Hospital Municipal “Dr. Angel Pintos”. Azul
Septiembre 2017
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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 57 años sexo masculino
MOTIVO DE INTERNACIÓN: síndrome de repercusión general,
adelgazamiento
ANTECEDENTES PERSONALES
Persona
privada de su libertad durante 3 meses en 2015 y arresto domiciliario durante
2016, que consulto por guardia el 26/07/2016.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: al interrogatorio
refiere que perdió 10 kilos en dos meses. También asociado a hiporexia,
sudoración nocturna, y que se descubrió una adenopatía axilar izquierda.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO (DATOS POSITIVOS): vigil,
afebril (36,3°C), TA 100/60, frecuencia cardíaca 100 por minuto
TCS disminuido, piel seca, adenopatía axilar izquierda.
Respiratorio: BEAB. MV conservado. Eupneico sin
ruidos agregados. Sat 96% AA.
Resto Examen físico sin particularidades.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Síndrome de repercusión general
Tuberculosis
Linfoma
Se obtuvo una Rx de tórax Imagen 1
Figura 1 Rx de tórax:
Y posteriormente se obtuvo una TC de tórax (video1)
Video 1 TC de tórax
Informe de TC
Laboratorio y resumen clínico de la 1° internación
Biopsia por punción excisional de adenomegalia
axilar : granuloma tuberculoso con
amplias áreas de necrosis caseosa.
Paciente pálido, adelgazado, candidiasis oral.
Se recibe Carga viral VIH: 564442 copias
CD4: 21/dl
valor absoluto.
Inicia Tratamiento con AZT-3TC -EFV+ Fluconazol+ TMS.
Se recibe Western-Blot positivo (+)
Se va de alta 06/08/2017
SEGUNDA INTERNACIÓN 26/08/2017
Motivo de la segunda internación: síndrome de repercusión general, anorexia,
adelgazamiento,ictericia.
Resumen de la 2° internación
Se solicita control Rx
Figura 5 Rx de tórax de control
Imágenes nodulillares en amboscampos pulmonares que
se interpretan como tuberculosis miliar
Se solicita nueva TC sin contraste de control (video 2)
Video 2. TC de tórax control
Informe de TC (imagen 6)
RESUMEN
En el presente ateneo se presenta un caso clínico de
un paciente masculino, con diagnóstico
de tuberculosis ganglionar en un paciente HIV positivo que intercurre con
hepatitis toxica secundaria a drogas antituberculosas. En la segunda
internación, se diagnostica Tuberculosis miliar, completando el tratamiento con
los fármacos de segunda línea; que luego de 15 días mejora consiguiendo el alta
hospitalaria.
INTRODUCCION
Las unidades penitenciarias pueden representar un
grave problema de salud pública. Actualmente, más de 9,25 millones de personas
están privadas de la libertad en centros de reclusión en todo el mundo, y cada
vez va en aumento. Muchas de ellas, son detenidas por cortos periodos de
tiempo, lo que arroja tasas de admisión y liberación casi equivalentes. Por
tanto, la población que transita por los servicios penitenciarios es de 4 a 6
veces más alta que la reconocida anteriormente. La tuberculosis en un problema
prioritario en la población privada de su libertad. Según reporta la OMS, 17
países latinoamericanos presentaron 22,2 veces más la enfermedad que al
comparar PPL sobre población general, el
58 % de estos casos fueron bacilíferos, lo cual favorece la trasmisión que en condiciones de hacinamiento, el estrés
psicológico y violencia con llevan a
unas bajas defensas inmunitarias y a la diseminación de la enfermedad. La
prevalencia de VIH en estos pacientes es mayor al 5%, que muchas veces no se
diagnostica por falta de reactivos o rechazo del paciente.
El objetivo de esta presentación es describir la
experiencia de un caso de hepatotoxicidad sintomática secundaria a drogas
antituberculosas de primera línea, en un paciente HIV +; hospitalizado en el
año 2016
MATERIALES Y METODO
El presente trabajo se basa en un caso clínico de un
paciente hospitalizado en el año 2016, por lo que tiene diseño observacional
y retrospectivo, realizado en julio del
año 2017 en la Ciudad de Azul. La fuente
de información fue su Historia Clínica, de la que se extrajo los datos de las
evoluciones, estudios complementarios y seguimiento por infectologia en
consultorio externo.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 56 años con antecedente de ser
Persona privada de su libertad durante 3 meses hace 1 año, y actualmente con
arresto domiciliario que consulto el 26 de julio del año 2016 por pérdida de
peso de 10 kilos en 2 meses, hiporexia, sudoración nocturna y adenopatía axilar
izquierda, con impresión diagnostica de tuberculosis o linfoma. Se solicitó TAC
de tórax y cuello, serología para HIV que fue positiva, evaluación por
hematología, neumonología y cirugía. Lbt
de ingreso: sin datos relevantes. TAC de tórax y cuello: Trazos fibrosos
secuelares en lóbulo medio derecho, sin alteraciones pleuroparenquimatosas en
actividad, presencia de adenopatías intercavo-aorticas y en espacio pre
vascular, presencia de adenopatía axilar izquierda; cuello sin
particularidades. Se evaluó por cirugía
general quien realiza adenectomía para estudio por anatomía patológica; cuyo
resultado informa: granuloma tuberculoso con escasa reacción histiocitica y
amplias áreas de necrosis caseosa. Se solicita por evaluación con neumonología
cultivo y baciloscopía de esputo x3 para
BAAR. Una semana después (6/08/2016) se indica alta hospitalaria con
seguimiento por infectología para iniciar TAARV.
El día
9/08/2016 inicio TAARV de alta eficacia (azt, 3tc y efv) + fluconazol + TMS. El
día 26/08/2016, reingresa por deterioro del estado general y negativa a la
ingesta de solidos de 1 mes de evolución, refiere tomar medicación
antirretroviral apropiadamente. Al EF, mal estado general, adelgazado,
BEAB sin ruidos agregados. Se inicia
tratamiento antituberculoso con H R Z E indicado por neumonología. 4 días
después intercurre con hepatitis toxica con deterioro de la coagulación
secundaria a medicación antituberculosa, se consulta a infectologia y se
suspenden los antituberculosos, el
fluconazol y el Bactrim, y se indica vitamina K; se rota streptomicina +
levofloxacina + etambutol. Lbt 6/09: GB 700 HTO: 19% Hb 6,3 PQT 82000 TGO 241
TGP 295 FAL 533 BIT 4,7 Bid 3,30 Bd 1,4 Coag s/p. Por pancitopenia se decide
suspender 3tc complex, transfundir con
2U GR, iniciar filgastrin y aislamiento
respiratorio y neutropénico; con mejoría clínica y de la ictericia. Se rota a
Efavirenz + tenofovir + emtricitabina. Se reintenta iniciar rifampicina pero es
suspendida por empeoramiento del hepatograma.
El 14/09 inicia nuevamente tto con fluconazol 100mg/día. Intercurre con
bacteriemia, se toman hemocultivos x2 y
se inicia piper-tazo + vancomicina; cumpliendo 10 días de tto. El 19/09 se
solicita TAC de tórax en la que se observan múltiples imágenes nodulillares en
ambos campos pulmonares. Continúa con 2da línea de tto para la tuberculosis;
con mejoría clínica y del hepatograma. Logrando alta hospitalaria el 20/10 con
seguimiento por infectologia.
DISCUSIÓN
De acuerdo a la bibliografía, la toxicidad hepática
por drogas antituberculosas es relativamente infrecuente, debido probablemente
a la falta de criterios claros para definir hepatotoxicidad. Sumado a eso es
muy variable, varia en los pacientes internados desde el 0,07% al 11% y la
mayoría de las veces no requiere suspensión de los antituberculosos. En el caso
clínico planteado, el paciente intercurre con hepatitis toxica con repercusión
general e ictericia, que obligó a suspender las drogas, luego de la
normalización del hepatograma y reincorporar la rifampicina, se alteró
nuevamente el hepatograma, con lo que se tuvo que completar el tratamiento con
la segunda línea de tratamiento. Además faltan estudios para confirmar
influencia de la TAARV en la hepatotoxicidad y si es influenciada por las
drogas antituberculosas.
CONCLUSIÓN
La hepatotoxicidad sintomática por drogas antituberculosas es una entidad
rara, que obliga, en estos pacientes complejos, el abordaje interdisciplinario
en la sala de internación.
BIBLIOGRAFIA
• Organización
Panamericana de la Salud. Guía para el control de la tuberculosis en
poblaciones privadas de libertad de América Latina y el Caribe. Washington,
D.C.: OPS, © 2008
• Aguayo
M. Rodriguez C. Hígado y terapia antituberculosa. Rev Chil Enf Respir 2011; 27:
53-57.
Presentó
Ferreyra Maximiliano,
Residente Clínica Médica 1° año
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul
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