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| Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 82 años internado 24 horas antes por
insuficiencia renal aguda presuntamente pre-renal debido a un cuadro de
diarrea, vómitos, mareos y alteraciones del sensorio.
Como antecedentes el paciente presenta: HTA,
internado por neumonía bilateral hace 2 años. Miocardiopatía hipertrófica
secundaria con extrasistolia ventricular muy frecuente.
Medicado con losartan 50 mg/día amiodarona 200
mg/día hace varios años.
No se sabe bien cómo y cuándo comienza su enfermedad actual porque vive
solo y los familiares aportan escasos datos.
EXAMEN FÍSICO: paciente afebril, TA 140/50 mmHg en brazo derecho, 139/50 en brazo
izquierdo. Frecuencia cardíaca 57/minuto. Ubicado en tiempo y espacio pero con
déficit atencional y fluctuaciones del estado de conciencia, tendencia al sueño.
Presenta movimientos mioclónicos,
temblor grueso y flapping. Aparato respiratorio no se observan anormalidades,
cardiovascular normal sin soplos.
Presenta signo de Quincke en lecho ungueal de todos los dedos de mano derecha, no así en
la izquierda.
Laboratorio alterada la función renal, urea 200
mg/dl creatinina 4,5 mg/dl al ingreso, hoy ura 80 mg/dl creatinina 2,2 mg/dl .
Hipopotasemia leve (3,2meq/l). Resto del laboratorio sp.
Más allá del cuadro general que está en estudio, una
residente, encontró signo de
Quincke unilateral.
Antes de ese razonamiento y antes de ir a buscar más
signos que nos orientaran pensamos que el signo unilateralmente podría ser o
por un problema arterial obstructivo local en el lado izquierdo que era donde
no se veía, o un problema de hiperdinamia en brazo derecho que era donde se
veía el signo, por ejemplo una fístula arteriovenosa en el brazo. En tal caso
debiera haber soplo en el brazo que no encontramos.
Siguiendo nuestro examen pensamos que si bien es
cierto que el signo de Quincke está descripto bilateralmente, indudablemente
este paciente tiene un signo de Quincke unilateral. El signo de Quincke es una
manifestación de estado circulatorio hiperdinámico que se caracteriza por caída
de la resistencia vascular periférica, en general taquicardia (en este caso el
paciente estaba bradicárdico lo que lo atribuimos a amiodarona), y se objetiva
semiológicamente por descenso de la presión arterial diastólica, a veces de
leve a gran aumento del tensión arterial
sistólica, es decir que hay aumento de la presión del pulso, y muchas veces se acompaña de otros signos
como el de Weber y otros descriptos principalmente en insuficiencia aórtica
crónica. Este paciente tenía un pulso radial derecho saltón pero no así el
pulso radial izquierdo que era débil !!!
Buscamos el resto de los pulsos en ambos miembros superiores y eran todos
hiperdinámicos incluyendo el cubital izquierdo !!! El pulso arterial a nivel del codo, y a nivel
axilar izquierdos, así como los pulsos carotídeos eran todos de características
similares con lo cual concluimos que el problema estaba en la arteria radial
izquierda que tenía un pulso casi ausente.
Qué hicimos entonces para confirmar desde el punto
de vista clínico el hallazgo?
Realizamos la maniobra de Allen para explorar la circulación arterial radial, cubital, y el arco palmar para probar que
nuestra hipótesis era correcta es decir que el problema era obstructivo
arterial y sólo radial (no cubital).
La maniobra de Allen que fue positiva
para la radial.
Cuando se libera la radial, la palma de la mano sigue pálida mientras que al liberar la cubital se llena de sangre inmediatamente
lo que significa que la cubital irriga la mano principalmente a través del arco
palmar.
Técnica del test o maniobra de Allen
Colocamos la palma de la mano del paciente hacia
arriba
-Comprimimos con los dedos índice y medio
simultaneamente las arterias radial y cubital. De esta manera obstruimos el
flujo sanguíneo.
-Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano
varias veces, la palma de la mano quedará pálida.
-Quitamos los dedos que presionaban la arteria
cubital, y observamos cuanto tiempo tarda en recuperar el color la palma de la
mano (lo normal es que tarde apróx 7 seg. Entre 8 y 14 seg es dudoso, mas de 15
el resultado es negativo)
-Repetimos lo mismo liberando la radial. El
test tiene muchas revisiones, donde se discute su utilidad y el tiempo para que
sea normal (algunos toman como normal menor a 5 seg, dudoso entre 5 a 9 seg,
negativo más de 10 seg).
-Este test es operador dependiente, si se ocluye
débilmente dará positivo, si se hiperextiende la muñeca del paciente dará
negativo.
-Es muy dificultoso evaluar en paciente obeso,
edematoso, quemados, ictéricos, añosos.
-No se puede realizar cuando el paciente no puede
colaborar.
-Se puede realizar con un saturómetro, que sería lo
más recomendado.
En este caso se ve además el temblor grueso que se describe en la historia y asterixis espontáneo en
relación a su encefalopatía metabólica presuntamente urémica. Tiene temblor, asterixis
y mioclono, la triada clásica de la encefalopatía metabólica.
Conclusiones del caso
Paciente de 82 años internado por encefalopatía metabólica en el contexto de insuficiencia renal pre renal secundaria a probable gastroenteritis aguda. El motivo de internación no fue analizado en este artículo (el paciente se fue de alta recuperado), y sólo destacaremos un hallazgo curioso que fue evidenciado en el examen clínico que es un signo de Quincke unilateral. La explicación del signo en este paciente estuvo dado por el aumento de la presión del pulso con una diferencial de 90 mm Hg. A su vez era evidente una disminución notable del pulso radial izquierdo con un pulso cubital preservado. Esa fue una buena explicación para que el signo de hiperdinamia subungueal visto en el lado derecho no se evidenciara en el izquierdo. Para desenmascarar objetivamente la enfermedad de la arteria radial realizamos la maniobra de Allen el cual fue positivo para la arteria radial.
Presentó
Dra.Natalia Euclides Vidal
Residente 3° años de Cínica Médica
Hospital Municipal de Azul.
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