Una paciente femenina de 17 años fuevista en
emergencias 3 meses después del parto de su primer hijo. Se diagnosticó insuficiencia
hepática aguda.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Comienza hace una semana antes con un cuadro de
rinorrea, dolor de garganta y tos. En el cuarto día de enfermedad, fue vista en
una clínica en urgencias debido a un
empeoramiento de la tos, sibilancias y disnea. Se diagnosticó bronquitis y se
medicó con un jarabe de prometazina-dextrometorfano y azitromicina oral. Durante los siguientes 3 días, comienza a presentar malestar
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y sangrado vaginal. La paciente también
notó un color amarillamiento progresivo de piel y conjuntivas. Cuando se despertó en la mañana de la
internación actual, ella se sentía mareada. Cuando se levantó de la cama, se
produjo un síncope con caída y laceración en el mentón. Su novio llamó a
emergencias. En la evaluación por el personal de emergencia, la paciente tenía
ictericia y diaforesis impresionaba abatida,
el pulso era de 120 latidos por minuto, la presión arterial 82/56 mm Hg,
la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno 100%
mientras respiraba el aire ambiente. Tenía
nistagmo en la mirada extrema
lateral derecha. El abdomen estaba distendido y había dolor
en elcuadrante inferior derecho. parte inferior derecha. El nivel de
glucosa en sangre capilar era de 121 mg por decilitro, y un electrocardiograma
mostró taquicardia sinusal. Se comenzó a administrar íquidos intravenosos y oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por
minuto, y la paciente fue transportada al departamento de emergencias. A su
llegada al hospital, se quejaba de dolor
abdominal quemante que calificó en 10 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando
el dolor más severo. La temperatura era 37.0 ° C, el pulso 88 latidos por
minuto, la presión sanguínea 107/42 mm Hg, la frecuencia respiratoria 24
respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 100%. El abdomen era
blando con dolor del lado derecho. Había edema en miembros inferiores. El anión gap y los niveles sanguíneos de sodio,
potasio, y cloruro eran normales, como
lo fueron los resultados de pruebas de función renal y un screening
toxicológico en suero que incluía una prueba de paracetamol. Otro de los
resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes:
Hto 23,4%. Hb 7,9 G/dl. Leucocitos 11.100/mm3 (N
77%, en cayado 0%, linfocitos 9%, monocitos 10%, eosinófilos 1%,mielocitos 2%,
metamielocitos 1%).Plaquetas 175.000/mm3. GR 2.210.000/mm3. VCM 105,9. HCM
35,7. CHCM 33,8. RDW 24,4. Tiempo de protrombina 24,5 seg (normal 11 a 14). RIN
2,1 (normal 0,9 a 1,1). KPTT 43,4 seg (normal 22 a 35). DD 591 ng/ml (normal
menos de 500). Calcemia 7,2 mg/dl . Fósfatemia 1,8 mg/dl. Proteínas totles 5,3
G/dl. Albúmina 2,2. Globulinas 3,1. Alanina aminotransfersa (AAT) 25 U/l (normal 0 a 45). Aspartato
aminotransferasa (AAT), 152U/l (normal 0 a 40). Fosfatasa alcalina 14 U/l
(normal 40 a 150). Bilirrubina total
26,3 mg/dl (normal 0,2 a 1,2). Bilirrubina directa 21,9 mg/dl. GGT 116U/l (normal 5 a 36). LDH 344 U/l
(normal 110-210). Ácido láctico 1,7
mmol/l (normal 0,5 a 2,2). Amonio 49 uml/l (normal 12 a 48).
La Rx de tórax y una TC de cerebro sin contraste eran
normales. Una ultrasonografía de abdomen reveló ecogenicidad del parénquima
hepático levemente aumnentado. (Fig. 1A). Este hallazgo, aunque inespecífico,
podría reflejar esteatosis hepática o enfermedad
parenquimatosa difusa. No se identificaron lesiones focales hepáticas. La
vesícula biliar estaba distendida, con aparente edema de pared, una pequeña
cantidad de líquido pericolecístico, y barro biliar estratificado (Fig. 1B). El conducto biliar común era de
diámetro normal, y no había dilatación intrahepática de la vía biliar (Fig. 1C). El
bazo estaba ligeramente agrandado, diámetro longitudinal mayor de 13 cm
(normal, 12 o menos).
Se comenzó con piperacilina-tazobactam, morfina,
ondansetrón y N-acetilcisteína, además de glóbulos rojos concentrados.
La paciente recordó que los últimos días, sus encías se sangraban
fácilmente cuando las cepillaba y la orina habían sido de color té. Ella tenía
antecedentes de asma leve. Once semanas antes, ella había dado a luz a su
primer hijo; después de un embarazo sin complicaciones, desarrolló trabajo de
parto de pretérmino que se complicó con desprendimiento de placenta y el parto
por vía vaginal ocurrió a las 32 semanas de gestación. La paciente mencionó que había permanecido en el
hospital por 1 semana después del parto debido a unos análisis de laboratorio anormales aunque no especificó cuáles. Los
medicamentos que usaba eran albuterol
según necesidad, azitromicina y jarabe de dextrometorfano y prometazina; no
tomama remedios a base de hierbas o suplementos dietarios y no tenía alergias
conocidas. Había cumplido elplan de vacunación rigurosamente. Seis semanas antes
de este cuadro, la paciente se había mudado a un área urbana de Nueva
Inglaterra donde vivía actualmente con su hija, su novio, y los padres de su
novio. Ella tenía ascendencia del sudeste
asiático y había nacido en los Estados Unidos. Ella no fumaba tabaco, no usaba
drogas ilícitas, ni bebía alcohol. Una abuela tenía una enfermedad hepática no
especificada
En el examen, impresionaba cansada y tenía marcada ictericia. La temperatura era 37.6 °
C, el pulso 90 latidos por minuto, la TA 100/58 mm Hg, la frecuencia
respiratoria 18 por minuto y la
saturación de oxígeno 100% mientras respiraba el aire ambiente. Había ictericia
de piel y conjuntivas. El abdomen era blando, con sensibilidad suave a la
palpación del epigastrio y reborde hepático con signo de Murphy negativo.
Había una laceración de 1.5 cm en la
barbilla. El resto del examen físico era normal En el examen de sangre
periférica el frotis reveló smudge cells,
acantocitos, punteado basófilo,
formación de roulleaux, neutrófilos displásicos y policromasia 1+. El anion gap, los gases en
sangre venosa y los resultadosde las pruebas de función renal fueron
normales, como también los niveles sanguíneos de sodio, potasio, cloruro, dióxido
de carbono, magnesio, glucosa, amilasa, lipasa, y fibrinógeno; resultados
adicionales de pruebas de laboratorio. La gonadotropina coriónica humana en
orina fue negativa. La orina se mostraba
ligeramente turbia, color ámbar con una densidad de 1.019, un pH de 6.0, 2+
bilirrubina, 2+ urobilinógenos y 1+ sangre oculta por; había 0 a 2 glóbulos
blancos y 0 a 2 glóbulos rojos por campo de gran aumento. Un electrocardiograma
mostró taquicardia sinusal. La ultrasonografía Doppler del abdomen reveló
evidencia persistente de edema de la pared vesicular y barro biliar. El signo de
Murphy estaba ausente, aunque esto no es confiable dado a la previa administración
de agentes analgésicos. La ecografía Doppler por onda pulsada reveló flujo arterial normal en la arteria hepática principal . También
había flujo hepatópeto normal en las venas porta ( y flujo hepatófugo enb las
venas hepáticas .
La administración de N-acetilcisteína continuó, y la
laceración de la barbilla fue suturada Se realizaron pruebas de laboratorio
adicionales, y se hizo un diagnóstico.
Figura 1.
Figura 1. Ultrasonografía abdominal.
Imágenes en escala de grises que muestran un
parénquima hepático ligeramente ecogénico (A) y distensión de la vesícula con
barro biliar, edema de pared y pequeña cantidad de líquido perivesicular (B)
El ultrasonograma Doppler color muestra que la vía
biliar extrahepática es de diámetro normal (C).
El Doppler pulsado muestra un flujo en arteria
hepática (D), venas porta (E), y venas hepáticas (F), normales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
PONENTE
Esta mujer saludable
de
18 años se presentó a la consulta 11 semanas después del nacimiento de su primer hijo con evidencia de
empeoramiento insuficiencia hepática después de una enfermedad inespecífica de
7 días. Para desarrollar un diagnóstico diferencial, es importante determinar
si el hígado de la paciente es consistente con el diagnóstico de insuficiencia
hepática aguda.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
La insuficiencia hepática aguda en adultos se
caracteriza por una pérdida repentina de la función hepática sin evidencia de
enfermedad hepática preexistente. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de coagulopatía
(RIN mayor de 1,5), encefalopatía, y una enfermedad de menso de 24 semanas de
duración.1 Esta paciente tiene evidencia de lesión hepática y un RIN muy por
encima de 1.5. No presenta características de encefalopatía como son
alteraciones de la consciencia, funciones intelectuales comprometidas, temblor
o asterixis y por lo tanto sólo reúne criterios de injuria hepática aguda y no
de insuficiencia hepática aguda. Sin embargo , en la población pediátrica (en
la que puede incluirse a esta paciente y a todos los de menos de 21 años de
edad), hasta el 50% de los pacientes que se presentan con insuficiencia hepática
aguda no se presentan con encefalopatía.2 Así, los criterios modificados para
el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda en niños incluyen evidencia de
daño hepático agudo y coagulopatía severa (RIN mayor de 2.0), aun en ausencia
de encefalopatía. Dado la edad de esta paciente, se podría discutir
considerando que presenta una insuficiencia hepática aguda. Un diagnóstico
específico es importante para determinar el pronóstico, tratamiento y asesoramiento a los padres de la paciente. Usando datos derivados de
varias series grandes y multicéntricas que involucran el Grupo de estudio de
insuficiencia hepática aguda pediátrica y el Grupo de estudio de insuficiencia
hepática aguda, podemos construir listas de causas reconocidas de insuficiencia
hepática en niños mayores de 10 años de edad y en adultos .1, 3 porque esta
paciente está en el umbral de la edad adulta, tenemos que considerar el causas
en cada población (Fig. 2).
Figura 2. Causas de insuficiencia hepatica aguda en
niños y en adultos. El número mostrado está expresado en porcentajes. En el
grupo de niños mayores de 10 años, la
enfermedad de Wilson es la causa del 90% de las enfermedades expresadas como
metabólicas.
Esta paciente tiene síntomas y hallazgos en el
examen físico que son completamente inespecíficos, por lo que podría parece
inútil llegar a un diagnóstico específico considerando sólo estos datos. Sin
embargo, la presencia o ausencia de valores elevados en las pruebas de
laboratorio de rutina pueden ayuda inmensamente a orientar el diagnóstico. Ella
tiene una aspartato aminotransferasa que es casi 5 veces superior al límite del
rango normal, mientras que la alanina aminotransferasas no está elevada en
absoluto. La bilirrubina directa es más
de 26 veces el límite superior del rango normal, la mayoría siendo bilirrubina conjugada (22
mg por decilitro). La colestasis, que representa una disminución en el flujo
biliar causado por cualquier alteración de la secreción de los hepatocitos u obstrucción de la vía biliar, está precedido
por elevaciones prominentes en el nivel de bilirrubina y en la fosfatasa
alcalina o de γ-glutamiltransferasa.
Ahora bien, a pesar de la hiperbilirrubinemia
directa en esta paciente, el nivel de
fosfatasa alcalina está por debajo del rango normal. Sin embargo, con un nivel de γ-glutamiltransferasa de más de 3
veces el límite superior de lo normal, la evidencia de un patrón colestásico permanece como cierto.
EXPOSICIÓN AL ACETAMINOFÉN
Aunque el nivel de paracetamol en suero fue
indetectable en esta paciente en la presentación, es importante para mantener
la sospecha de ingestión crónica inadvertida o aguda de una sola vez varios días
antes de la presentación. El Nomograma
de Rumack-Matthew, que se usa para evaluar posible hepatotoxicidad después de exposición
a acetaminofeno, está desarrollado para evaluar solo en ingestiones agudas e
individuales. La prevalencia de la
depresión posparto es aproximadamente del 10%, 4 y la edad joven y el embarazo
no planificado han sido identificados como factores de riesgo Aunque esta paciente
podría haber ingerido acetaminofén 48 a 72 horas antes de la presentación y
tener como tenía niveles indetectables
en la presentación, no hay antecedentes de una enfermedad psiquiátrica, lo que
podría sugerir la posibilidad de una sobredosis intencional. Además, el
mecanismo de hepatotoxicidad del paracetamol es la necrosis centrolobulillar,
que es causada por la acumulación de N-acetil-p-benzoquinona imina. El sello
distintivo de la lesión hepática por acetaminofén es la marcada elevación de
los niveles de aminotransferasas, que generalmente son en el orden de los miles
y con frecuencia 400 veces mayores del límite superior del rango normal. Esta
carácterística bioquímica característica no es consistente con los resultados
de las pruebas de laboratorio de esta
paciente. Sin embargo, ella recibió tratamiento con N-acetilcisteína, lo
cual resulta en una mayor supervivencia,
incluso entre los pacientes con insuficiencia hepática aguda que no está
relacionada con exposición al acetaminofén.5
DAÑO HEPÁTICO INDUCIDO POR DROGAS
Reacciones idiosincrásicas hepáticas a los
medicamentos diferentes del paracetamol y terapias complementarias o terapias alternativas se conocen como lesión
hepática inducida por fármacos. En adultos, el 11% de los casos de
insuficiencia hepática aguda son causadas por injuria hepática inducida por
drogas. Esta paciente no informó el uso de medicamentos de venta libre; Sin
embargo, es importante asegurarse de que no tomara suplementos nutricionales así como medicamentos de venta libre. Ella comenzó
a tomar azitromicina y prometazina-dextrometorfano 3 días antes de la
presentación actual. Las terapias antimicrobianas son la causa más frecuente de injuria hepática
inducida por drogas y, en particular, la
incidencia de lesión hepática inducida por azitromicina está aumentando. La lesión
injuria hepática inducida por fármacos
afecta a las mujeres en un 72% de los casos y resultan en una lesión
hepatocelular en 61% de los casos.6 Puede
haber un patrón colestásico pero
típicamente el cuadro aparece de 1 a 3
semanas después de que el paciente ha comenzado una nueva medicación Además, la
eosinofilia y la fiebre son características típicas de la injuria hepática
inducida por drogas. . Además, el tiempo entre la iniciación de la terapia con
azitromicina y el desarrollo de insuficiencia hepática aguda en esta paciente
fue solo unos pocos días, lo que hace el diagnóstico de lesión hepática
inducida por fármacos sea poco probable.
EMBARAZO
Durante el embarazo, la hipoalbuminemia dilucional y
elevación de la fosfatasa alcalina derivada placentaria pueden llevar a los
médicos a suponer falsamente que la
paciente tiene una enfermedad hepática. Sin embargo, las elevaciones de la
aspartato aminotransferasa, el nivel de γ-glutamiltransferasa y la
prolongación del RIN en esta paciente son anormales. La
eclampsia afecta del 2 al 8% de las mujeres embarazadas y puede ocurrir hasta 6
semanas después del parto, pero los síntomas de esta paciente aparecieron más tarde. Además, en mujeres embarazadas, los
niveles de aminotransferasas son típicamente de 10 a 20 veces el límite
superior del rango normal y el nivel de bilirrubina es típicamente menos de 5
mg por decilitro; también, el nivel de fosfatasa alcalina en estas pacientes es
más alto de lo que se esperaría durante el embarazo. El síndrome de HELLP
(hemolysis, elevated liver enzyme levels, and a low platelet count) ocurre en
menos del 1% de las mujeres embarazadas, y solo un tercio de los casos ocurre
después del parto.7 En este caso, el examen de un frotis de sangre periférica no
reveló las características típicas de la hemólisis, aunque la presencia de
hiperbilirrubinemia indirecta puede sugerir un proceso hemolítico. Sin embargo,
el recuento de plaquetas del paciente era normal, y por lo tanto el diagnóstico
del síndrome HELLP es poco probable.
HEPATOPATÍA ISQUÉMICA
Aunque la paciente tenía hipotensión cuando el
equipo de emergencias llegó, el insulto
hemodinámico en la hepatopatía isquémica normalmente está presente antes de que
existan evidencias de daño hepático. Además, el perfil bioquímico típico de la
hepatopatía isquémica incluye un aumento dramático en la aminotransferasa y en los niveles de lactato deshidrogenasa y los test
de función y síntesis hepática normales o sólo levemente alterados. El síndrome
de Budd-Chiari, u obstrucción al flujo de salida venoso hepático, es otra consideración a tener
en cuenta en este caso dado que la
prevalencia combinada durante el embarazo y el puerperio es aproximadamente
6.8% .8 Sin embargo, la insuficiencia hepática aguda se desarrolla en menos de 5%
de los pacientes con el síndrome de Budd-Chiari. Además, aunque los niveles de
aminotransferasas puede ser solo moderadamente elevados (como en este
paciente), el nivel de bilirrubina rara vez es más alto que 7 mg por decilitro,
mientras que el nivel de bilirrubina en este paciente es más de 20 mg por
decilitro. Esta paciente también tenía un ultrasonido Doppler vascular normal,
lo que descarta el diagnóstico de Síndrome
de Budd-Chiari.
INFECCIÓN VIRAL
La hepatitis viral es la causa de la insuficiencia
hepática aguda en el 10% de los casos en los países desarrollados. Es
interesante notar que la abuela de esta paciente tenía "enfermedad
hepática no especificada" y que la paciente es de ascendencia del sudeste
asiático. En los Estados Unidos Unidos, la tasa de infección crónica por el
virus de la hepatitis B es del 6% entre las mujeres embarazadas descendientes
de asiáticos versus solo 0.6% entre las embarazadas de
raza blanca. Una exacerbación de hepatopatía
puede ocurrir como resultado de la inmunosupresión relativa asociada con el
embarazo. Sin embargo, si esta paciente recibió atención prenatal, ella tendría
que haberse detectado el virus de la
hepatitis B en los controles de rutina.
Además, ella no tenía fiebre y pocos factores de riesgo para infección
por el virus de la hepatitis B y hepatitis viral típicamente resulta en niveles
de aminotransferasas que son más de 25 veces el límite superior del rango
normal.
HEPATITIS AUTOINMUNE
La hepatitis autoinmune es un trastorno crónico,
progresivo, pero también puede causar insuficiencia hepática aguda.9 Los pacientes
con hepatitis autoinmune típicamente sepresente con síntomas inespecíficos, que
incluyen fatiga, letargo, malestar, anorexia, náuseas, dolor abdominal y
prurito.10 Los síntomas pueden primero hacerse evidente durante el embarazo y
el posparto las exacerbaciones ocurren. Sin embargo, algunas características de
la hepatitis autoinmune están ausentes en este paciente, incluyendo condiciones
autoinmunes coexistentes, artralgias de articulaciones pequeñas asociadas, y patrón
típico de aminotransferasa marcadamente elevadas. Además, tampoco tiene un nivel elevado de globulinas (que típicamente se correlacionan con niveles
de IgG, incluso en el contexto de falla hepática aguda) .11 Dado que la
paciente es mujer y su relación de fosfatasa alcalina (UI por litro) sobre aspartato
aminotransferasa (UI por litro) es menor de 1.5, su nivel de globulina no es
elevado, y no hay evidencia de uso de drogas ilícitas o excesivo consumo de alcohol, podemos calcular que ella
tiene un puntaje en el sistema de puntuación del Grupo Internacional de
hepatitis autoinmune, de 7 (en una
escala que van desde -20 a 31, con una puntuación de 10 a 15 indicando probable
hepatitis autoinmune y un puntaje más alto que 15 indica hepatitis autoinmune
definida) .9 Aunque la información que se nos da en este punto es inadecuada
para permitir calcular por completo el puntaje y descartar definitivamente la
posibilidad de hepatitis autoinmune, hace que este diagnóstico sea poco
probable.
ENFERMEDAD DE WILSON
Enfermedad de Wilson, también conocida como
degeneración hepatolenticular, es una
enfermedad autosómica recesiva caracterizada por metabolismo de cobre alterado debido
a una ATPasa defectuosa La edad promedio al inicio oscila entre 12 y 23 años, y
esta paciente por lo tanto cae dentro de
ese rango. Los pacientes con enfermedad de Wilson se pueden presentar un cuadro de
hepatopatía crónica, con insuficiencia hepática aguda, hemólisis, manifestaciones neurológicas y/o
psiquiátricas. Los criterios de Leipzig para la enfermedad de Wilson podrían
ser útiles para determinar el diagnóstico en esta paciente, pero no se nos han
dado los resultados de las pruebas bioquímicas para cobre o pruebas genéticas.12 Afortunadamente,
criterios de diagnóstico rápido para enfermedad
de Wilson pueden utilizarse en pacientes
que se presentan con insuficiencia hepática aguda. Un dato de laboratorio que
muestra una relación de fosfatasa alcalina (UI por litro) sobre bilirrubina total
(mg por decilitro) menor de 4.0 y una
proporción de aspartato aminotransferasa (UI por litro) sobre alanina aminotransferasa
(UI por litro) superior a 2.2 ha sido descrito como 100% sensible y específico
para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.13 De acuerdo con estos
criterios, este paciente tiene un diagnóstico presuntivo de enfermedad de Wilson. Más aún, los pacientes
con insuficiencia hepática aguda secundaria a enfermedad de Wilson suelen tener un nivel de fosfatasa
alcalina de 20.5 U por litro, en comparación con un nivel medio de 146.5 U por
litro entre los pacientes con insuficiencia hepática aguda que no tienen la
enfermedad de Wilson Esta paciente tiene un nivel de fosfatasa alcalina de 22.0
U por litro. En la enfermedad de Wilson, se desarrolla insuficiencia hepática
aguda en el contexto de hepatopatía
crónica subclínica. Si no se realiza un trasplante de hígado, la falla
hepática aguda debida a la enfermedad de Wilson es fatal. Creo que el cobre
sérico y el urinario de 24 horas, deben haberse obtenido muy probablemente para confirmar el
diagnóstico de enfermedad de Wilson en
esta paciente y que, si ella sobrevivió, se sometió trasplante de hígado
EVOLUCIÓN
El servicio de hepatología fue consultado después de
la llegada del paciente al Departamento de Emergencia.
El patrón de lesión hepática, incluida la elevación
mínima de aminotransferasas, hiperbilirrubinemia marcada, y un nivel de fosfatasa
alcalina bajo a normal, no encajan perfectamente en un patrón hepatocelular o
colestático. Estos hallazgos bioquímicos, combinados con los cambios
parenquimatosos observados en la ecografía, sugieren hepatopatía crónica preexistente con daño hepático agudo superpuesto. Dado que
esta paciente estaba tomando azitromicina, consideramos el diagnóstico de lesión hepática inducida por férmacos.13,14
Sin embargo, varias características clínicas en este caso sugirieron
fuertemente un diagnóstico alternativo.
La edad de la paciente, el sexo, posible anemia hemolítica y bajo nivel de
fosfatasa alcalina levantaron una fuerte sospecha clínica de enfermedad de
Wilson. Usamos los criterios de diagnóstico rápido para Enfermedad de Wilson,
13 y la proporción de fosfatasa alcalina bilirrubina total fue 0,5 y la relación
de aspartato aminotransferasa a alanina aminotransferasa fue de 6,3; estos hallazgos
sugieren que un diagnóstico de enfermedad de Wilson puede establecerse con 100% de sensibilidad y especificidad. Se
ha observado que tanto una infección viral como toxicidad por drogas pueden
servir como desencadenante de un fallo
hepático fulminante en la enfermedad de
Wilson.15 En esta paciente, por lo tanto, ya sea la enfermedad descrita antes
del comienzo del cuadro, o el tratamiento con azitromicina pueden haber
jugado un papel. El índice de pronóstico de la enfermedad de Wilson revisado es
muy preciso para predecir la muerte debida
enfermedad fulminante de Wilson tanto en niños como en adultos.16,17 Una puntuación más alta de 11
presagia la muerte si el paciente no se somete a un trasplante, y en esta
paciente, el puntaje fue 14. Dado la
escasa probabilidad de supervivencia del paciente, recomendamos la admisión a
la unidad de cuidados intensivos (UCI) y
evaluación inmediata para trasplante ortotópico de hígado. Después de que el
paciente ingresó en la UCI, se obtuvo un nivel de cobre urinario de 24 horas.
Además se sometió a un examen con lámpara de hendidura, no hallándose evidencia de anillos de Kayser-Fleischer. Dado
que la paciente tenía función renal
intacta, se inició terapia de quelación con penicilamina para promover la excreción de cobre por la
orina como medida puente mientras
esperaba el trasplante. Durante los días de hospital 2° a 4°, se realizaron
otras pruebas de laboratorio adicionales. El nivel de cobre en suero de la
paciente era normal (0.96 μg
por mililitro); normal de 0,75 a 1,45), el nivel de ceruloplasmina fue bajo (8
mg por mililitro; normal, 20 a 60), y el nivel de cobre en orina de 24 horas estaba notablemente elevado
(1419 μg
en la muestra enviada; normal de 15 a 60). Su coagulopatía empeoró, y comenzó a
desarrollar confusión e hiperamonemia. Un
donante fue identificado, y la paciente se sometió a ortotópico
trasplante de hígado ortotópico ese mismo día.
DIAGNOSTICO CLINICO
INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE DEBIDO A LA
ENFERMEDAD DE WILSON.
FINAL
En el examen del hígado explantado, la superficie
cortada estaba moteada y tenía una apariencia nodular sutil, con nódulos de regeneración dispersos que
variaban en color desde marrón tostado a amarillo (Fig. 3A). En el examen
microscópico, el parénquima era nodular y tenía inflamación moderada, y algunos de los nódulos eran esteatósicos (Fig. 3B). A
mayor aumento, los hepatocitos tenían citoplasma abundantemente eosinofílico, y
muchos de ellos mostraron vacuolización del citoplasma (Fig. 3C). Los tractos portales
mostraron inflamación mononuclear y células
plasmáticas ocasionales. Varias venas hepáticas mostraron endoflebitis, con
células mononucleares infiltrando el endotelio (Fig. 3D); esta particular característica
se ha descrito solo en raras ocasiones en la enfermedad de Wilson.18 Una
tinción tricrómica resaltó los septos,
que no tenía la tinción azul densa típica de la cirrosis establecida, sino más
bien tenía una tinción pálida, gris azulada, sugestiva de fibrosis y colapso (Fig. 3E). Una
tinción de rodanina para cobre se realizó y se identificó cobre en hepatocitos
en algunos nódulos (Fig. 3F).
Figura 3. Hígado explantado
Una fotografía de la superficie de corte muestra un
hígado de aspecto moteado con varios nódulos de regeneración los cuales varían
en color desde amarronados a amarillentos (3A). La tinción con
hematoxilina-eosina muestra que el parénquima tiene aspecto nodular y gran
inflamación difusa (3B). A mayor aumento los hepatocitos tienen citoplasma
relativamente abundante eosinofílico y vacuolización de la periferia de la
célula (3C). Varias venas centrales tienen endoflebitis con infiltrados en el
endotelio de las venas (3D).Una tinción tricrómica para colágeno resalta los
tractos portales pálidos septos gris azulados indicativos de colapso y fibrosis
(3E). Una tinción con rodanina para cobre muestra depósitos de cobre (gránulos
rojizos) en ls hepatocitos en un nódulo (3F).
El diagnóstico anatomopatológico de la enfermedad de
Wilson generalmente se basa en la presencia de características
histomorfológicas compatibles y
resultados de tinción para cobre, incluida una tinción con rodanina. Sin
embargo, la tinción de cobre en el tejido no es confiable, ya que la presencia
de cobre en el citoplasma de los hepatocitos puede no ser detectada en una
tinción con rodanina.19 Por lo tanto, en
pacientes con sospecha de enfermedad de Wilson, la cuantificación de cobre realizada
ya sea en una muestra de biopsia por
punción o una muestra de tejido incluido en parafina se considera que es la
mejor prueba de diagnóstico disponible.20 Un valor de 30 μg por gramo de peso seco es normal,
y es muy probable un diagnóstico de enfermedad de Wilson cuando el valor excede
250 μg
por gramo. En este caso, la cuantificación de cobre se realizó en una muestra
de tejido embebida en parafina y fijada con formalina del hígado explantado, y se
halló un valor de 978 μg
por gramo, confirmando el diagnóstico de enfermedad de Wilson.
MANEJO Y SEGUIMIENTO
Identificar la causa del fallo hepático agudo en
esta paciente fue crítico para determinar su lugar en la lista de espera de
trasplante de hígado.21 En EEUU, donde vive esta paciente, la más alta prioridad (United Network for
Organ Sharing status 1A)está reservado para pacientes con insuficiencia
hepática que tienen una expectativa de vida menos de 7 días si no son
trasplantados.22 La enfermedad de Wilson
es la única causa de insuficiencia hepática aguda que permite a paciente con
enfermedad hepática preexistente que se incluirá en la lista como estado 1A.
Por lo tanto, hacer este diagnóstico es esencial, como se mostró en este caso.
Esta paciente recibió un hígado de buena calidad donado de un hombre fallecido
de 23 años que había sido declarado cerebralmente muerto debido a trauma penetrante craneoencefálico y shock hemorrágico. Se
realizó el trasplante de hígado con el uso de la Técnica "piggyback",
en la cual el cirujano realiza hepatectomía con preservación de la vena cava
inferior y luego realiza la anastomosis uniendo la vena suprahepática del
donante suprahepático del donante a la vena cava inferior del receptor a nivel
de las venas hepáticas. El tiempo de isquemia fría delinjerto injerto fue de 5 horas y el tiempo de isquemia tibio del
injerto fue de 27 minutos. La pérdida
total de sangre fue de 800 ml. La paciente fue extubada el día 1 después del
trasplante y transferida a la unidad de traspantados al día siguiente. Ella recibió terapia de
mantenimiento con un régimen triple
inmunosupresión (tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona) y fue dada de
alta a su casa el día 9 después del trasplante. Desde el trasplante, la
paciente se ha sentido bien, con la excepción de tres episodios de disfunción del aloinjerto; el primero fue
relativamente menor y ocurrió durante una infección del tracto respiratorio superior,
y la segunda y tercera fueron debidas al rechazo agudo durante la
administración de niveles de tacrolimus subterapéuticos 11 y 15 meses después
del trasplante. Los dos episodios de rechazo fueron resueltos en forma
exitosa después de tratamiento con
metilprednisolona intravenosa y un
aumento en la terapia de mantenimiento con inmunosupresión. Los resultados
asociados con el trasplante de hígado para la insuficiencia hepática aguda
inducida por la enfermedad de Wilson son excelentes, si se realiza un
trasplante oportuno, antes del deterioro neurológico.23-25
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE DEBIDO A LA
ENFERMEDAD DE WILSON.
Fuente:
"An 18-Year-Old
Woman with Acute Liver Failure"
Kristian R.
Olson, M.D., Amir H. Davarpanah, M.D., Esperance A. Schaefer, M.D., M.P.H.,
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N Engl J Med
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