la utilización de recursos sanitarios y valor. El valor de la atención de la salud, que se define como los resultados de salud obtenidos por cada dólar gastado, ha ganado una creciente atención a nivel nacional, ya que los costos de atención de la salud han representado una mayor proporción del producto interno bruto, mientras que las tasas de logro de los resultados clave de salud han caído por debajo de los de otros países desarrollados. 13 El alto costo del cuidado de la salud ha sido un tema de política durante muchas décadas; Sin embargo, la magnitud de los costos actuales y la reciente recesión económica han creado un renovado sentido de urgencia. Aunque gran parte de la atención se ha centrado en el papel de los nuevos modelos de pago, el éxito de cualquier esfuerzo para aumentar el valor del cuidado de la salud se basa, al final, en las decisiones sobre el uso y el precio de las intervenciones de atención de salud.

Una intervención de asistencia sanitaria se pueden clasificar de acuerdo con la eficacia y el costo y se representa en función de cómo su coste y eficacia comparan con los de las estrategias alternativas. 14 Desde una perspectiva de salud de la población, en general hay acuerdo de que las intervenciones con alto costo y baja eficacia deben ser evitados, pero a menudo hay debate sobre el uso de intervenciones con una costo perdida y baja efectividad o los que tienen alto costo y alta efectividad. Este caso nos recuerda que las oportunidades para aumentar el valor atención de la salud están disponibles a través de intervenciones con bajo costo y alta efectividad, como la toma de la historia detallada, un análisis cuidadoso de los valores iniciales de laboratorio, y el paso del tiempo. Como demuestra este caso, la tendencia a realizar las pruebas en paralelo en lugar de ensayos secuencial ha aumentado durante los últimos años, ya que la presión para descargar los pacientes hospitalizados rápidamente ha crecido. Sin embargo, el esfuerzo para reducir el gasto de las estancias hospitalarias, paradójicamente, puede ser haciendo subir el costo de la admisión general, al menos en parte porque las pruebas a menudo engendran más pruebas.

Al final, podemos aumentar el valor del cuidado de la salud mediante la adhesión a algunas de las más grandes tradiciones de la medicina interna. Estos incluyen escuchar a nuestros pacientes y sus familias, prestando especial atención a los datos disponibles, la comprensión y cuándo esperar.

Este paciente recibió la hidratación agresiva y calcitonina subcutánea, y la hidroclorotiazida y el carbonato de calcio se interrumpieron. Durante las discusiones posteriores con el paciente y su esposa, supimos que hubo un marcado aumento en la cantidad y frecuencia de ingesta carbonato de calcio ingerido debido al empeoramiento de la dispepsia. Además, había comenzado recientemente a tomar calcio con vitamina D como un “suplemento para la salud ósea”. Durante la estancia hospitalaria de 3 días, el nivel de calcio en suero volvió a la normalidad, el nivel de creatinina sérica se estabilizó, y su malestar y poliuria se resolvieron. Fue dado de alta con instrucciones estrictas de evitar carbonato de calcio, ibuprofeno y naproxeno. En el seguimiento de 2 meses más tarde, el nivel de creatinina sérica disminuyó a 1,34 mg por decilitro.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

SÍNDROME DE LECHE-ALCALINO.

Traducción del caso 24-2016 "A 66 year old man with malaise, weakness and..." ( http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1503829?rss=searchAndBrowse )

The New England Yournal of Medicine

CONCLUSIONES DEL CASO

Un gran caso para la reflexión de la importancia de la historia clínica completa y de cómo influye en la eficiencia diagnóstica "invertir" algunos minutos en conversar con el paciente y de esta manera obtener datos cruciales para lo que será la generación de hipótesis y la elaboración de un plan diagnóstico adecuado a ese paciente en particular. Muchas veces puede ser más fácil dejarse llevar por los "protocolos" o las "guías" y solicitar estudios dirigidos a estudiar datos o valores aislados de la historia que sentarse y pensar qué está pasando con ÉSTE paciente en particular. El tema de la repetición de estudios al que se hace alusión en este ejercicio es otro aspecto a analizar. Siempre hemos dicho y es nuestra opinión definitiva que NUNCA se debe tomar decisiones importantes basadas en un dato de laboratorio que no esté confirmado es decir repetido. Es muy común ver cómo a veces por error nos embarcamos en un plan diagnóstico basados en un dato que posteriormente no se confirma, lo que es lo mismo que decir “error de laboratorio”. También hemos discutido cómo un laboratorio serio debiera “actuar de oficio” en estas situaciones y repetir por motus propio el análisis en cuestión. Sin embargo lo que aquí se critica no es la repetición aislada de un dato de laboratorio importante que estáalterado, sino la repetición sistemática de los mismos,por parte de médicos que ni siquiera han leído la historia pero que les toca ver circunstancialmente al paciente. Por eso nos pareció interesante el sistema de alarmas informáticas al que se hace mención al final con los que debe contar el laboratorio para así detectar estos casos de despilfarro de recursos en salud que no hacen otra cosa que gastar recursos que después deberán ser compensados con ahorros en otras situaciones quizás más necesarias o sensibles.

Finalmente digamos que el ejercicio refresca una entidad que teníamos casi olvidada que es el síndrome de lácteos y álcalis o como lo mencionaban los textos de hace 40 o50 años atrás el”síndrome lácteo alcalino de Burnet”. Frecuente de ver entonces por las sales de calcio que se utilizaban en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica cuando no existían los recursos farmacológicos con los que hoy contamos. Los inhibidores de la bomba de protones en los últimos años y los inhibidores H2 un poco antes todavía (cimetidina, famotidina etc), hicieron no sólo que este síndrome quedara en el olvido sino que la cirugía de la enfermedad ulcerosa péptica haya prácticamente desaparecido si exceptuamos a cirugías menores como vagotomía. Hoy les mencionamos a los alumnos o a los jóvenes profesionales las cirugías de gastrectomás parciales tipo Bilroth I o II y nos miran con expresión de asombro. En fin, los avances de la medicina han cambiado la historia natural de muchas enfermedades y esto es una buena noticia.

REFERENCES

1Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217-2225

Full Text | Web of Science | Medline

2Khanna A. Acquired nephrogenic diabetes insipidus. Semin Nephrol 2006;26:244-248