domingo, 2 de abril de 2017

GRANULOMA ANULAR

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul
Paciente femenina de 50 años, sin antecedentes personales de importancia, con lesiones asintomáticas de cinco meses de evolución en dorso de manos.






El diagnóstico clínico e histopatológico fue compatible con granuloma anular.
GRANULOMA ANULAR

El granuloma anular (GA) es una dermatosis inflamatoria benigna. T. Colcott Fox descrita por primera vez granuloma anular en 1895; sin embargo, no hasta 1902 hizo Radcliffe-Crocker etiquetarlo como granuloma anular.
El granuloma anular es relativamente enfermedad común que se produce en todos los grupos de edad, pero es raro en la infancia. Se caracteriza clínicamente por pápulas dérmicas y placas anulares (ver la imagen de abajo). La causa exacta es desconocida. El examen histológico revela focos de colágeno degenerativos asociada con la inflamación granulomatosa empalizada.
Las siguientes variantes clínicas se reconocen:
Granuloma anular



GRANULOMA ANULAR LOCALIZADO: Esta es la forma más común. Localizada granuloma anular se caracteriza por lesiones violáceas de hasta 5 cm de diámetro de color piel. Por lo general, la epidermis ha atenuado marcas superficiales. Puede haber formas anulares con pápulas o nódulos solitarios. Localizada granuloma anular tiene una predilección por los pies, los tobillos, las extremidades inferiores, y las muñecas.





Granuloma anular localizado








Granuloma anular localizado 

GRANULOMA ANULAR GENERALIZADO: Esta forma se produce predominantemente en los adultos. El tronco es a menudo involucrados, así como el cuello, las extremidades, cara, cuero cabelludo, palmas y plantas de los pies. Las lesiones van desde pápulas generalizadas, placas anulares a grandes parches, descoloridos con una variedad de coloración de amarillo a violáceo.


Granuloma anular generalizado

Granuloma anular generalizado


GRANULOMA ANULAR SUBCUTÁNEO:  [ 1 ] : Esta forma se produce predominantemente en los niños. El granuloma anular subcutáneo se caracteriza por la presencia de nódulos duros y firmes en la dermis profunda o tejidos subcutáneos, con lesiones aisladas que miden de 5 mm a 4 cm de diámetro. Son frecuentes en la región de la tuberosidad anterior de la tibia, tobillos, dorso de pies, glúteos, manos, cuero cabelludo, y  párpados.







GRANULOMA ANULAR PERFORANTE:  [ 2 ] : Esta forma es muy rara. El granuloma anular perforante, generalmente localizado en dorso de manos y  dedos pero puede ser generalizado en el tronco y las extremidades. Una variedad de pápulas umbilicadas superficiales desarrollar, con o sin supuración, que se curan con cicatrices.




ERITEMA DÉRMICO ARCUATO: Esta es una forma poco común de granuloma anular que se manifiesta como manchas eritematosas infiltradas que pueden formar anillos grandes, hiperpigmentados con centromás claro.
Algunas autoridades consideran granuloma actínico (AG) para ser un subconjunto de granuloma anular, pero otros lo ven como una entidad  separada,aunque relacionada. [ 3]





FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos patogénicos propuestos para granuloma anular incluyen la inmunidad mediada por células (tipo IV), vasculitis compleja inmune, y una anormalidad de los monocitos de tejido. Algunos otros mecanismos posibles incluyen degeneración primaria del tejido conjuntivo que conduce a inflamación granulomatosa,  reacción inmune mediada por linfocitos con  activación de macrófagos, y la degradación mediada por citoquinas de tejido conectivo.

EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de granuloma anular en la población general es desconocida. El granuloma anular no tiene predominio en una determinada raza, etnia, o área geográfica.
El granuloma anular localizado es el más común entre los diversos subtipos. De todos los pacientes con granuloma anular, 9-15% tiene la variante generalizada. El  granuloma anular perforante se ha informado que tienen una prevalencia de 5% entre los subtipos de granuloma anular; Además, los informes sugieren que esta variante puede ser más común en las islas de Hawai.

SEXO
Las mujeres se ven afectadas por el granuloma anular doble de frecuencia que los hombres.

AÑOS

Granuloma anular localizado se encuentra más comúnmente en niños y en adultos menores de 30 años. Granuloma anular generalizado demuestra una distribución por edades bimodal, que ocurren en pacientes menores de 10 años y en pacientes de 30-60 años. A pesar de que el granuloma anular subcutáneo puede ocurrir en adultos, es predominantemente una enfermedad de los niños por lo demás sanos, que son típicamente de 2-10 años. Del mismo modo, perforando el granuloma anular más a menudo afecta a los niños.

PRONÓSTICO
La resolución espontánea de granuloma anular localizado ocurre dentro de 2 años en el 50% de los casos, aunque las lesiones pueden durar semanas a décadas. La recurrencia, a menudo en el mismo sitio, se observó en el 40% de los casos.
Granuloma anular generalizado tiene un curso más crónico, con resolución espontánea rara, mala respuesta al tratamiento, y  recaídas frecuentes.
Las lesiones granuloma anular subcutáneos a menudo regresan espontáneamente. Las recidivas locales o distantes se han reportado en 20-75% de los casos en los diferentes estudios.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Ambas lesiones,  localizadas y generalizadas de granuloma anular usualmente se manifiestan como lesiones cutáneas asintomáticas. Las lesiones pueden mejorar en invierno y en verano empeorar.
El granuloma anular subcuténeo más a menudo se manifiesta como una masa grande, asintomática de tejidos blandos. Aunque los nódulos son generalmente estables durante meses, es posible que se agranden rápidamente en el transcurso de semanas.

Los pacientes con granuloma anular localizado comúnmente se presentan con pápulas de 1 a 2 mm que van desde color  carne  a eritematosas, a menudo en una disposición anular sobre extremidades distales. Las lesiones agrupadas pueden expandirse en placas arciformes o anulares placas que miden 1-5 cm de diámetro. El centro de las lesiones puede ser ligeramente hiperpigmentada y relativamente deprimido en sus bordes, que pueden ser sólidos o compuesta de numerosas pápulas dérmicas. Las lesiones más comúnmente  se manifiestan en las superficies dorsales de los pies, las manos y los dedos, y en las superficies  de extensión de  brazos y  piernas. En raras ocasiones, las lesiones aparecen en la cara, el cuero cabelludo o el pene.
Los pacientes con granuloma anular generalizado característicamente se presentan con unas pocas a miles deunas pápulas onódulos de  1 a 2 mm  que varían del color de la carne a un tono  eritematoso e involucran múltiples regiones del cuerpo. Las lesiones pueden coalescer en placas anulares, que miden 3-6 cm de diámetro y que puede aumentar de tamaño en forma centrífuga durante semanas a meses. Aunque cualquier parte de la superficie cutánea puede estar involucrada, las lesiones tienden a estar dispuestas simétricamente sobre áreas acral y  tronco. En raras ocasiones, la cabeza, las palmas, plantas de los pies y las membranas mucosas están involucradas.
Los pacientes con granuloma anular subcutáneo se presentan con un nódulo duro, firme, no doloroso, de color carne a rosado sin  alteración de  la epidermis que las recubre. Las lesiones son típicamente solitarias, pero pueden ocurrir en grupos. El sitio más frecuente de participación es las extremidades inferiores (65% de los casos), a menudo en la superficie pretibial. Otros sitios típicos incluyen los dedos y las palmas y el dorso de los pies. Las nalgas, la frente y el cuero cabelludo son menos comúnmente afectadas. Los nódulos dérmicos profundas o nódulos subcutáneos en las extremidades están unidas a la fascia y a menudo son, por lo tanto, móviles, mientras que las lesiones en el cuero cabelludo se adjuntan al periostio subyacente y por lo tanto son fijas o sólo ligeramente móviles.
Los pacientes con  granuloma anular perforante presentan 1 a cientos de agrupado de pápulas agrupadas de 1 a 4 mm de color de la carne  a eritematosas que se extienden a menudo se unen para formar placas anulares. En algunos pacientes, las pápulas eritematosas pueden evolucionar a lesiones pustulosas amarillento que posteriormente exudan un líquido espeso y cremoso o transparente y viscoso, formando umbilicaciones, formación de costras o escamas que curan, dejando cicatrices hipopigmentadas o hiperpigmentadas atróficas. Las placas más grandes y más ulceradas son comunes en pacientes de mediana edad y ancianos. Las lesiones afectan a todas las áreas del cuerpo, pero tienen una predilección por las superficies extensoras de las extremidades y el dorso de las manos y los dedos.
El eritema dérmico arcuato  es una forma poco común de granuloma anular que se manifiesta como manchas eritematosas infiltradas que pueden formar anillos grandes, hiperpigmentadas con depresión central. Las pápulas son una característica menos prominente en esta variante. Los parches suelen aparecer en el tronco y pueden extenderse de forma centrífuga durante semanas o meses.
Los pacientes con lesiones anulares actínicas se presentan con 1-10 placas, que tienden a ser áreas anulares o serpiginosas con bordes eritematosos. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas centralmente; la epidermis está respetada. Las placas se distribuyen normalmente en zonas expuestas al sol, como los brazos, el cuello, la cara y dorso de las manos. Aparte de por su posición en la piel al calor o dañada por el sol, las lesiones anular actínicas son difíciles de distinguir clínicamente de erupciones del granuloma anular.

CAUSAS
La etiología de granuloma anular es generalmente desconocida, y los mecanismos patogénicos, son poco conocidos. La gran mayoría de los casos de granuloma anular  se producen en pacientes que son por lo demás sanos. La gama de eventos predisponentes y enfermedades asociadas es diversa, y granuloma anular se cree que representan un patrón de reacción con muchos diferentes factores de iniciación.Se ha planteado la hipótesis de estar asociado con tuberculosis, picaduras de insectos, trauma, exposición al sol,  tiroiditis, vacunas, e infecciones virales, incluyendo el virus del VIH, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y el virus de herpes zoster. Sin embargo, estos factores etiológicos sugeridos no han sido comprobados.
Los casos familiares de granuloma anular observados en los gemelos y hermanos idénticos en varias generaciones, junto con una asociación de granuloma anular con fenotipos HLA, sugieren la posibilidad de un componente hereditario en algunos casos. El nivel de HLA-B8 ha sido informado de que aumentó en el granuloma anular localizado; se notifican que HLA-A29 y HLA-BW35  aumentan en el granuloma anular generalizado.
Algunos informes asocian al granuloma anular con el estrés crónico como desencadenante de la enfermedad. Granuloma anular también tiene cierta predilección por las zonas expuestas al sol y la piel dañada por el sol por lo que se ha inculpado a laluz ultravioleta. Se ha encontrado  asociación con la infección por VIH. Finalmente, se han descrito algunos casos de reacciones anular-como granuloma anular o granuloma después de la terapia con oro y  tratamientos con alopurinol, diclofenac, quinidina, calcitonina, amlodipina, inhibidores de la ECA, daclizumab, [ 4 ]  y los bloqueadores de los  canales de calcio.

RELACIÓN CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Granuloma anular se ha asociado principalmente con la diabetes mellitus tipo I , pero está sólo en raras ocasiones asociada con diabetes mellitus tipo II y enfermedad de la tiroides, estos datos basados en un mayor número de pacientes en pequeñas series de casos. [ 5 ]
Pequeñas series de casos han informado también que granuloma anular a ocurrir en asociación con tumores malignos, SIDA y  herpes zoster. Aunque no hay patrones definidos relativos granuloma anular y  enfermedades sistémicas se ha sugerido que un histológico atípico (vasculopatía o neutrofilia extravascular) o la presentación clínica (apariencia inusual o ubicación) pueden indicar una enfermedad asociada. En el caso de malignidad, un estudio realizado en 2003 por Li et al revisó los casos clásicos de la literatura y no pudo encontrar ninguna relación clara entre el granuloma anular y las neoplasias malignas. [ 6 ]

RELACIÓN CON ENFERMEDADES MALIGNAS
Ciertos tumores malignos se acompañan de diferentes síndromes paraneoplásicos mucocutáneos. Las lesiones que imitan granuloma anular o están confirmados histológicamente como granuloma anular se han producido en asociación con las siguientes neoplasias:

  • Linfoma no Hodgkin
  • Linfoma de Hodgkin
  • Leucemia mielógena aguda
  • Leucemia linfocítica crónica
  • Leucemia mielomonocítica
  • Leucemia linfocítica granular grande
  • Síndrome mielodisplásico
  • Linfoma de células T
  • Linfoma folicular
  • Linfoma de Lennert
  • Los tumores sólidos ( mama, cáncer cervical, cáncer de colon, cáncer de pulmón, cáncer de próstata, tumores testiculares, cáncer de tiroides)


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

  • Eritema anular centrífugo
  • Eritema elevatum diutinum
  • Liquen plano


ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio son en gran parte no contributivos en pacientes con granuloma anular (GA). Con una historia clásica y la exploración física anodina (distintos de la lesión de presentación [s]), sin tratamiento final adicional es necesaria.
Si, sin embargo, una historia completa no está disponible o enfermedad sistémica se considera probable, evaluaciones de laboratorio apropiadas se deben realizar para excluir otras posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, en el granuloma anular subcutáneo, un hemograma, una velocidad de sedimentación de eritrocitos, y un estudio de factor reumatoide puede ayudar en la exclusión de otras causas posibles de nódulos.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Las lesiones del granuloma anular tempranas  intersticiales o incompleta muestran un patrón intersticial caracterizado por linfocitos alrededor de los vasos de los plexos superficiales y profundo y por  macrófagos esparcidos entre los haces de colágeno dérmico reticulares que están separados por mucina dentro del cual se pueden encontrar mastocitos. La mucina en el granuloma anular es  ácido hialurónico y es visible en las secciones teñidas con hematoxilina y eosina como material fibroso débilmente basófilo. Su presencia puede ser confirmada por tinción con hierro coloidal o azul Alcian a pH 2,5.
Las lesiones totalmente  evolucionadas de granuloma anular y los profundos nódulos granuloma anular subcutáneo muestran dermatitis granulomatosa empalizada o una  paniculitis septal y lobular, respectivamente. Los macrófagos rodean áreas necrobióticas acelulares en la que se adelgazan haces de colágeno, o que a veces tener una,, la apariencia de color azul claro homogéneo pálido, el último de los cuales es debido a la presencia de mucina.
En muchos casos de granuloma anular subcutáneo, y en algunos infiltrados dérmicos, los centros de los granulomas contienen colágeno en degeneraron homogénea y son profundamente eosinofílicos. En algunas secciones, pequeños vasos necróticas en los centros de focos empalizada están rodeadas de polvo nuclear. Presencia de fibrinógeno puede demostrarse por inmunofluorescencia directa en los centros de granulomas en empalizada. En la perforación de las lesiones, el material necrobiótico se extruye a través de perforaciones focales. La hiperplasia epidérmica en el borde de la perforación forma una pseudocanal que comunica con un granuloma necrobiótico subyacente.
También se describen casos raros de granuloma no necrobiótico, sarcoideo, o granuloma anular tuberculoide.


TRATAMIENTO

GRANULOMA ANULAR LOCALIZADO
No suele ser sintomático y tiene una tendencia a la resolución espontánea. Tranquilizar a lospacientes es a menudo todo lo necesario. Las lesiones dolorosas o desfigurantes han sido tratadas por diversos métodos, aunque el nivel de evidencia que apoya estos métodos es baja.
Las lesiones localizadas han sido tratados con corticosteroides tópicos potentes con o sin oclusión durante 4-6 semanas, así como con corticosteroides intralesionales con diferentes dosis total de esteroides.
La crioterapia con nitrógeno líquido u óxido nitroso como refrigerantes se ha demostrado en un ensayo prospectivo, no controlado para ser un tratamiento efectivo para el granuloma anular localizado. Discromia secundaria puede ser una complicación de la crioterapia. [ 10 ]
La terapia con láser, utilizando múltiples modalidades diferentes, incluyendo colorante pulsado y excimer, ha sido utilizado con éxito para ambos granuloma anular localizado y generalizado. [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ]
Otros anécdotas de eficacia terapéutica en el granuloma anular tanto localizado como generalizado involucran  tacrolimus y pimecrolimus [ 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 ] y la crema imiquimod. [ 22 , 23 ]

GRANULOMA ANULAR GENERALIZADO
Granuloma anular generalizado tiende a ser más persistente y antiestético. El tratamiento de la enfermedad generalizada carece de opciones consistentemente eficaces. Durante los últimos 10-15 años, el éxito con el uso de los rayos ultravioleta B, sobre todo UVB de banda estrecha, un tratamiento relativamente inofensiva en comparación con las alternativas (UV), ha hecho que esta opción de primera línea para el granuloma anular generalizado. Varios grupos han descrito grupos individuales o pequeñas de los casos, [ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ] y, en 2015, se publicó un análisis retrospectivo de 13 casos de granuloma anular generalizado tratados con UVB de banda estrecha. [ 30 ]

La literatura disponible apoya el uso de la fototerapia con psoraleno oral y UVA (PUVA) como opciones de primera línea para el granuloma anular generalizado. [ 31 , 32 , 33 , 34 ] Sin embargo, los riesgos de malignidad cuando el tratamiento de una condición esencialmente benigna debe ser discutido.
Por último, la isotretinoína puede ser una opción de primera línea basado en muchos informes de casos. [ 35 , 33 , 34 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 ]
Piaserico et al informan de una terapia exitosa para la terapia fotodinámica de larga data granuloma anular generalizado el uso de aminolevulinato de metilo. [ 42 ] Weisenseel et al informaron de un éxito moderado con terapia fotodinámica utilizando ácido 5-aminolevulínico gel 20% (ALA). [ 43 ] Cazavara-Pinton et al informaron de respuestas en 9 de 13 pacientes. [ 44 ]
Informe Marcus et al en 6 pacientes con granuloma anular que era refractario al tratamiento estándar. Los pacientes fueron tratados con la terapia de combinación mensual incluyendo rifampicina a 600 mg, ofloxacina a 400 mg, y clorhidrato de minociclina en 100 mg mensuales durante 3 meses. Tres a 5 meses después del inicio del tratamiento, las placas se borran por completo. Hiperpigmentación postinflamatoria se informó por parte de algunos pacientes. Aunque el tratamiento fue exitoso, los autores sugirieron pueden ser necesarios más estudios para confirmar esta terapia de combinación como una opción exitosa para el granuloma anular recalcitrante. [ 45 ] Garg y Baveja también informaron de éxito del tratamiento de 5 casos de granuloma anular generalizado con los mismos tres antibióticos. [ 46 ]
Otros informes anecdóticos y series pequeñas describen el tratamiento sistémico exitoso con dapsona, [ 47 , 48 , 49 , 50 ] esteroides, pentoxifilina, antimaláricos, [ 51 , 52 ] ciclosporina, ésteres fumárico, [ 53 ] interferón-gamma, yoduro de potasio, nicotinamida, etanercept, [ 54 , 55 ] infliximab, [ 56 , 57 , 58 ] y adalimumab. [ 59 , 60 , 61 , 62 , 63 ]
Corticoides tópicos y aun sistémicos, retinoides han sifoutilizados


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Gentileza 
Dra. Carola Morón
Servicio de Dermatología 
Hospital Municipal de Azul

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