Varón de 40 años con fractura vertebral espontánea.

Un especial agradecimiento por el aporte del siguiente caso clínico a los Dres:

Gustavo Rabazzano. Médico Especialista en Reumatología. Clínica Chacabuco Tandil.

Carlos Dapía. Médico Especialista en Traumatología. Clínica Chacabuco. Tandil

Se presenta un paciente de sexo masculino, 40 años de edad.

Motivo de Internación:

El 05/03/2012 se interna para realizar biopsia a cielo abierto de fractura espontánea de L1.

Antecedentes:

rinitis alérgica tratada con aerosoles nasales de esteroides.

Ocupación: locutor de radio.

Antecedentes de enfermedad actual:

En septiembre de 2011 episodio de lumbalgia con RX normal, tratada con AINES

Recurrencia de lumbalgia en diciembre. AINES

El 03/01/12 severo dolor lumbar, es internado en un hospital de una localidad vecina donde se realiza resonancia magnética (RMN) y se diagnostica fractura de la primera vértebra lumbar. Se lo medica con esteroides, AINES, faja ballenada.

 Se solicitó centellograma con Tc99

Figura 1. RMI: fractura por aplastamiento de L1.

Centellograma: hiperactividad en L1 y cara inferior de D 10

Fue evaluado por el médico traumatólogo quien sugiere punción biopsia guiada bajo TAC

Fracaso de punción por dolor y colapso L1 (02/02/2012)

Se sugirió  corporectomía de L1 con biopsia y artrodesis desde D11 a L3.

Evaluación por su clínico conjuntamente con oncólogo

TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis normales.

Laboratorio normal (Figura 2)

Figura 2. Laboratorio 14/02/2012.

Electromiograma (EMG): radiculopatía  L4-L5 izquierda

Se indicó pamidronato 90 mg/mes.

Se realizó cirugía el 08/03/12 (Figura 3) Se tomó biopsia ósea.

Figura 3.

Al cuarto día de postoperatorio,  al incorporar al paciente en la cama se produce un  dolor lumbar de gran intensidad. Se solicitan Rx y RMN de control (Figura 4)

Figura 4. Rx de columna lumbar y RMN donde se observa fractura de L3

Se decide interconsulta con Reumatología.

Resumen de historia clínica reumatológica:

Motivo de la interconsulta: fractura de  L1 y L3

Sin antecedentes familiares de osteoporosis

Sin antecedentes de tabaquismo

Sin antecedentes de alcoholismo

No había presentado diarrea ni síntomas o signos sugestivos de enfermedad celíaca

No refirió disfunción sexual ni pérdida de la libido en ese momento sugestivos de hipogonadismo.

Al reinterrogarlo a solas refirió pérdida de la libido desde agosto 2011 y cierta disfunción sexual.

Talla 1,68 metros

Paciente adelgazado, con hipotrofia muscular marcada, sin visceromegalias, caracteres sexuales secundarios conservados, distribución del vello normal.

El primer objetivo en este paciente es documentar si existe o no osteoporosis.

Se solicita densitometría ósea:

DMO L2-L4: 0,954 gr/cm2, T-score: -2,4,
Z-score:    -1,9.
L4: 0,799 g/cm2, T-score:  -3,7,          Z-score: -2,3
Cuello Femoral: 0,779, T-score: -2,2, Z-score: -1,6

Diagnóstico: fracturas vertebrales de origen osteoporótico.

Segundo  objetivo: determinar la causa de la osteoporosis

Teniendo en cuenta el interrogatorio, el examen físico y la rx donde se observaban distensión de asas se pensó en:

Hipogonadismo

Enfermedad celíaca

Se solicitaron:

·         Metabolismo fosfo-cálcico

·         Rx cráneo (Figura 5)

·         Ac. Antiendomisio, anti transglutaminasa y anti gliadinas.

·         Proteinograma electroforético y uroproteinograma

·         Hormonas sexuales masculinas

·         A la espera de resultado de biopsia

Figura 5. Rx de cráneo: normal

Biopsia ósea vertebral: hueso osteoporótico.

Proliferación vascular de origen benigno (ANGIOMA INTRAOSEO).

Figura 6. Laboratorio de fecha 20/03/2012 y 17/04/2012.

Se indica interconsulta Endocrinología y se solicitan nuevos estudios:

Estradiol 90 pg/ml (11-41)

Testosterona biodisponible: 125 ng/dl (120-480)

Cortisol: 11,9 ug/dl (4-22)

25 OH Vit D: 17,7

ACTH 23,5 pg/ml (h46)

FSH 3,6 mUI/ml (1,4 -18)

LH: 5,7 mUI/ml (1,5 -9,3)

TSH 2,59 uUI/ml

T4l 1,08 ng/dl

Se descarta hipogonadismo

Se indica interconsulta con Hematología.

Se indicó biopsia de médula ósea:

Biopsia médula ósea: Celularidad rica. Megacariocitos: presentes, con plaquetas. Serie mieloide: 48%. Serie eritroide: 33 %. Serie linfoide: 15%. Plasmocitos: 2%. Blastocitos: 2%.

Por hematología se solicitan nuevos estudios:

Nuevo control de laboratorio: hemograma normal, LDH 277, FAL 166. Coombs directa (–)

HCV(–). HIV (–). Beta2 microglobulina 1,67

Se sugirió estudio con Dr Pizzolato (experto en paraproteinemias):

Proteinograma: gamma en límite inferior normal.
Inmunoelectroforesis sérica: normal

Del estudio inmunológico de las cadenas livianas y pesadas de inmunoglobulinas en suero y orina se concluye que se observa una Gammapatía monoclonal a expensas de cadenas Kappa, de baja concentración.

Se solicitó PET/TC (Figuras  7 y 8)

Figura 7. PET/TC. Disminución de la densidad ósea en forma difusa y generalizada, destacándose alteración estructural lítica en ilíaco derecho y acuñamiento vertebral de L3. Huellas quirúrgicas entre D12 y L2.

Figura 8. PET/TC. Disminución de la densidad ósea en forma difusa y generalizada, destacándose alteración estructural lítica en ilíaco derecho y acuñamiento vertebral de L3.  La zona “lítica” en hueso ilíaco fue interpretada como la región de donde se obtuvo la biopsia de médula ósea

Huellas quirúrgicas entre D12 y L2.

¿Cuál es el diagnóstico?