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| Hospital"Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Sexo: masculino. Edad: 72 años.
Estado civil: Casado.
Ocupación: Jardinero.
Procedencia: Chile.
Fecha de ingreso: 28 de junio de 2017.
MOTIVO DE INTERNACIÓN: Hemiparesia braquiocrural
izquierda. Hipertensión arterial.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa en el
nosocomio por Guardia presentando ansiedad, cefalea intensa, confusión mental y
marcha inestable. Estas manifestaciones clínicas llevaban doce horas de
evolución.
Un cuadro similar, acaecido en mayo de 2017, motivó
una internación donde se diagnosticó una lesión focal intracraneal occipital
derecha. El paciente no efectuó los
controles pertinentes con su
neurocirujano, ni tampoco se apegó a los tratamientos farmacológicos impuestos
luego del alta hospitalaria.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hipertensión arterial tratada con candesartán, con
una dosis diaria de 8 mg.
Hiperplasia prostática benigna. Tamsulosina 0.4 mg a
la noche.
Eccema psoriasiforme (biopsia). Prurito intenso.
Meprednisona 30 mg y 20 mg por 14 días. Cetirizina 10 mg por día. Hidroxicina
25 mg por día. Buena evolución, con remisión de las lesiones.
Vitíligo.
Intertrigo micótico en pie con onicomicosis (tiñas
pedis y unguium). Clotrimazol en pasta.
Un análisis de sangre oculta en materia fecal:
Resultado positivo.
En la internación previa de un mes antes ya
mencionada se llevó a cabo una TC de
encéfalo y tóraco-abdomino-pélvica informada como:
Encéfalo: Imagen hiperdensa de 15 mm de diámetro en
región corticosubcortical del territorio limítrofe de la arteria cerebral
posterior derecha que presenta un leve realce luego de la administración de
contraste endovenoso y halo de edema perilesional. Impresión diagnóstica: metástasis.
Tórax con
contraste endovenoso: Derrame pleural bilateral de ligera magnitud.
Abdomen con contrastes oral y endovenoso:
Calcificación de 10 mm de diámetro en el lóbulo hepático derecho. Calcificación
de vesícula prostática.
Resonancia magnética de encéfalo sin contraste
(Figuras 1 y 2)
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| Figura 1 |
INTERNACIÓN EXAMEN FÍSICO
Vigil y lúcido. Regular a mal estado general.
Foco neurológico motor izquierdo. Hemiparesia
braquiocrural izquierda.
Cefalea occipital.
Hipertensión arterial (190/90 mm de Hg).
Fallas mnésicas. Hipoprosexia. Ansiedad.
Alucinaciones visuales.
Incontinencia de orina.
Prurito sine materia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lesión ocupante de espacio cerebral.
ACV isquémico.
AIT.
Crisis hipertensiva.
Trastorno de conversión.
LABORATORIO:
Hemograma: GB: 11.200/mm3. GR: 4.120.000/mm3. Hb: 13.50 g/dl. Hto.: 38 %. VCM: 83 µm3. Plaquetas:
262.000/mm3. Glucemia: 130 mg/dl. Urea: 27 mg/dl. Creatinina: 0.88 mg/dl.
Coagulograma: TP: 13 segundos. CP: 100 %.
ECG: Signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Ionograma: Na+: 145 mEq/l. K+: 4.66 mEq/l. Cl-: 107
mEq/l.
VIH: negativo (ELISA)
Sedimento urinario y urocultivo: Sin evidencias de
infección urinaria.
Rx de tórax. (figura
3)
TC de cerebro sin contraste:
Imagen hiperdensa de 15 mm de diámetro en región corticosubcortical del
territorio limítrofe de la arteria cerebral posterior derecha que presenta halo
de edema perilesional.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CONSIDERANDO LA TC ACTUAL Y LA
PREVIA
Lesión focal intracraneana crónica
Se contacta con médico neurocirujano tratante, quien
indica internación con las siguientes prescripciones:
Reducir la presión arterial.
Dexametasona 8 mg: 1 ampolla cada 12 horas (EV).
Fenitoína sódica: 100 mg cada 8 horas (VO).
Cefalea: Ibuprofeno, 400 mg cada 8 horas (VO).
Se llevó a cabo una
Ecografía abdominal: Sin particularidades.
Interconsulta con el servicio de Gastroenterología:
SOMF +. Búsqueda de tumor primario.
EVOLUCIÓN
Buena evolución.
Normotenso.
Sin signos de déficit neurológico.
Cefalea leve localizada en occipucio.
Se otorga el alta con indicaciones de medicación
(losartán, fenitoína y meprednisona), visita al gastroenterólogo y cirugía en
quince días para biopsia del tumor.
Se llevó a cabo biopsia de la lesión cerebral
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| Figura 4 |
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| Figura 5 |
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| Figura 6 |
BIOPSIA:
LINFOMA DE CÉLULAS GRANDES (Figuras 4,5 y 6)
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Informe biopsia (Figura 7) |
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| Inmunomarcación (Figura 8) |
LINFOMA PRIMARIO DEL SNC
Linfoma no Hodgkin (LNH) extranodal que se
desarrolla dentro del cerebro, médula espinal, ojos o leptomeninges; sin evidencia
de afectación sistémica ni antecedentes de linfoma sistémico.
Constituye el 2 % de los linfomas extranodales. 1 %
de los tumores intracraneales. 1 % de los linfomas no Hodgkin.
Relación estrecha entre las infecciones con HIV y
EBV.
Histología: LNH de células B de alto grado,
generalmente del tipo difuso de células grandes, inmunoblástico o
linfoblástico. Las tinciones de reticulina demuestran que las células
infiltrantes están separadas una de otra por un material que se tiñe con plata
(patrón “en anillo” característico del linfoma encefálico primario).
Factores de riesgo: Edad mayor a 60 años. Estados de
inmunodeficiencia congénita, adquirida (HIV) o iatrogénica (pacientes
trasplantados).
Actualmente, existe una disminución de la incidencia
en pacientes que viven con el HIV, y un incremento en personas
inmunocompetentes mayores de 60 años sin que se haya podido identificar la
causa.
Lesiones únicas o múltiples. TC: Hiperdensas. RMN:
Hipointensas. Realce en anillo con contraste.
CLÍNICA
Cefalea. Alteración del comportamiento y/o del nivel
de conciencia. Déficit focal neurológico. No suelen existir síntomas B.
Neoplasia de rápido crecimiento.
Plan de estudio: HIV. Fondo de ojo. TC
toracoabdominal. RM del neuroeje. PBMO. PL.
Tumor muy agresivo y de mal pronóstico.
Sin tratamiento, la mediana de supervivencia es de
2-3 meses. La radioterapia prolonga la supervivencia hasta 12-18 meses, y la
quimioterapia hasta 32 meses.
Tumores muy sensibles al tratamiento con
corticoides, pudiendo incluso llegar a desaparecer la lesión.
Quimioterapia supera a la radioterapia
(neurotoxicidad). El citostático de elección en inmunocompetentes es el
metotrexato a altas dosis. En pacientes con HIV se prefiere la radioterapia a
la quimioterapia.
El 50 % reaparece la enfermedad luego del
tratamiento, en los dos primeros años. En estas recaídas, se puede utilizar
radioterapia, metotrexato, temozolomida, rituximab, topotecán o citarabina.
Presentó
Bernardo Quattrocchio –
Residente de primer año de
Clínica Médica
Hospital Municipal de Azul "Dr. Ángel Pintos"