PROPTOSIS UNILATERAL EN ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4

Un paciente masculino de 66 años de edad fue remitido a una clínica oftalmológica de urgencia después de una semana de experimentar proptosis indolora y epifora en su ojo derecho. La presión intraocular era normal en ambos ojos. El paciente tenía la agudeza visual normal pero tuvo diplopía  cuando miraba a la derecha. No  había linfadenopatías  en la exploración física. No refería  síntomas sistémicos como fiebre, sudores nocturnos ni pérdida de peso. Tenía antecedentes  de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.  La tomografía computarizada (TC) de cráneo mostró una masa homogénea con realce de contraste de 3.7 × 1,7 cm derivada de la glándula lagrimal derecha y desplazando el músculo recto lateral (figura 1).

Figura 1: TC con contraste que muestra una masa homogénea con realce de contraste de 3,7 por 1,7 cm en la glándula lagrimal derecha (flecha roja), en un hombre de 66 años con proptosis indolora subaguda.   

Se llevó a cabo una biopsia de la masa.

La anatomía patológica de la biopsia por incisión mostró un infiltrado denso linfoplasmocítico con fibrosis estoriforme y ocasionales eosinófilos. El análisis inmunohistoquímico mostraron un aumento del número de células plasmáticas -positivas para inmunoglobulina G4 (IgG4) (104 por cada campo a gran aumento), lo que constituye el 75% del total de células plasmáticas. No había evidencia de flebitis obliterante, y no había granulomas o células malignas era. La citometría de flujo realizada en la biopsia de tejido arrojó resultados negativos (Figura 2).

Figura 2: Biopsia de la glándula lagrimal mostrando hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos de enfermedad relacionada con   immunoglobulin G4 (IgG4):

(A) denso infiltrado linfoplasmocítico con un fondo de fibrosis  (hematoxiilina

eosina × 60)

(B) Inmunotinción para CD138 mostrando que las células inflamatorias son células plasmáticas

(C) Inmunotinción para IgG, que tiñe a todas las células plasmáticas con IgG

(D) Inmunotinción para  que muestra que alrededor del 75% de las células plasmáticas son positivas para la subclase IgG4.

Los resultados de pruebas para el factor reumatoide,   enzima convertidora de angiotensina(ECA), anticuerpos antinucleares y ANCA eran negativos. El calcio en suero y los niveles de proteína C reactiva y resultados de las pruebas de función hepática y renal estaban dentro de los límites normales. El análisis de subclases de  inmunoglobulina sérica reveló un aumento de nivel de la IgG4 de 3,50 (normal 0,01-1,40 ) g / L.

Basados  en las características clínicas generales, los resultados de la biopsia y el nivel de IgG4 sérica elevada, se estableció un diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4.

Al  paciente se le prescribió prednisona  50 mg / día por vía oral y fue controlado mensualmente. Su diplopía y proptosis disminuyeron en el curso de  más de seis meses.

El seguimiento con TC de las órbitas a los seis meses, mostró reducción sustancial en el tamaño de la masa. El paciente no presentó signos clínicos de  compromiso de otros órganos ni afección sistémica. Una tomografía computarizada de abdomen y  pelvis a los seis meses no sugirieron afectación sistémica. La dosis de prednisona se disminuyó gradualmente durante tres meses, con  resolución de los síntomas. A un año de seguimiento, el paciente no ha tenido ninguna recaída o síntomas que sugieran compromiso de otro órgano.

DISCUSIÓN

La enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica recientemente descrita que se caracteriza por el agrandamiento de órganos y  fibrosis, con un nivel de IgG4 sérica elevada y hallazgos histopatológicos  característicos. Su descubrimiento vinculó muchas enfermedades de un solo órgano, incluyendo pancreatitis autoinmune idiopática y fibrosis de las glándulas salivales, bajo un único espectro de enfermedad y por una patología común. Desde la descripción de la enfermedad como una infiltración por células plasmáticas  IgG4-positivas que definen la enfermedad en el año 2003, las enfermedades relacionadas con IgG4 han sido reportadas en casi todos los órganos. De este modo, los médicos de cualquier especialidad puede encontrar la enfermedad. La enfermedad debe ser considerada en pacientes con  agrandamiento de órganos o disfunción de causa  desconocida, sobre todo cuando varios sistemas están involucrados. El diagnóstico requiere la exclusión de otras enfermedades que pueden imitar a las enfermedades relacionadas con IgG4, incluyendo  enfermedades malignas, autoinmunes  o infecciones atípicas. Un diagnóstico definitivo es crucial para el tratamiento adecuado y el pronóstico, y debe buscarse en pacientes con un cuadro clínico sugestivo de enfermedad relacionada con IgG4.

PUNTOS CLAVE DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON IGG4.

• Las enfermedades relacionadas con  la inmunoglobulina IgG4G4  es una enfermedad sistémica que relaciona un  espectro de trastornos que antes se consideraba órgano específicos con una  lesión histopatológica característica.
• La presentación clínica varía según el órgano afectado (s) y está  por lo general relacionado con efecto de masa debido al agrandamiento de órganos o al fracaso subagudao secundaria a fibrosis.
• Los médicos de cualquier especialidad pueden ver una enfermedad relacionada con IgG4 si sospechan clínicamente o detectan incidentalmente en las imágenes o la biopsia realizado por otras indicaciones.
• El diagnóstico se basa en los hallazgos  característicos en la biopsia  y una historia clínica compatible y es sugerido por un nivel sérico elevado de IgG y después de haber excluido trastornos alternativos.
•  El tratamiento primario de la enfermedad relacionada con IgG4 es la inmunosupresión con glucocorticoides.

HISTORIA

El descubrimiento de la enfermedad relacionada IgG4-comenzó con una destacada serie de 20 pacientes con pancreatitis autoinmune en el que niveles elevados de IgG4 en suero se detectaron en un subconjunto de pacientes con agrandamiento pancreático difuso. Posteriormente, los infiltrados de las biopsias fueron identificados como células plasmáticas  IgG4 positivas en 6 de esos 20 pacientes. Se realizaron biopsias de la médula ósea, glándulas salivales y  tejido retroperitoneal  los cuales también contenían elevados recuentos de células plasmáticas IgG4 positivas.  Los autores propusieron  que la pancreatitis autoinmune sería una manifestación de un proceso sistémico con una patología distinta que uniría las enfermedades  órganos específicas a un  mismo proceso.2subyacente.

 Desde este descubrimiento, muchas enfermedades han sido reclasificadas como manifestaciones  órgano-específica de una  enfermedad relacionada con IgG4-sistémica.

EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología de la enfermedad relacionada con IgG4-es desconocida, en parte debido a que  los criterios de diagnóstico han sido recientemente estandarizados, a que los síntomas varían ampliamente y a que muchos médicos no están familiarizados con la enfermedad. Un estudio ampliamente citado de los japoneses pacientes hospitalizados estima una prevalencia de 0,28 a 1,18 por 100 000, con una edad promedio de los pacientes de 58 años y un ligero predominancia.4 masculina.  Similares hallazgos fueron reportados por un pequeño registro francés que los hombres identificados en su sexta década como tener la mayor prevalencia de enfermedad relacionados IgG4.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la enfermedad no se entiende. El papel fisiológico de IgG4 en el sistema inmune no ha sido dilucidada. Daños en órgano blanco en enfermedades relacionadas con el IgG4-se produce debido a la infiltración de los tejidos por los linfocitos, lo que conduce a un agrandamiento del órgano,  inflamación y fibrosis reactiva y fibrosis. El disparador o desencadenante  inicial para la infiltración de células de plasmáticas puede ser un agente infeccioso, desregulación autoinmune o una anormalidad propia de las IgG4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las glándulas salivales y el páncreas son los órganos  más comúnmente afectados  en pacientes  con enfermedad relacionados IgG4.  Una revisión sistemática identificó el síntoma más común como efecto de masa por agrandamiento del órgano (por ejemplo, pacientes con pancreatitis relacionados con IgG4-presentan  ictericia secundaria al agrandamiento de la cabeza del páncreas)  A menudo, la enfermedad se descubre por casualidad como una masa en los estudios de imagen realizados por otros motivos (incidentaloma).  En raras ocasiones, los pacientes presentan fallo orgánico subagudo.  Los estudios patológicos han identificado  infiltrados linfoplasmocitarios IgG4 positivos clínicamente silentes  en muestras de tejido de pacientes con enfermedad relacionada con IgG4-sintomática en otro órgano, lo que sugiere que   enfermedad subclínica  relacionada con IgG4. Las  linfadenopatía son  comúnmente encontradas, pero no es por lo general un hallazgo de presentación.  Ejemplos de enfermedades relacionadas con la IgG4-existir en prácticamente todos los órganos, incluyendo el riñón (nefritis tubulointersticial), tracto hepatobiliar (colangitis esclerosante), retroperitoneo (fibrosis retroperitoneal), aorta (aortitis) y  tiroides (tiroiditis de Riedel)  Un examen histopatológico retrospectivo de 65 biopsias realizadas a causa de la agrandamiento  orbitario  indicó que las enfermedades relacionadas con IgG4 puede dar cuenta del 10,7% -27,7% de los casos diagnosticados inicialmente como inflamación orbitaria idiopática benigna o hiperplasia linfoides orbitarias, que son condiciones idiopáticas que causa agrandamiento  no neoplásico del tejido orbitario.  La  enfermedad relacionada con IgG4-orbitaria es la quinta manifestación más común de órganos específicos de las enfermedades relacionadas con IgG4 y se presenta generalmente  con proptosis indolora y diplopía sin enfermedad  sistémica

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Los criterios de diagnóstico  órgano específicos para las enfermedades relacionadas con IgG4  han sido publicadas. El  diagnóstico requiere una historia clínica y hallazgos  histopatológicos compatibles, y la exclusión de un amplio espectro de diagnósticos diferenciales,  apoyados por un nivel sérico elevado de IgG4.  La evaluación inicial de los casos sospechosos deben incluir la medición de IgG4 sérica, pruebas para excluir trastornos alternativos y biopsia de tejido. La remisión a un reumatólogo o especialista-órgano específico puede ser necesario para una diagnóstico definitivo.

EVALUACIÓN

enfermedades relacionadas con el G4 inmunoglobulina debe ser sospecha en pacientes que se presentan con el agrandamiento de órganos, fibrosis o disfunción de causa  desconocida.  Se debe prestar especial atención a una historia manifestaciones de no reconocidos previamente de enfermedad relacionados IgG4-

 Investigaciones para enfermedad relacionada con  IgG4- debe ser considerado en pacientes que tienen manifestaciones clínicas comunes de enfermedad relacionada con IgG4, como pancreatitis, esclerosante colangitis, pseudotumor inflamatorio, salival ampliación de la glándula, fibrosis retroperitoneal y linfadenopatía de causa desconocida

Un nivel de IgG4 sérica elevada es de apoyo de, pero no es necesario para el diagnóstico. Muchos trastornos, incluyendo enfermedades linfoproliferativas y el síndrome de Sjögren, están asociados con elevados niveles en  suero de IgG4 levels. Una retrospectiva de casos de serie comparando 132 pacientes con patología características y un curso clínico compatible con una diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4-y los pacientes con trastornos inflamatorios no relacionados con la IgG4 mostró una sensibilidad del 97,0% y una especificidad de 79,6% cuando el nivel de IgG4 sérica fue mayor a 1,35 g / L.10 Sin compatibles clínica y características histopatológicas, una IgG4 sérico elevado nivel por sí sola es inespecífica. La biopsia de tejido con tinción inmunohistoquímica para  IgG4 es un componente importante en el diagnóstico y se requiere para descartar otras causas (cuadro 1)

Cuadro 1

 El número de  células plasmáticas IgG4-positivas,  con un umbral diagnóstico  (normalmente> 100 por campo de gran aumento) .  Además, la proporción de células plasmáticas IgG4 positivas deben ser mayores que 40% del total de células plasmáticas. Además,  debe haber un aumento del número de linfocitos y evidencias  de fibrosis. La flebitis obliterante es característica pero no es un hallazgo obligatoria y está a menudo ausente en pacientes con compromiso de glándula lagrimal  Es importante destacar que los hallazgos  histopatológicos compatibles no son  por sí solos   suficientes para excluir ciertos diagnósticos diferenciales, como el linfoma o la enfermedad de Castleman. Un paso crítico en el diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4  es la exclusión de los trastornos alternativos. Los hallazgos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos

De las enfermedades relacionadas con IgG4 pueden imitar otras entidades como las vasculitis asociadas a ANCA,  el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, anemia perniciosa, linfoma de células B de grado bajo, sarcoidosis u otra enfermedad granulomatosa,  fibrosis retroperitoneal

y la enfermedad maligna (cuadro 2)

Cuadro 2.

 Caracteristicas de estos trastornos se deben buscar por la historia detallada, examen físico e investigaciones dirigidas.  Las pruebas de anticuerpos antinucleares,  ANCA, factor reumatoide, análisis de orina, creatinina sérica, calcio en el suero con albúmina, y hemograma completo  se deben realizar, así como investigaciones adicionales sugeridas por el paciente de la historia o hallazgos sobre el examen físico

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

La piedra angular del tratamiento de las enfermedades relacionadas con  IgG4  es la  immunosuppression.  La historia natural de la enfermedad es muy variada; algunos pacientes van a la remisión sin tratamiento, mientras que otros tiene una enfermedad rápidamente progresiva. El tratamiento es iniciado en pacientes sintomáticos y asintomáticos con afectación de órganos críticos para prevenir progresión a fibrosis de órgano permanente

 Un manejo conservador puede ser considerado en pacientes asintomáticos con enfermedad no crítica tales como sólo linfadenopatías. Series pequeñas sugieren que más del 90% de los pacientes mejoraN con moderada a alta dosis de prednisona; sin embargo, se ha informado recaída en 20% -70% de los pacientes durante el descenso o suspensión de los glucocorticoides. Azatioprina, metotrexato, rituximab y ciclofosfamida son agentes ahorradores de esteroides; de estos, aparece rituximab como  superior en la inducción y el mantenimiento de laremisiónn. La terapia puede estar indicada en pacientes con una alta probabilidad de recaída (es decir, los que tienen enfermedad biliar, compromiso multiorgánico, un muy alto nivel de IgG4 sérica o recidiva anterior o cuando la  recurrencia puede conducir a la insuficiencia de órganos. Sin embargo,el agente óptimo para el mantenimiento de la remisión es aún desconocido.

 El pronóstico a largo plazo de las enfermedades relacionadas con IgG4- es desconocido, y los pacientes con la enfermedad requieren seguimiento a largo plazo.

Fuente 

Shannon M. Ruzycki MD, Margaret M. Kelly MBChB PhD, Jay L. Patel MD

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