ATENEO HOSPITAL PINTOS 13/09/2017. ISQUEMIA AGUDA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO POR EMBOLIA PARADOJAL A TRAVÉS DE FORAMEN OVAL PERMEABLE

MOTIVO DE INTERNACIÓN: 

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

17/04/2017 Isquemia aguda en miembro superior izquierdo

ANTECEDENTES Y ENFERMEDAD ACTUAL: 

Se  presenta  una paciente  de  59  años,  con  antecedente de   varices  en miembros  inferiores  con  episodio  de  flebitis  en  muslo  derecho  año 2007 y  ulcera  varicosa  curada,   habiendo  estado  en  reposo por  cuadro de  Erisipela  en MID con  tratamiento  antibiótico(AMS).

Fue  internada  en el Shock  Room  de este Hospital por presentar  cuadro compatible  con isquemia  aguda  de miembro  superior  izquierdo(ausencia  de pulso  radial, palidez, disminución  de la  T° y  dolor).

Refiere  haber  presentado  el  día  previo  al ingreso  episodio  de  disnea que  comenzó  bruscamente,  con precordialgia, mareos(hipotensión  arterial?) y sudoración.

Se  le  realiza  ECG,  Eco  Doppler   arterial  de  MSI("Ensanchamiento  del  flujo  espectral con afinamiento  de la  arteria  axilar,  flujo humeral  disminuido,  radial y  cubital  ausentes.")

 Se  solicita  IC  con  Cirugia  Vascular que indica  Anticoagulacion con enoxaparina   y  se programa  cirugía.

Laboratorio de ingreso: Hto 37%,  CPK  199, Glucemia 100, Urea 31, quick 100% Plaquetas  130000,  decidiéndose  su  pase  a   UCE.

Evoluciona  estable, compensada  hemodinamicamente,  con  signos  persistentes  de isquemia en miembro superior  izquierdo.

Imagen 1

Imagen 2

ECG: imagen 1 y 2.

Impresiona patrón S1Q3T3

Doppler miembro superior: Imagen 3
Informe: "Ensanchamiento  del  flujo  espectral con afinamiento  de la  arteria  axilar,  flujo humeral  disminuido,  radial y  cubital  ausentes."

24/04/2017 Analisis  de  control: Hto 37%, Blancos  7000, Inonograma  normal, PH 7,49 PCO2 29, PO2 200, Bic  22,  CPK  400, Glucemia  89, Urea 25, Creatinina  1,2 

26/04/2017  Se  realiza  intervención quirúrgica(trombectomia)  exitosamente,  recuperando pulsos  en  MSI. Se inicia tratamientoATB profiláctico  con Cefalotina.

Sigue  estable  clínicamente.

27/04/2017  Se  realiza  TAC con  protocolo para  TEP: “Trombos a  nivel de ambas  arterias  pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”

Sigue  tratamiento indicado.

Se  solicita  Eco  Doppler  arterias  del  cuello y  Cardiaco.

Se planificara estudio  de hipercoagulabilidad por  interpretarse  Trombosis  arterial  aguda  mas  TEP. Se  inicia  tratamiento  con Sintron. Pasa   a  Clinica medica.

Rx de tórax imagen 4

Se solicita angio-TC:  Imagen 5,6 y 7

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7

Angio-TC 
Informe: “Trombos a  nivel de ambas  arterias  pulmonares a predominio de los lobulos inferiores”

Se solicita eco Doppler venoso de miembros inferiores Imagen 8

 Informe: TVP localizada  en  vena poplitea  derecha, suboclusivo con  flujo parcialmente  conservado

Imagen 8

Eco Doppler venoso de miembros inferiores Imagen 8

Informe: "TVP localizada  en  vena poplitea  derecha, suboclusivo con  flujo parcialmente  conservado"

Se solicita ecocardiograma bidimiensional imágenes 9 y 10.

Imagen 9

Imagen 10

Informe Ecocardiograma (Imágenes 9 y 10):  “septum IA  aneurismatico con  movimiento de  vaiven  de izquierda  a derecha(sin shunt  demostrable por  doppler color),  dilatacion   de  ventriculo  derecho con deterioro leve  del la  FS, Insuficiencia  tricuspidea  de  grado moderado, HTP grado moderado(45mmhg),  sugiere  ETE  para  descartar  CIA”.

Evoluciona  favorablemente  con  tiempos  adecuados  de  RIN y  saturacion  de O2  normal por lo que  se  decide  su  externacion. Debera  completar  estudios  de hipercoagulabilidad  y  Eco  transesofagico  ambulatoriamente.

Se realiza eco transesogágico:  Imágenes 11,12 y 13

Imagen 11

Imagen 12

Imagen 13

CONCLUSIONES

El entusiasmo inicial que generó la aparición de los dispositivos de cierre percutáneo se ha moderado mucho desde la publicación de estos tres estudios, y actualmente no parece haber evidencia suficiente para indicar el cierre en cualquier paciente que ha sufrido un ACV criptogénico con presencia de FOP.

Entonces, ¿en quiénes habría que intentar el cierre del foramen?

Parece razonable el procedimiento de cierre en pacientes jóvenes

Otras indicaciones menos frecuentes serían: buzos profesionales con enfermedad por descompresión y foramen permeable (evidencia no concluyente), y el síndrome de platipnea ortodeoxia, una rara condición caracterizada por disnea e hipoxemia en bipedestación que mejora con el decúbito; es producida por diversas alteraciones anatómicas torácicas en presencia de FOP (aneurisma o elongación de aorta, cirugías torácicas, enfisema grave, etc.) las cuales producen una alteración en el flujo de la vena cava al ponerse de pie, orientando el flujo de sangre hacia el FOP y generando un shunt der-izq. Con respecto a los pacientes con migraña y FOP, actualmente no hay evidencia para recomendar el cierre.

Sin embargo al término de esta discusión anatomo-clínica salieron publicados en “The New England Journal of Medicine” dos ensayos multicéntricos para develar esta incógnita,  el RESPECT “Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke”   (663 pacientes) (1) , y el CLOSE “Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulationvs. Antiplatelets after Stroke” (980 pacientes) (2), ambos realizados en prevención secundaria en pacientes que habían presentado un stroke isquémico y tenían además un foramen ovalpermeable con o sin aneurisma interauricular o o shunt importante de derecha a izquierda. Ambos demostraron una menor tasa de eventos isquémicos recurrentes con lo cual el criterio actuales someter al cierre del FOP  a estos pacientes.

En conclusión, esta paciente se presentó con un cuadro de isquemia aguda de miembro superior derecho precedido el día previo con un cuadro que retrospectivamente se interpretó como tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda en miembro inferior. La situación clínica de tener que explicar fenómenos tromboembólicos que simultánea o alternativamente afectan el sistema venoso periférico/lecho vascular pulmonar y  el territorio vascular sistémico nos llevó a pensar en dos posibles escenarios, por un lado un fenómeno tromboembólico consecuencia de un estado protrombótico (trombofilia, hipercoagulabilidad), y por el otro,  un embolismo paradojal que a punto de partida de territorio venoso comprometiera en forma directa el lecho vascular pulmonar y a través de una comunicación de derecha a izquierda, la vasculatura sistémica. En ese intento de confirmar o descartar las hipótesis planteadas es que  se realizaron estudios tendientes a demostrar hipercoagulabilidad los cuales fueron negativos y un ecocardiograma bidimensional que confirmó la presencia de un foramen oval permeable asociado a aneurisma del septum interauricular, el cual fue confirmado posteriormente por un ecocardiograma transesofágico con eco-contraste de burbujas.

La paciente fue sometida a una intervención en el miembro superior derecho restaurándose el flujo vascular arterial con excelente vitalidad tisular en el post operatorio inmediato y alejado, y estuvo anticoagulada con heparina de bajo pesomolecular desde el primer momento del diagnóstico. En este ateneo se discutió la posibilidad de cierre del formen oval con amplatzer concluyéndose a la luz de la evidencia disponible hasta ese momento, que la anticoagulación sin intervención sobre la comunicación era suficiente. Posteriormente las publicaciones mencionadas aparecidas casualmente el día siguiente del ateneo seguramente llevará al replanteo de la mejor indicación para la paciente por lo que se volverá a debatir en  una nueva sesión de debate.

Presentó

Dr. Juan José Dours.

Jefe de Departamento de Clínica Médica

Hospital “Dr.Ángel Pintos” de Azul

CITAS

1.  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610057
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28902593