ATENEO HOSPITAL PINTOS 15/03/2017. HISTOPLASMOSIS DE LENGUA EN PACIENTE CON SIDA.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Varón de 41 años.

MOTIVO DE CONSULTA: síndrome febril de 10 días de evolución asociado a sudoración nocturna, y tos productiva.

ENFERMEDAD ACTUAL:  Comenzó hace 6 meses (en octubre de 2016), cuando nota lesión elevada en lengua asociada a síntomas generales como fiebre, sudoración nocturna, anorexia y escalofríos, tos y disnea de esfuerzo que se fue haciendo progresiva desde entonces. Se realizó entonces biopsia de la lesión lingual que mostró la presencia de granulomas bien formados que aunque no presentaban caseosis fueron informados como probable tuberculosis. PPD negativa en aquel momento. El paciente refiere que fue testeado para VIH en esa oportunidad pero “no sabe el resultado” (después se recabó información y el test había sido positivo y había sido debidamente informado el paciente). Antecedentes de tabaquismo intenso.

Se comenzó tratamiento anti tuberculoso con cuatro drogas hace 2 meses por persistir el cuadro general y la fiebre a pesar de baciloscopías reiteradamente negativas. Al comienzo del tratamiento existió respuesta clínica al tratamiento con desaparición de la fiebre. Sin embargo hace 10 días y bajo el mismo esquema terapéutico que hasta hoy continúa, reaparece la misma signo sintomatología.

 Figura (primera biopsia) Octubre 2016

Granuloma no caseoso de aspecto sarcoidal

Resultado de la biopsia : mucosa lingual revestida por epitelio escamoso acantótico con hiperqueratosis y en el estroma densos infiltrados granulomatosos de tipo sarcoidal con numerosos histiocitos gigantes multinucleados , linfocitos y neutrófilos. .

Dx: mucosa lingual con cambios inflamatorios granulomatosos.

Llevó a cabo una Rx de tórax hace 6 meses

Rx de tórax de hace 6 meses 

El paciente se perdió en el seguimiento desde entonces hasta hace 48 horas cuando consulta por empeoramiento de su disnea. Queda internado

INTERNACIÓN ACTUAL:

Paciente  en mal estado general TA 110/70 mmHg Frecuencia cardíaca 100 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 38°C.

Se realiza Rx de tórax

Rx de tórax actual.Infiltrado intersticio alveolar bilateral en disposición hiliofugal. 

Posteriormente se realiza TC de tórax

TAC DE TORAX: engrosamiento del intersticio peri broncovascular en forma difusa a predominio de campo medio. Bullas de enfisema a nivel de ápices pulmonares. Pequeña área de condensación sobre segmento medial del lóbulo medio. Pequeña adenopatía en espacio pre vascular.

Se comenzó tratamiento con ampicilina sulbactam por vía EV.

En el examen como datos positivos se auscultan sibilantes difusos en ambos hemitórax. Lesión elevada en la región lateral anterior izquierda  de la lengua que también involucra la superficie dorsal y ventral de la misma, fácilmente sangrante y dura a la palpación. Según el paciente la lesión aumentó de tamaño desde hace 6 meses hasta la actualidad no habiendo notado mejoría mientras recibía tratamiento antituberculoso.

Se realiza un laboratorio leucocitos 8800 mm3, Hto 37.9 g/l, Hb 12.2 g/l, plaquetas 211.000. Urea 18 mg/dl, creatinina 0.92 mg/dl, glucemia 91 mg/dl. Na 139, K 4.08, cloro 107. TGO 14, TGP 7 FAL 280, BT 0.60.  VSG 60 mm. VIH (positivo) Se solicita confirmación por WB.

Cultivo de esputo: cocos Gram positivos. Regular desarrollo de población habitual del TRS.

Cumple 5 días de tto con AMS, persistiendo febril, presenta aumento progresivo de la disnea con el esfuerzo y requiriento de O2.

LABORATORIO 10/1:  PH 7.42, PCO2 39.20, PO2 59.3, HCO3: 25.

Se reciben: esputo para BAAR: negativo. Hemocultivo  y urocultivo: negativos. No se detectaron P jiroveci en esputo pero aun así se comenzó tratamiento con TMS por vía parenterala dosis anti Pjiroveci. Con lo cual el paciente presentó una mejoría notable, desapareciendo la fiebre, disminuyendo su frecuencia respiratoria y los parámetros gasométricos

Debido a resultado de biopsias cercanas con un diagnóstico de TBC, y otra con reacción de tipo sarcoidal se solicita interconsulta con ORL para realizar otra biopsia de lengua.

8/1: Se evalúa por ORL por lesión en borde lateral de la lengua, se toma biopsia para estudio anatomopatologico y micológico.

BIOPSIA 1/2017: CUADRO HISTOLOGICO INFLAMATORIO ESPECIFICO CON ABUNDANTES FORMAS MICOTICAS AGRUPADAS NO CAPSULADAS. SE SUGIERE CULTIVO MICOLOGICO.

Levaduras en tubo de ensayo

Se observa desarrollo de hifas de Histoplasma Capsulatum

CULTIVO MICOLOGICO DE LENGUA: HISTOPLASMA CAPSULATUM.

El paciente comenzó tratamiento con itraconazol y tuvo una muy buena respuesta clínica. 

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

HISTOPLASMOSIS DE LENGUA

PROBABLE PNEUMOCISTOSIS PULMONAR
SIDA


CONCLUSIONES DEL CASO
Este paciente se presentó a la consulta por un cuadro respiratorio consistente en tos productiva, disnea y fiebre que motivaron su internación actual. Su enfermedad actual había comenzado aproximadamente hacía 6 meses con disnea de esfuerzo y la aparición de una formación lingual exofítica que tuvo desde entonces un crecimiento ininterrumpido. Biopsiada en el comienzo de la enfermedad fue informada como enfermedad granulomatosa no caseosa a pesar de lo cual recibió tratamiento antituberculoso por unos meses abandonándolo por decisión propia. Hasta ese momento no se conocía su condición de VIH positivo, presuntamente porque el paciente ocultaba esa información. El empeoramiento de su cuadro respiratorio y la aparición de fiebre precipitaron la última internación, constatándose durante la misma la progresión de la formación lingual por lo que se llevó a cabo una biopsia con estudios bacteriológicos y micológicos que confirmaron el diagnóstico de histoplasmosis lingual en el contexto de SIDA. Respecto al cuadro respiratorio se interpretó el cuadro como neumonía por P jiroveci a pesar de no haber aislado al agente causal, y apoyándose en el contexto epidemiológico, su inmunocompromiso, y parámetros clínicos,imagenológicos, gasométricos, y fundamentalmente por la respuesta al tratamiento con trimetoprima sulfametoxazola dosis anti Pjiroveci.
Al momento del alta no se habían recibido los resultados de carga viral y nivel de CD4, solicitados en el momento del diagnóstico de VIH/SIDA (+). Sí se recibió  la confirmación del WB positivo. En base a los resultados de lacarga viral y CD4 se decidirá el tratamiento antirretroviral más apropiado para el paciente. 


20 días después del alta se recibió la carga viral y el nivel de CD4, una semana después de haber comenzado un régimen antirretroviral basado en tenofovir/efavirenz/emtricitabina.
Las lesión de la lengua 20 días después de haber comenzado con el tratamiento de itraconazol por vía oral

Excelente evolución clínica

  

Presentó

Dra Verónica Covatti

Médica de Planta. Servicio de Clínica Médica.

Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul