Historia: Una mujer de 73 años de edad, con
antecedentes de hipertensión esencial y
diabetes tipo 2 fue llevada al servicio de urgencias por fiebre y dolor
abdominal intenso. La paciente estaba en estado de shock cuando se evaluó en la
sala de emergencias.
Una TC abdominal se realizó para encontrar la causa
de la condición de la paciente.
Figuras 1,2,3,4
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La paciente
fue admitida en la unidad de cuidados intensivos y se trató con altas dosis de
antibióticos IV. La paciente fue estabilizada y no requirió cirugía hasta ese momento. Dos semanas más tarde, el recuento de
glóbulos blancos fue en aumento y la paciente entró de nuevo en estado de
shock.
Se obtuvo una nueva TC de seguimiento
Figuras 5,6,7,8
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Hallazgos radiológicos
La TC en el día de ingreso muestra una extensa
necrosis pancreática. El tejido pancreático se sustituye casi por completo por
las burbujas de gas (flecha roja).
DIAGNÓSTICO: EL PACIENTE FUE DIAGNOSTICADO CON
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE, PROBABLEMENTE INFECTADO.
Tratamiento
La paciente
fue tratada con antibióticos intravenosos durante aproximadamente dos semanas.
A continuación, la paciente desarrolló un gran absceso constituido por una
mezcla de aire y líquido en el lecho pancreático y otro absceso retroperitoneal
debajo de la apófisis unciforme a la derecha (flechas amarillas).
Se realizó el drenaje percutáneo de ambas colecciones bajo control ecográfico (a la derecha) y
guiada por TC (a la izquierda). Se colocaron catéteres 16-Fr de drenaje de usos
múltiples en las colecciones, y se aspiró pus franco con restos de tejido
necróticos. Una TC de seguimiento post-drenaje mostró los catéteres en buena posición (flechas de
color rosa) y también se puede apreciar que los abscesos disminuyeron en
tamaño. Pero lamentablemente la paciente desarrolló isquemia mesentérica y murió poco después.
PANCREATITIS AGUDA
El diagnóstico de la pancreatitis aguda es
principalmente clínico y bioquímico (elevación de lipasa y amilasa). Las
imágenes son útiles para encontrar una causa (por lo general una ecografía para
descartar los cálculos del conducto biliar común) o evaluar la gravedad. Para
evaluar la gravedad de la pancreatitis, se realiza generalmente una TC multifásica (sin contraste, arterial tardía,
y la fase venosa). Los signos de pancreatitis aguda incluyen inflamación del páncreas
e infiltración de la grasa
peripancreática. Las complicaciones incluyen
trombosis venosa, pseudoaneurismas, colecciones retroperitoneales que
posteriormente pueden convertirse en pseudoquistes, necrosis pancreática, e
infección.
La necrosis pancreática se diagnostica mejor en la
TC. El tejido pancreático sin realce puede ser considerado necrótico, y una
extensión de la necrosis se debe informar como se correlaciona con la severidad
de la enfermedad y el pronóstico.
La infección de la necrosis pancreática se presenta
generalmente durante las primeras cuatro semanas después de la aparición de los
síntomas. Aproximadamente 40% a 70% de los pacientes con pancreatitis
necrotizante desarrollará necrosis infectada. Los pacientes con necrosis pancreática
infectada están por lo general muy enfermo y "tóxicos", y el
pronóstico es malo. Históricamente, se recomiendó el desbridamiento quirúrgico
precoz agresivo, pero sin embargo, la
intervención retrasada y el drenaje a través de catéteres han demostrado mejorar los resultados. En la
TC, las burbujas de gas son sugestivas de infección, pero sólo se ven en el 15%
de los casos. Por lo tanto, una correlación entre los hallazgos clínicos y de las
imágenes son necesarios para hacer el diagnóstico de necrosis infectada.
El absceso pancreático puede complicar a la
pancreatitis necrotizante y no necrotizante. El diagnóstico de absceso
pancreático se hace por lo general a las 4 semanas después de la aparición de
los síntomas. El tratamiento es el drenaje percutáneo o quirúrgico. En la TC,
se ve una colección de líquido
localizada con realce de la pared; que puede contener burbujas de gas en el 20%
de los casos.
Los pseudoquistes infectados son un diagnóstico
diferencial, pero generalmente son de aparición más tardía y a menudo tienen el mismo aspecto que los pseudoquistes
no infectados.
Fuente
Dr. Maxime
Noël-Lamy, University of Toronto Department of Vascular and Interventional
Radiology,
REFERENCIAS
1 Infected
necrosis and abscess, pancreas. StatDx.com.
2 Pancreatitis,
acute. StatDx.com.
3 Van Santvoort
HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach
to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology.
2011;141(4):1254-1263.
