En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Un hombre de 22 años se presentó al servicio de
urgencias el día de Navidad con un cuadro de
5 días de mialgias, tos, disnea, emesis no biliar y diarrea no
sanguinolenta. Aunque había estado enfermo durante varios días, finalmente
buscó tratamiento porque los vómitos
eran incontrolables. Informó que se sentía
febril, aunque no había medido su temperatura, y notó un episodio de hemoptisis.
PONENTE
La presentación subaguda de fiebre, tos, mialgia y
síntomas gastrointestinales en una persona joven durante la temporada de virus
respiratorios lo más probable es que sea indicativo de influenza u otras infecciones virales o
bacterianas, como Legionella pneumophila o Mycoplasma pneumoniae. Si la
hemoptisis ha ocurrido realmente, esto sería una manifestación inusual de estas
infecciones, particularmente en ausencia de una tos productiva. La presencia
hemoptisis debe ampliar el diagnóstico diferencial para incluir patógenos que
podrían causar neumonía necrotizante y síntomas sistémicos, tales como
Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, y menos comúnmente, Leptospira
Interrogans El paciente debe ser interrogado acerca de l comportamientos de
riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por
viajes y exposición a animales. La combinación de fiebre y hemoptisis
también aumentan la posibilidad de enfermedades inflamatorias no infecciosas,
como el síndrome de Goodpasture, que causan hemorragia alveolar y que a su vez pueden
ser desencadenados por una infección.
EVOLUCIÓN
El paciente no había recibido la vacuna anual contra
la influenza. Era sexualmente activo con una pareja femenina. Había fumado
marihuana y medio paquete de cigarrillos diariamente durante varios años. No
bebía alcohol ni usaba otras drogas. Vivía
en Baltimore con su abuela y no informó de ningún viaje reciente.
También informó que no tenía antecedentes de encarcelamiento.
PONENTE
El domicilio estable del paciente y la falta de
encarcelamiento previo son importantes antecedentes para estimar el riesgo de
exposición a la tuberculosis, aunque el ritmo de la actual enfermedad no
sugiere que ese diagnóstico. La posibilidad de infección de VIH subyacente debe
ser considerada en todos los pacientes sexualmente activos y debe ser abordada
temprano, ya que la inmunosupresión afecta profundamente el diagnóstico
diferencial de los procesos. El tabaquismo también puede conferir una
predisposición a las infecciones
broncopulmonares. La inhalación de marihuana puede causar colonización
de especies de aspergillus y otros mohos, que pueden ser particularmente
problemáticos en inmunocomprometidos.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente
era 36,4 ° C , la TA 102/50 mm Hg, la frecuencia
cardíaca 108 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 17 respiraciones por
minuto y saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente. Él
parecía estar bien. Los pulmones estaban claros a la auscultación. El abdomen
era blando, sin náuseas, y sin organomegalia. No tenía dolor en el ángulo
costovertebral. El recuento de glóbulos blancos fue de 12.650 por milímetro
cúbico, con 63% de neutrófilos, 26% de bandas y 6% de linfocitos. El nivel de
hematocrito fue del 40%, el volumen corpuscular medio 82 fl, y la plaquetas de
129.000 por milímetro cúbico. El nivel de sodio sérico fue de 128 mmol por litro, potasio 3,7 mmol
por litro, cloruro 83 mmol por litro, bicarbonato 21 mmol por litro, nitrógeno
ureico en sangre 34 mg por decilitro, creatinina 3,9 mg por decilitro, y
de 1,0 mg por decilitro 4 años antes. Glucosa
110 mg por decilitro, Magnesio 1,6 mg por decilitro, y calcio 10,1 mg por
decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue
43 U por litro (intervalo de referencia, 0 a 37),
alanina aminotransferasa 31 U por litro, bilirrubina total 1,9 mg por decilitro
(referencia 0 a 1,2 mg por decilitro), fosfatasa alcalina 92 U por litro, y lactato
2,8 mmol por litro (intervalo de referencia, 0,5 a 2.2). Tiempo de protrombina
y tromboplastina parcia normales. Los
virus respiratorios no se detectaron en la investigación de PCR de hisopado
nasal. Una prueba para el VIH fue
negativo. Un análisis de orina reveló, orina amarilla turbia con un pH de 5,5,
densidad de 1,011, proteínas 2+, y eritrocitos 4 y glóbulos blancos 21 por campo de alta potencia (rango
de referencia, 0 a 5), aunque el paciente no informó disuria ni dolor en flanco.
Una prueba de detección toxicológica de orina fue positiva para cannabinoides.
PONENTE
Dado que no
hay antecedentes conocidos de enfermedad renal, la lesión renal es probablemente
aguda y relacionada a la enfermedad actual. El vómito precedente y la diarrea
puede haber llevado a azotemia prerrenal; sin embargo, la densidad de la orina
no está elevada. La necrosis tubular aguda como complicación de la sepsis
también es posible pero no se informó de cilindros tubulares
en el sedimento de orina. La hemoptisis asociada a lesiones renales agudas aumenta la preocupación
por la posibilidad de enfermedad inflamatoria
no infecciosa. Procesos tales como enfermedad por anticuerpos anti-
membrana basal glomerular , lupus eritematoso sistémico, y vasculitis, son
posibles pero el paciente no tienen hematuria apreciable. En cambio, el sedimento
contiene un número elevado de leucocitos, pero ni el examen ni sus síntomas sugieren
pielonefritis o infecciones de transmisión sexual. Con exclusión de otras
causas, la combinación de piuria y lesión renal aguda conduce a la consideración
de nefritis tubulointerstitial, que
puede ser causada por una variedad de drogas, procesos inflamatorios, y menos
comúnmente, infecciones, de las cuales la leptospirosis es una.
EVOLUCIÓN
Nueve horas más tarde, la presión arterial del
paciente disminuyó a 59/31 mm Hg, a pesar del volumen de resucitación agresivo.
Su temperatura era de 38,3 ° C, la frecuencia cardiaca de 120 latidos por
minuto, 20 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire. Se obtuvieron
hemocultivos y se comenzó con vancomicina, cefepima, metronidazol, azitromicina
y oseltamivir, así como norepinefrina. La tomografía computarizada de tórax,
abdomen y pelvis sin contraste mostró
difusa
Espesamiento de la pared bronquial difuso y nodularidad en “ árbol en brote” (Figura 1).
Figura 1. Tomografía axial computarizada de tórax,
mostrando nodularidad y nódulos Centrilobulares en “árbol en brote” (“Tree in-Bud” pattern ) .
Una tomografía axial computarizada (TC) del tórax
muestra nodularidad en árbol en brote difuso y centrilobular y nódulos que
involucran los lóbulos superiores derecho e izquierdo (Panel A) y los lóbulos
inferiores (Panel B).
PONENTE
Un patrón de árbol en brote sugiere enfermedad
bronquial, con los restos y deshechos inflamatorios llenando las vías aéreas.
Las más comunes causas son la infección y la aspiración, que dan cuenta de más
del 80% de los casos. A pesar de que las infecciones indolentes por
micobacterias y hongos patógenos están entre las posibles causas, la infección
viral o bacteriana es mucho más compatible con el tiempo de curso de la
enfermedad de este paciente. Un ensayo de PCR viral respiratoria fue negativo,
pero los resultados falsos negativos para la gripe ocurren en hasta un 10% de
los casos; En un paciente cuya condición es inestable, es justificable
continuar tratamiento empírico con un inhibidor de neuraminidasa. Entre los
patógenos respiratorios bacterianos, organismos piógenos, tales como
Streptococcus pneumoniae, son poco propensos a causar sepsis grave sin neumonía
obvia. Las bacterias "atípicas", incluyendo Bordetella pertussis, L.
pneumophila y M. pneumoniae, puede causar bronquitis y radiografías con hallazgos
similares a los de este paciente y ocasionalmente causan este grado de efectos
tóxicos. Los dos últimos patógenos también se asocian con nefritis intersticial
aguda. Aunque la leptospirosis encaja mejor con
el cuadro clínico de este paciente,
como enfermedad severa asociada con hemoptisis, hiperbilirrubinemia, lahemoptisis en pacientes
con leptospirosis es el resultado de hemorragia alveolar difusa, que la imagen
de tórax no sugiere.
EVOLUCIÓN
La orina y los hemocultivos siguieron siendo
negativos. Un cultivo de esputo reveló flora respiratoria; las tinciones de esputos expectorados fueron negativos para bacilos
ácido alcohol resistentes. Las pruebas
de heces fueron negativas para patógenos, huevos y parásitos. Pruebas de
anticuerpos antinucleares (FAN), anticuerpos IgG contra la membrana basal, mononucleosis y sífilis (Prueba
treponémica) fueron todos negativos, al igual que pruebas de anticuerpos IgG e
IgM contra parvovirus, fiebre Q, e IgM
contra la leptospira. Las pruebas para los anticuerpos contra hepatitis A y C y
para antígeno de superficie de hepatitis B y anti-core fueron todos negativos.
IgG e IgM contra la influenza tipo A fueron detectados por medio de
complemento. Prueba de fijación a un
título de 1:16 (referencia menos de 1: 8); Pruebas de anticuerpos contra la
influenza Tipo B fueron negativos. Una prueba de orina para antígeno de legionella
y un cultivo de esputo para legionella ambos negativos. Un ensayo de liberación
de interferón gamma (IGRA) para la tuberculosis fue positivo.
PONENTE
En un paciente desesperadamente enfermo, es común
que se soliciten una amplia gama de pruebas, pero los resultados deben ser interpretados
críticamente, teniendo en cuenta la probabilidad de pretest de una enfermedad
dada y el rendimiento y cracterísticas de las pruebas elegidas. En este caso,
dado que el ensayo de PCR respiratoria viral fue negativo, los hallazgos
serológicos débilmente positivos para anticuerpos contra la gripe tipo A
probablemente representen un resultado positivo falso debido a un reciente infección
incidental de influenza o una respuesta prolongada a una infección o
inmunización remota. Por el contrario,
los resultados serológicos para las infecciones pueden ser negativos si los
títulos se miden en el curso agudo de la enfermedad. Dado que la tuberculosis puede causar sepsis con
cultivos negativos, la interpretación de la prueba IGRA positiva es crucial. Un IGRA positivo no
distingue entre tuberculosis latente y activa. La rápida progresión de la
enfermedad de este paciente, y la
ausencia de inmunodeficiencia conocida no apoyan la tuberculosis activa como
causa de la presentación actual. Aunque la tuberculosis es una causa clásica de
patrón en árbol-en-brote, estos casi siempre
ocurren conjuntamente con una infección pulmonar parenquimatosa.
EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos donde desarrolló
distress respiratorio; su frecuencia respiratoria fue de 30 por minuto, y la
saturación de oxígeno 85% con 4 litros de suplemento de Oxígeno administrado a
través de una cánula nasal. El recuento de glóbulos blancos fue de 14.500 por
milímetro cúbico (Con un 73% de neutrófilos, un 14% de bandas y un 3% Linfocitos),
el hematocrito al 31% y la plaquetas 84.000 por milímetro cúbico. El frotis de
sangre periférica mostró anemia
normocrómica con equinocitos, trombocitopenia y aumento de neutrófilos inmaduros, con cuerpos de Dohle,
granulaciones tóxicas y vacuolas citoplasmáticas. El nivel de potasio fue 3,4
mmol por litro, Bicarbonato 15 mmol por litro, creatinina 3,5 mg por decilitro,
lipasa 1171 U/L (16 a 63), ferritina 841 \ mu g por litro (rango de referencia,
30 a 400), y lactato 2 mmol por litro. La TGO fue de 65 U por litro (rango de
referencia, 0 a 37), y la TGP 34 U por litro y bilirrubina total 3,0 mg por decilitro (directa, 2,9 mg por
decilitro). Una radiografía del tórax reveló cambios notables con aumentos
significactivos de los infiltrados en ambos pulmones (Figura 2)
Figura 2. Radiografía anteroposterior del tórax, mostrando
infiltrados parcheados.
Una radiografía anteroposterior del tórax, obtenida
con equipos portátiles poco después de la admisión del paciente a la unidad de
cuidados intensivos, muestra infiltrados irregulares con el pulmón derecho
mostrando mayor compromiso que el izquierdo
PONENTE
Durante un curso hospitalario complicado, puede ser
difícil determinar si los nuevos hallazgos obedecen a empeoramiento o
progresión de la propia enfermedad de base,
o bien representan complicaciones del tratamiento. El diagnóstico
diferencial en un paciente que
presenta agravamiento de la hipoxemia
con progresión de la enfermedad del espacio aéreo en ambos pulmones incluye: empeoramiento de un supuesto cuadro
infeccioso de base, neumonitis por aspiración, sobrecarga de líquidos debido a
la reanimación volumétrica agresiva, y lesión pulmonar aguda por sepsis. El
tiempo de aparición de estas nuevas manifestaciones es demasiado temprano para
considerar neumonía asociada al cuidado médico (neumonía intrahospitalaria).
Desde el momento de la internación, el paciente ha tenido un ligero aumento en
el nivel de aspartato aminotransferasa y
un aumento del nivel de bilirrubina, que podría ser resultado de una infección
directa del hígado o de colestasis asociada a sepsis. Mientras que el antibiótico macrólido puede causar un
patrón similar de alteraciones en el hepatograma , estos efectos tóxicos
típicamente ocurren más tarde durante el curso de la terapia. Dado que el nivel
elevado de bilirrubina es principalmente a expensas de la fracción conjugada , esto no
apoya un diagnóstico de anemia hemolítica para explicar la disminución en el
nivel de hematocrito. El hallazgo clínico más sorprendente es el marcadamente
elevado nivel de lipasa. La ausencia de factores de riesgo (por ejemplo, uso de
alcohol o enfermedad biliar), y la falta de dolor abdominal en el momento de la
presentación, además de que el cuadro estuvo precedido por pródromos como fiebre, tos y mialgias, hacen
que sea poco probable la presencia de pancreatitis
aguda grave. La pancreatitis puede ser parte del proceso multisistema que está
ocurriendo en este paciente. Las infecciones y los procesos inflamatorios
como las vasculitis o el lupus, pueden causar una enfermedad febril
subaguda que involucra el pulmón, páncreas, tracto gastrointestinal y riñones.
En este hombre previamente sano, las posibilidades más probables incluyen una
infección viral inusualmente grave, tal como adenovirus o uno de los
patógenos "atípicos ya mencionados - L. pneumophila, M.
pneumoniae, o L. interrogans. La Legionelosis (“enfermedad de los legionarios”)
raramente se presenta de manera tan severa de entrada en un paciente joven sin
condiciones preexistentes. La leptospirosis
severa (“enfermedad de Weil'), se manifiesta generalmente con
hiperbilirrubinemia y aminotransferasa con elevaciones más marcadas que las
observadas en este paciente. A menos que una historia convincente de exposición
a roedores, la infección por M. pneumoniae sería más común dada su edad.
EVOLUCIÓN
En el transcurso de los 3 días siguientes, la
condición del paciente mejoró sustancialmente. Él no
Requirió más vasopresores, oxígeno, y la
insuficiencia renal se resolvió. Todos los cultivos permanecieron negativos. Las pruebas de
anticuerpos contra M. pneumoniae mostró
un nivel de IgG de 2,01 (Valor negativo, menos de 0,90), pero el nivel de IgM
fue de 101 U por mililitro (valor negativo, menos de 770). El tratamiento con
vancomicina, cefepima y oseltamivir fue interrumpido. Se comenzó con ceftriaxona se inició azitromicina continuó.
El recuento de plaquetas aumentó a 226.000 por milímetro cúbico, el recuento de
glóbulos blancos ascendió a 18.000 por milímetro cúbico, y la bilirrubina total a 13,3 mg por decilitro, con una
bilirrubina directa de 11,4 mg por decilitro. El re-interrogatorio al paciente
durante su internación, reveló que
recientemente había evadido a un oficial de policía corriendo por un callejón,
donde cayó y tuvo una abrasión en su muslo.
PONENTE
El historial adicional y la información clínica sugieren
un diagnóstico de leptospirosis. La leptospirosis puede adquirirse mediante
varias vías, incluyendo la inoculación mucosa o cutánea, y posiblemente
ingestión del organismo. En este caso, el momento de su lesión en el callejón,
que probablemente haya estado estaba infestada de ratas, despierta la sospecha
de inoculación cutánea como la posible vía de transmisión. La rápida reducción
de los síntomas con antibióticos y eventual desarrollo de ictericia colestática
severa son consistentes con el diagnóstico.
EVOLUCIÓN
Después de recibir cefalosporinas intravenosas
durante 7 días, el paciente fue dado de alta a su casa con instrucciones para completar 14 días
de doxiciclina por presunta leptospirosis severa. Una repetición de la prueba
de hemaglutinación indirecta para anticuerpos contra la leptospira que fue
enviada al hospital el día 4 fue
positivo a un título de 1: 200 (positivo Valor, igual o mayor1: 100). En una
cita de seguimiento 3 semanas después de su presentación inicial, estaba libre
de síntomas.La prueba del suero convaleciente obtenido en el momento de la cita
mostró títulos de 1: 3200 contra L. interrogans (serogrupos icterohaemorrhagiae
Y Australia), que es diagnóstico de leptospirosis. Él rechazó el tratamiento de
tuberculosis latente que se le propuso
COMENTARIO
La leptospirosis es endémica en todo el mundo,
aunque más prevalente en ambientes
tropicales y rurales.1 Sus reservorios más importantes son los roedores y amíferos pequeños por el contacto con sus orinas, y a menudo a
través del agua contaminada son las principales vías de transmisión.2
Leptospira entra al cuerpo a través de las vías mucosas, por la vía cutánea
directa o transmisión por aerosolización.2 De los aproximadamente 1 millón de
casos anuales en todo el mundo, se estima que hay 13.000 en los Estados Unidos
y Canadá.3 En los Estados Unidos, la leptospirosis es más comúnmente
diagnosticada entre los viajeros que han regresado de zonas en las que la
enfermedad es endémica (particularmente Asia sudoriental, América Central y el
Caribe) y entre residentes de regiones tropicales o semitropicales, con Hawai
teniendo la incidencia más alta. La exposición al agua es un riesgo clave, tanto a nivel doméstico
como en ambientes abiertos alaire libre, con múltiples brotes notificados
asociados con carreras de aventura y ecoturismo.4,5 Un factor de riesgo menos conocido es la
residencia en una ciudad con una gran población de roedores; un estudio en
Baltimore mostró que el 65% de las ratas tenían anticuerpos contra L.
interrogans.1,6,7 Múltiples casos de infección por leptospirosis urbana, cuyo presunto mecanismo de infección fue una lesión en piel y contacto con
excretas de roedores en ámbitos domiciliarios o en callejones como sucedió en
este paciente. 8,9 La leptospirosis tiene una amplia gama de manifestaciones,
desde la enfermedad subclínica auto-limitada (Aproximadamente el 90% de las
infecciones), hasta la Enfermedad de Weil, que se caracteriza por insuficiencia
renal, ictericia y hemorragia y que iene una tasa de mortalidad del 5 al 15 %.2
Los síntomas se desarrollan después de un período de incubación de 5 a 14
días.2 Las infecciones leves son a menudo indistinguibles de otras enfermedades
febriles. La manifestación de enfermedad puede ser variable; algunos pacientes
tienen una fase septicémica inicial, seguida de una reducción de los síntomas,
y luego una fase inmune, potencialmente
crítica, mientras que otros pacientes tienen síntomas que progresan
directamente a enfermedad fulminante. Este
paciente mostró muchas características cardinales de leptospirosis grave:
insuficiencia renal no-oligúrica; hiperbilirrubinemia marcada (nivel de
bilirrubina deHasta 30 a 40 mg por decilitro en algunos casos), con elevaciones
menos severas de los niveles de aminotransferasa; trombocitopenia y afectación pulmonar.1 El espectro de la afectación
pulmonar es amplia, pero las manifestaciones serias son hemorragia alveolar
difusa y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 9 Síntomas comunes
ausentes en este caso son la sufusión conjuntival (conjuntivitis extrema enrojecimiento
sin exudado), sensibilidad muscular y meningitis aséptica. Los síntomas inespecíficos,
fiebre, malestar gastrointestinal, dolor de cabeza, tos, y faringitis, también
son comunes.1,4,5 La infección con serogrupos icterohemorrhagiae ha sido asociadas
a un mayor riesgo de enfermedad grave o muerte.1,10 Existe controversia sobre
si los antibióticos pueden disminuir la gravedad de la leptospirosis. Una
revisión de siete ensayos aleatorios mostraron que la evidencia a favor o en
contra de la terapia con antibióticos en la leptospirosis es insuficiente; la
duración de la enfermedad parece ser más corta entre los pacientes tratados con
antibióticos que entre los que no recibieron antibióticos, pero las diferencias
en un estudio observacional retrospectivo mostró que el retraso en el inicio de
los antibióticos (Por 2 días o más) se asoció con más enfermedad grave.10
Directrices y opinión de expertos apuntan al tratamiento inmediato con
antibióticos en casos sospechosos y casos confirmados.12,13 Doxiciclina oral se
utiliza para tratar la enfermedad leve, y la penicilina vía intravenosa se utiliza
para tratar una enfermedad grave. Un ensayo que comparó ceftriaxona (1 g
diario) con Penicilina (1,5 millones de unidades cada 6 horas) 7 días no
mostraron diferencias significativas en el tiempo hasta la resolución de la
fiebre. El diagnóstico de leptospirosis puede ser un reto de confirmar. El
organismo requiere medios de cultivo especializados y crece en un período de semanas. Las pruebas serológicas son a menudo
negativas temprano en el curso de la enfermedad.4 Pruebas basadas amplificación
por PCR de ácidos nucleicos de sangre,
orina o líquido cefalorraquídeo son
mucho más sensibles que el cultivo y se puede realizar temprano en el curso de
la enfermedad, pero tales pruebas no están ampliamente disponibles.1 Dadas estas
limitaciones, la mayoría de los diagnósticos todavía son confirmados por pruebas
serológicas. Un título único de hemaglutinación indirecta de al menos 1: 200
pero menos de 1: 800 es sugestivo de una infección por leptospirosis; Se
confirma una infección por un título único de al menos 1: 800 o por un título
de muestra de suero de convaleciente de al menos cuatro veces más alto que el
título de una fase aguda en suero.15 En este caso, los impedimentos para hacer
el diagnóstico incluía un retraso en la historia de la exposición; la ausencia
de algunos de los síntomas más reconocibles de la leptospirosis, particularmente
la sufusión conjuntival; y las pruebas
serológicas que fueron inicialmente negativas. sin embargo, el reconocimiento
de que la leptospirosis puede causar enfermedad en un adulto sano, junto con hallazgos
específicos de hiperbilirrubinemia marcada y hemorragia pulmonar, condujo
finalmente al diagnóstico correcto y un resultado favorable.
Fuente
NEJM
Spiraling Out of Control
Sara Mixter, M.D., M.P.H., R. Sedighi Manesh, M.D.,
Sara C. Keller, M.D., M.P.H., M.S.H.P., Laura Platt, M.D.,
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