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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Varón de 41 años.
MOTIVO DE CONSULTA: síndrome febril de 10 días de
evolución asociado a sudoración nocturna, y tos productiva.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Comenzó hace 6 meses (en octubre de 2016), cuando nota lesión elevada en
lengua asociada a síntomas generales como fiebre, sudoración nocturna, anorexia
y escalofríos, tos y disnea de esfuerzo que se fue haciendo progresiva desde
entonces. Se realizó entonces biopsia de la lesión lingual que mostró la
presencia de granulomas bien formados que aunque no presentaban caseosis fueron
informados como probable tuberculosis. PPD negativa en aquel momento. El
paciente refiere que fue testeado para VIH en esa oportunidad pero “no sabe el
resultado” (después se recabó información y el test había sido positivo y había
sido debidamente informado el paciente). Antecedentes de tabaquismo intenso.
Se comenzó tratamiento anti tuberculoso con cuatro
drogas hace 2 meses por persistir el cuadro general y la fiebre a pesar de
baciloscopías reiteradamente negativas. Al comienzo del tratamiento existió
respuesta clínica al tratamiento con desaparición de la fiebre. Sin embargo
hace 10 días y bajo el mismo esquema terapéutico que hasta hoy continúa,
reaparece la misma signo sintomatología.
Figura (primera biopsia) Octubre 2016
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| Granuloma no caseoso de aspecto sarcoidal |
Resultado de la biopsia : mucosa lingual revestida por
epitelio escamoso acantótico con hiperqueratosis y en el estroma densos
infiltrados granulomatosos de tipo sarcoidal con numerosos histiocitos gigantes
multinucleados , linfocitos y neutrófilos. .
Dx: mucosa lingual con cambios inflamatorios
granulomatosos.
Llevó a cabo una Rx de tórax hace 6 meses
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| Rx de tórax de hace 6 meses |
El paciente se perdió en el seguimiento desde
entonces hasta hace 48 horas cuando consulta por empeoramiento de su disnea. Queda
internado
INTERNACIÓN ACTUAL:
Paciente en
mal estado general TA 110/70 mmHg Frecuencia cardíaca 100 por minuto,
frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 38°C.
Se realiza Rx de tórax
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| Rx de tórax actual.Infiltrado intersticio alveolar bilateral en disposición hiliofugal. |
Posteriormente se realiza TC de tórax
TAC DE TORAX: engrosamiento del intersticio peri
broncovascular en forma difusa a predominio de campo medio. Bullas de enfisema
a nivel de ápices pulmonares. Pequeña área de condensación sobre segmento
medial del lóbulo medio. Pequeña adenopatía en espacio pre vascular.
Se comenzó tratamiento con ampicilina sulbactam por
vía EV.
En el examen como datos positivos se auscultan
sibilantes difusos en ambos hemitórax. Lesión elevada en la región lateral anterior
izquierda de la lengua que también
involucra la superficie dorsal y ventral de la misma, fácilmente sangrante y
dura a la palpación. Según el paciente la lesión aumentó de tamaño desde hace 6
meses hasta la actualidad no habiendo notado mejoría mientras recibía tratamiento
antituberculoso.
Se realiza un laboratorio leucocitos 8800 mm3, Hto
37.9 g/l, Hb 12.2 g/l, plaquetas 211.000. Urea 18 mg/dl, creatinina 0.92 mg/dl,
glucemia 91 mg/dl. Na 139, K 4.08, cloro 107. TGO 14, TGP 7 FAL 280, BT
0.60. VSG 60 mm. VIH (positivo) Se
solicita confirmación por WB.
Cultivo de esputo: cocos Gram positivos. Regular
desarrollo de población habitual del TRS.
Cumple 5 días de tto con AMS, persistiendo febril,
presenta aumento progresivo de la disnea con el esfuerzo y requiriento de O2.
LABORATORIO 10/1:
PH 7.42, PCO2 39.20, PO2 59.3, HCO3: 25.
Se reciben: esputo para BAAR: negativo. Hemocultivo y urocultivo: negativos. No se detectaron P jiroveci
en esputo pero aun así se comenzó tratamiento con TMS por vía parenterala dosis
anti Pjiroveci. Con lo cual el paciente presentó una mejoría notable,
desapareciendo la fiebre, disminuyendo su frecuencia respiratoria y los
parámetros gasométricos
Debido a resultado de biopsias cercanas con un diagnóstico
de TBC, y otra con reacción de tipo sarcoidal se solicita interconsulta con ORL
para realizar otra biopsia de lengua.
8/1: Se evalúa por ORL por lesión en borde lateral
de la lengua, se toma biopsia para estudio anatomopatologico y micológico.
BIOPSIA 1/2017: CUADRO HISTOLOGICO INFLAMATORIO
ESPECIFICO CON ABUNDANTES FORMAS MICOTICAS AGRUPADAS NO CAPSULADAS. SE SUGIERE
CULTIVO MICOLOGICO.
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| Levaduras en tubo de ensayo |
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| Se observa desarrollo de hifas de Histoplasma Capsulatum |
CULTIVO MICOLOGICO DE LENGUA: HISTOPLASMA
CAPSULATUM.
El paciente comenzó tratamiento con itraconazol y tuvo una muy buena respuesta clínica.
El paciente comenzó tratamiento con itraconazol y tuvo una muy buena respuesta clínica.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
HISTOPLASMOSIS DE LENGUA
PROBABLE PNEUMOCISTOSIS PULMONAR
SIDA
CONCLUSIONES DEL CASO
Este paciente se presentó a la consulta por un cuadro respiratorio consistente en tos productiva, disnea y fiebre que motivaron su internación actual. Su enfermedad actual había comenzado aproximadamente hacía 6 meses con disnea de esfuerzo y la aparición de una formación lingual exofítica que tuvo desde entonces un crecimiento ininterrumpido. Biopsiada en el comienzo de la enfermedad fue informada como enfermedad granulomatosa no caseosa a pesar de lo cual recibió tratamiento antituberculoso por unos meses abandonándolo por decisión propia. Hasta ese momento no se conocía su condición de VIH positivo, presuntamente porque el paciente ocultaba esa información. El empeoramiento de su cuadro respiratorio y la aparición de fiebre precipitaron la última internación, constatándose durante la misma la progresión de la formación lingual por lo que se llevó a cabo una biopsia con estudios bacteriológicos y micológicos que confirmaron el diagnóstico de histoplasmosis lingual en el contexto de SIDA. Respecto al cuadro respiratorio se interpretó el cuadro como neumonía por P jiroveci a pesar de no haber aislado al agente causal, y apoyándose en el contexto epidemiológico, su inmunocompromiso, y parámetros clínicos,imagenológicos, gasométricos, y fundamentalmente por la respuesta al tratamiento con trimetoprima sulfametoxazola dosis anti Pjiroveci.
Al momento del alta no se habían recibido los resultados de carga viral y nivel de CD4, solicitados en el momento del diagnóstico de VIH/SIDA (+). Sí se recibió la confirmación del WB positivo. En base a los resultados de lacarga viral y CD4 se decidirá el tratamiento antirretroviral más apropiado para el paciente.
20 días después del alta se recibió la carga viral y el nivel de CD4, una semana después de haber comenzado un régimen antirretroviral basado en tenofovir/efavirenz/emtricitabina.
Las lesión de la lengua 20 días después de haber comenzado con el tratamiento de itraconazol por vía oral
SIDA
CONCLUSIONES DEL CASO
Este paciente se presentó a la consulta por un cuadro respiratorio consistente en tos productiva, disnea y fiebre que motivaron su internación actual. Su enfermedad actual había comenzado aproximadamente hacía 6 meses con disnea de esfuerzo y la aparición de una formación lingual exofítica que tuvo desde entonces un crecimiento ininterrumpido. Biopsiada en el comienzo de la enfermedad fue informada como enfermedad granulomatosa no caseosa a pesar de lo cual recibió tratamiento antituberculoso por unos meses abandonándolo por decisión propia. Hasta ese momento no se conocía su condición de VIH positivo, presuntamente porque el paciente ocultaba esa información. El empeoramiento de su cuadro respiratorio y la aparición de fiebre precipitaron la última internación, constatándose durante la misma la progresión de la formación lingual por lo que se llevó a cabo una biopsia con estudios bacteriológicos y micológicos que confirmaron el diagnóstico de histoplasmosis lingual en el contexto de SIDA. Respecto al cuadro respiratorio se interpretó el cuadro como neumonía por P jiroveci a pesar de no haber aislado al agente causal, y apoyándose en el contexto epidemiológico, su inmunocompromiso, y parámetros clínicos,imagenológicos, gasométricos, y fundamentalmente por la respuesta al tratamiento con trimetoprima sulfametoxazola dosis anti Pjiroveci.
Al momento del alta no se habían recibido los resultados de carga viral y nivel de CD4, solicitados en el momento del diagnóstico de VIH/SIDA (+). Sí se recibió la confirmación del WB positivo. En base a los resultados de lacarga viral y CD4 se decidirá el tratamiento antirretroviral más apropiado para el paciente.
20 días después del alta se recibió la carga viral y el nivel de CD4, una semana después de haber comenzado un régimen antirretroviral basado en tenofovir/efavirenz/emtricitabina.
Las lesión de la lengua 20 días después de haber comenzado con el tratamiento de itraconazol por vía oral
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| Excelente evolución clínica |
Presentó
Dra Verónica Covatti
Médica de Planta. Servicio de Clínica Médica.
Hospital
Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul