Paciente de 57 años sexo femenino
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| Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE INTERNACIÓN: estridor laríngeo.
ENFERMEDAD ACTUAL: la paciente refiere que desde
hace varios meses presenta un sonido al respirar, en ambos tiempos
respiratorios pero especialmente durante la inspiración. Asimismo, desde hace
varios años nota deformidad en el cuello, a expensas de un “bulto”. Nunca
consultó hasta ahora por dichos síntomas pero los familiares refieren que en
los últimos días ha presentado dificultad respiratoria cuando realiza las
tareas de la casa por lo que la convencieron de la consulta. Por otro lado el
sonido respiratorio referido por la paciente ya es audible para las personas
que se encuentran cerca.
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
Madre viva y diabética tipo 2 desde los 65 años. Padre
fallecido por cáncer de colon. Hermanos
4 vivos y sanos. Hijos 3 vivos y sanos.
No refiere antecedentes clínicos relevantes. No se
ha hecho controles médicos periódicos. Una mamografía hace 6 años normal.
EXAMEN FÍSICO
Lúcida, ubicada en tiempo y espacio, TA 135/83
mmHg,frecuencia cardíaca 80 por minuto regular. Frecuencia respiratoria 19 por
minuto.
A nivel del cuello es evidente la presencia de bocio
de moderado tamaño de aspecto simétrico, centrado en la línea media. La laringe
y la tráquea se palpan en la línea media. Se escucha un sonido de estridor laríngeo
predominantemente inspiratorio y cuando
la paciente voluntariamente aumenta la frecuencia y profundidad respiratorias. No
existe disfonía ni voz bitonal.
Se palpa bocio con aumento de consistencia y
superficie ligeramente irregular. Con las maniobras de deglución el comportamiento
de la glándula es el normal y no impresiona fijación de la misma a las
estructuras vecinas. No se palpan adenomagalias regionales. Co la maniobra de
Pemberton se observa dilatación de las venas del cuello y ligero abotagamiento
facial que denuncian el crecimiento intratorácico del bocio.
El resto del examen físico es negativo.
El laboratorio incluyendo test de función tiroideas
TSH, T4 libre, y los anticuerpos anti peroxidasa y anti tiroglobulina son
negativos.
Se llevó a cabo un estudio funcional respiratorio que mostró hallazgos compatibles con compresión de la vía aérea extratorácica con la típica "curva en cajón"
En la TC de
cuello se constata una formación de 63 x 48 x 61 cm en sus diámetros máximos longitudinal , anteroposterior y transversal,
en posición anatómica de tiroides. Luego de la administración de sustancia de
contraste EV existe un realce homogéneo
de su densidad. Esta imagen provoca desplazamiento y compresión de
estructuras adyacentes y tiene un límite inferior intratorácico retroesternal.
Impresiona como bocio multinodular.
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| Corte axial de TC a nivel de cuello donde se ve un bocio tiroideo comprimiendo anterior y lateralmente la vía aérea |
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| Corte sagital en la línea media del cuello y tórax superior que muestra la masa tiroidea comprimiendo la pared anterior de la vía aérea |
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| Corte coronal de TC quemuestra la masa tiroidea y su relación con estructuras vecinas especialmente vasculares |
EVOLUCIÓN
La gamagrafía tiroidea confirmó la presencia de
bocio de crecimiento intratorácico con captación heterogénea alternado zonas de
capatación normal o baja con áreas más “calientes” pero sin nódulos autónomos.
La ecografía con Doppler de cuello mostró bocio
multinodular
La paciente se intervino quirúrgicamente
reslizándose tiroidectomía total. El post operatorio cursó sin eventos y el
diagnóstico final que incorporó el resultado anatomopatológico fue de bocio
multinodular no tóxico.
DIAGNÓSTICO FINAL:
BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO DE
CRECIMIENTOINTRATORÁCICO Y COMPRESIÓN DE LA VÍA AÉREA
BOCIO INTRATORÁCICO
La glándula tiroides por lo general crece hacia
fuera debido a su ubicación anterior a la tráquea, pero ocasionalmente, la
tiroides envuelve y comprime la tráquea y / o el esófago o se extiende hacia
abajo en el mediastino anterior.
Es importante determinar si el bocio ha estado
presente durante muchos años o si se ha instalado en el
pasado reciente o ha cambiado su ritmo de crecimiento. Un crecimiento rápido
debería hacer sospechar malignidad de base lo mismo que si presenta adenopatías
unilateralmente (1). Los bocios rara vez son dolorosos o crecen rápidamente a
menos que haya ocurrido una hemorragia reciente en un nódulo.
SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS
La compresión traqueal generalmente es asintomática
hasta que se produce un estrechamiento crítico. Los pacientes desarrollan tos
seca, disnea y estridor, especialmente con el esfuerzo. En pacientes con bocio
intratorácico, la disnea y el estridor pueden ser nocturnos o posicionalemas
aparecen cuando se lleva a cabo la maniobra de Pemberton s (es decir, que
ocurren cuando los brazos del paciente están elevados por encima de la cabeza
durante 1 minuto) cuando se estrecha la salida torácica.
La hemorragia en un nódulo o quiste o el desarrollo
de bronquitis pueden empeorar agudamente los síntomas respiratorios en un
paciente con estrechamiento traqueal crónico oligosintomático.
El esófago es más posterior en el cuello y un bocio
ocasionalmente se extiende hacia atrás y causa disfagia sólida a los alimentos
y las píldoras.
La compresión del nervio laríngeo recurrente por un
bocio o la invasión por una neoplasia tiroidea produce una disfunción de las
cuerdas vocales y puede causar ronquera. El nervio laríngeo superior controla
el tono de la voz. Un bocio en expansión puede causar un cambio en el carácter
de la voz.
La compresión d venosa a nivel de la entrada
torácica por un bocio mediastinal da como resultado una plétora facial y un
cuello con dilatación de las venas torácicas superiores.
Medscape
Bahn RS, Castro
MR. Approach to the patient with nontoxic multinodular goiter. J
Clin Endocrinol Metab. 2011 May. 96(5):1202-12. [Medline].
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