CASO CLÍNICO
Una mujer de 78 años de edad presenta una historia
de tres meses de moretones fáciles. También se siente cansada y ha perdido el
apetito. Tiene hipertensión arterial y antecedentes de infarto de miocardio, y
ha estado tomando amlodipina y aspirina durante los últimos cinco años. El
examen clínico revela hematomas en los brazos, piernas y abdomen y mala salud
bucal.
¿CÓMO DEBO EVALUAR A LA PACIENTE?
¿CÓMO ESTUDIAR A UN PACIENTE CON HEMATOMAS FÁCILES?
HAY QUE SABER QUE AQUELLOS PACIENTES SIN ANTECEDENTES PERSONALES
O FAMILIARES ES POCO PROBABLE QUE LOS MORETONES SEAN UN TRASTORNO HEMORRÁGICO.
La historia, el examen clínico y las pruebas de
laboratorio ampliamente disponibles suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico
o para tranquilizarlo.
Considerar las deficiencias nutricionales, los
moretones relacionados con la edad, la púrpura simplex, las drogas y el abuso
físico en pacientes con un primer episodio de moretones.
HISTORIA
- Converse sobre los moretones. Haga preguntas como:
- ¿Qué significa exactamente para el paciente un “moretón”?
- ¿Tienen hematomas ahora o fotografías de moretones anteriores?
- ¿Ha notado pequeñas manchas rojas (petequias) o parches púrpura (púrpura) con los moretones?
- ¿El moretón es espontáneo o infligido por un traumatismo? ¿Está la severidad fuera de proporción con el trauma?
Los moretones limitados a los miembros sugieren
trauma, en el tronco y en otras áreas es más sugestivo de un trastorno de
sangrado subyacente.1 Los moretones se consideran como un trastorno de sangrado
cuando cinco o más hematomas (mayores de 1 cm de tamaño) ocurren
simultáneamente en áreas expuestas. Las petequias y los hematomas, cuando
ocurren sin traumatismo, sugieren un trastorno hemorrágico2.
CAUSAS DE MORETONES EN ADULTOS
CAUSAS COMUNES
- Púrpura senil
- Medicamentos (agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroideos)
- Consumo excesivo de alcohol y cirrosis hepática
- Enfermedad de von Willebrand (prevalencia 1% -2% de la población general)
- Purpura simple o síndrome de moretones fácil
- Deficiencia de vitamina C y vitamina K
- Vasculitis
- Enfermedades gastrointestinales
CAUSAS RARAS
- Hemofilia y deficiencias raras de factores de la coagulación (I, II, V, VII, XI)
- Hemofilia adquirida o enfermedad de von Willebrand (individuos mayores o en período postparto sin antecedentes de sangrado)
- Trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers Danlos
- Trastornos endocrinos: síndrome de Cushing e hipotiroidismo
- Neoplasias malignas hematológicas (púrpura y petequias de trombocitopenia se pueden observar en leucemias y linfomas y esta última también puede tener linfadenopatía y hepatoesplenomegalia).
PREGUNTAS QUE HACERSE
¿QUÉ EDAD TIENE EL PACIENTE?
Los cambios relacionados con la edad como el
adelgazamiento de la piel, la atrofia del tejido subcutáneo y el debilitamiento
de los capilares, pueden causar moretones en las personas mayores. Este tipo de
moretón se observa comúnmente en el dorso de las manos y en la superficie
extensora del antebrazo y de la espinilla y el moretón se desvanece a un color
pardusco durante varios meses. En las mujeres jóvenes el síndrome de purpura
simple o de moretones puede presentarse con hematomas principalmente en las
piernas y en los brazos después de un trauma menor o inadvertido; y podría
estar asociado con menorragia.
¿EL PACIENTE TOMA MEDICAMENTOS QUE CONTRIBUYEN A LOS
MORETONES FÁCILES?
Los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes
y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen causar hematomas. Los
corticosteroides pueden conducir a una aparición de moretones por
adelgazamiento de la piel y alteración de los vasos sanguíneos dérmicos. La
adición de estos medicamentos puede hacer que el trastorno hemorrágico se
vuelva más evidente. El mejoramiento de los moretones después de suspender el
fármaco es diagnóstico. También pregunte sobre los remedios herbarios y los
medicamentos de venta libre.
¿ESTÁ EL PACIENTE BIEN NUTRIDO?
Preguntar acerca de la dieta y de cualquier historia
de enfermedad gastrointestinal como la enfermedad celíaca o la enfermedad
inflamatoria intestinal. Tener en cuenta que la desnutrición es más común en
las personas mayores, especialmente en las personas que viven solas o en un
asilo de ancianos y las que tienen prótesis dentales deficientes. La
deficiencia de vitamina C puede producir defectos en el colágeno que conducen a
trastornos hemorrágicos. La deficiencia de vitamina K puede causar sangrado a
través de la síntesis reducida de factores de coagulación.
¿HAY ANTECEDENTES FAMILIARES DE SANGRADO?
Los trastornos de sangrado, incluyendo la enfermedad
de von Willebrand y la hemofilia, pueden ser hereditarios. La hemofilia es rara
(1 en 5.000) y sigue un patrón de herencia relacionado con el sexo. Desde la
infancia tienen la necesidad de
transfusiones de sangre o de re-exploración después de retos hemostáticos
incluyendo cirugías o extracciones de dientes y períodos menstruales abundantes
desde la menarquia . Todo esto puede indicar un trastorno hemorrágico
hereditario.
¿HAY SIGNOS DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
HEPÁTICA CRÓNICA?
Considerar los factores de riesgo tales como: abuso
de alcohol, uso de drogas inyectables, transfusiones de sangre y hepatitis viral.
El agotamiento de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K y
de las plaquetas conduce a una mayor tendencia al sangrado.
EXAMEN FÍSICO
Observe el número, el tamaño, la ubicación de los
moretones y la presencia de petequias y equimosis. Considere fotografiar los
moretones para monitorear la progresión. Observe signos adicionales como la
huella de un objeto o de una mano, lo que puede indicar abuso físico.
Figura 1
Púrpura senil
Figura 2
Púrpura vasculítica
Busque signos de desnutrición como el pelo y las
uñas quebradizos y la caquexia. Examine la cavidad oral para buscar la
hiperplasia de las encías y el sangrado fácil debido a la inflamación
periodontal, lo que puede sugerir deficiencia de vitamina C. Busque signos de
enfermedad hepática crónica, como ictericia, ascitis, venas distendidas y
hepatomegalia.
Examine las articulaciones del paciente para
buscar hemartrosis o cambios crónicos en
las articulaciones que a menudo se ven en la hemofilia. Las articulaciones
hipermóviles, cicatrices atróficas, aumento de la fragilidad de la piel,
moretones alrededor de los ojos y antecedentes de dislocaciones articulares
sugieren un trastorno del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers Danlos.
QUÉ SOLICITAR EN EL LABORATORIO?
Puede que no siempre haya rasgos clínicos fácilmente
identificables; generalmente se requieren pruebas definitivas para el diagnóstico.
Se recomiendan las siguientes pruebas como referencia en todos los pacientes
para descartar un trastorno de la coagulación subyacente.
·
Recuento completo de sangre (hemograma).
·
Una hemoglobina baja puede sugerir que
los moretones son de larga duración o están asociados con hemorragias en otras
partes, por ejemplo, hemorragia gastrointestinal.
·
Un recuento bajo aislado de plaquetas
sugiere que la trombocitopenia es la causa probable de las hematomas.
·
El recuento anormal de glóbulos blancos
totales y diferenciales en combinación con un bajo recuento de plaquetas
sugiere un trastorno de la médula ósea.
·
Frotis de sangre para identificar
anormalidades morfológicas en las células sanguíneas, incluyendo la forma y el
color de las plaquetas, lo que puede sugerir un trastorno plaquetario
hereditario.
·
Perfil de coagulación (tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y fibrinógeno). Si es
anormal en un paciente con síntomas de sangrado, esto sugiere un trastorno de
coagulación hereditario o adquirido.
·
Razón internacional normalizada (RIN)
que está elevada para las personas que toman warfarina.
·
Pruebas de función renal y hepática: la
insuficiencia renal puede causar hematomas por disfunción plaquetaria
adquirida, y la insuficiencia hepática puede conducir a una disminución de la
producción de factores de coagulación y disfunción plaquetaria.
MANEJO CLÍNICO
En la mayoría de los casos la aparición de hematomas
en la piel aislada sin antecedentes personales o familiares es improbable que
se deba a un trastorno hemorrágico. Tranquilice a su paciente acerca de que los
moretones se resuelvan espontáneamente y pídale que haga un seguimiento sobre
si los moretones continúan o empeoran.
La Figura muestra un diagrama de flujo para guiar
las condiciones que pueden ser manejadas en la atención primaria y aquellas que
necesitan referencia adicional al especialista. Si es probable que un fármaco
sea la causa, discuta con el paciente y suspenda el fármaco durante un período
de prueba. Esto debe ser sopesado contra el riesgo de suspender la medicación.
Proporcione una prueba terapéutica de vitamina C o K en pacientes sospechosos
de tener estas deficiencias. Considere remitir al especialista si los síntomas
no mejoran después de un período de dos a tres meses.
MANEJO DE MORETONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
CUÁNDO DERIVAR A UN HEMATÓLOGO?
·
Cuando
hay una historia significativa de sangrado (por ejemplo, necesidad de
transfusiones de sangre después de retos hemostáticos).
·
Antecedentes familiares positivos
(especialmente en mujeres con menorragia).
·
Patrón anormal de localización de los moretones,
por ejemplo, moretones en el tronco, el cuello o la cara.
·
Resultados anormales de los análisis de
sangre.
·
Resultados de sangre normales pero alta
sospecha de un trastorno de sangrado basado en la historia personal o familiar
del paciente.
·
El paciente planea una cirugía electiva
o está embarazada.
Los exámenes especializados que deberán realizar el hematólogo incluyen la
detección de la enfermedad de von Willebrand, ensayos de factores de
coagulación, pruebas de función plaquetaria (para diagnosticar trastornos
plaquetarios hereditarios tales como el síndrome de Bernard Soullier, defectos
de almacenamiento) y pruebas para excluir los trastornos vasculares del
colágeno.
EVOLUCIÓN DEL CASO DE LA PACIENTE PRESENTADA ARRIBA
La paciente vivía sola, tenía mala ingesta
nutricional y signos de enfermedad de las encías. Sus análisis de sangre eran
normales. Fue diagnosticada clínicamente como escorbuto y se inició tratamiento
con suplementos de vitamina C. En 24 horas su fatiga y anorexia mejoraron, y en
dos semanas sus moretones habían mejorado notablemente.
FUENTE
Fuente: BMJ
2017;356:j251 Investigating easy
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