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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Sexo masculino 78 años de edad portador de Diabetes
tipo 2 y Hepatitis cronica por virus C, que consulta el 30/12/16 porque desde
hace 10 dias atrás nota lesión dolorosa en dedo índice izquierdo, y posteriormente papulas en miembro superior
homolateral. El paciente presume que la lesión inicial fue secundaria a una pinchadura que se ocasionó trabajando en su jardín.
Al examen se aprecian papulas rojas de 10-15 mm de
diámetro,desde el dorso de mano hasta el brazo siguiendo un trayecto lineal
, así como induracion ulcerada en dedo
índice.
Se realizó examen bacteriologico directp donde se aprecian formas
micoticas compatibles con Sporotrix, que se confirma a la semana con el
cultivo.
Las fotos son las de inicio y la evolución a los 10
dias con tratamiento con Itraconazol 200 mg/d.
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| Examen directo de la lesión digital, supuesta puerta de entrada del proceso |
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| Cultivo que muestra desarrollo de Sporothrix schenckii |
ESPOROTRICOSIS
La esporotricosis (también conocida como la
"enfermedad del jardinero de rosas" es una enfermedad causada por la infección del
hongo Sporothrix schenckii. Esta
enfermedad fúngica suele afectar a la piel , aunque puede afectar también pulmones, articulacione, huesos , e incluso el
cerebro . Debido a que las rosas pueden transmitir la enfermedad, es una de las
pocas enfermedades que figuran como levantar-espina o enfermedad 'jardineros de
rosas.
Debido a que S. schenckii se encuentra de forma
natural en el suelo, heno, musgo y plantas, por lo general afecta a los
agricultores, jardineros y trabajadores agrícolas. Penetra a través de pequeños
cortes y abrasiones en la piel para causar la infección. En caso de esporotricosis
pulmonar, las esporas de hongos entran a través de las vías respiratorias.
Esporotricosis también puede adquirirse desde el manejo de gatos con la
enfermedad; y por lo tantoes un riesgo laboral para los veterinarios.
La esporotricosis es una enfermedad que progresa
lentamente - los primeros síntomas pueden aparecer de 1 a 12 semanas (promedio
3 semanas) después de la exposición inicial al hongo. Las complicaciones graves
también pueden desarrollarse en pacientes que tienen un comprometido sistema
inmune.
ESPOROTRICOSIS CUTÁNEA
Las formas y los síntomas cutáneos de esporotricosis
son la forma más común de esta enfermedad. Días a semanas después de la inoculación
cutánea del hongo. Se desarrolla una pápula en el sitio de la inoculación o
puerta de entrada. Esta lesión primaria usualmente se ulcera pero puede
permanecer como una forma nodular con eritema que la cubre; el drenaje de la
lesión no demasiado purulento y es inodoro.Lesiones similares desarrollan
generalmente a lo largo de los canales linfáticos proximales a la lesión
original. A este elemento semiológico se lo llama forma de diseminación
esporotricoide o linfangitis nodular o directamente forma linfoganglionar de la
esporotricosis. El dolor en las lesiones es generalmente leve y no existen
síntomas sistémicos la mayoría de las veces. El diagnóstico diferencial de esta
forma de esporotricosis incluye:
- Infección por mycobacterias no tuberculosas especialment Mycobacterium marinum.
- Infecciones por Nocardia particularmente Nocardia brasiliensis
- Infección por Leishmania brasiliensis
- Tularemia.
Sin embargo, muchas otros hongos, bacterias y virus
pueden causaar aunque raramente síndromes linfocutáneos (también llamados
linfangitis nodular).
Algunos pacientes tienen lesiones crónicas, fijas en
la lesión de la inoculación.Esas lesiones fijas frecuentemente encontradas en
la cara tienden a evolucionar a placas, o hacerse verrugosas o aun
ulcerarse. Las formas cutáneas no se
resuelven espontáneamente sin tratamiento aunque a veces parecen regresionar o
involucionar para recrudecer periódicamente.
ESPOROTRICOSIS PULMONAR
Esta forma rara de la enfermedad se produce cuando
S. schenckii se inhalan las esporas. Los síntomas de la pulmonar esporotricosis
incluyen disnea, tos productiva purulenta, hemoptisis, nódulos y cavitaciones, fibrosis,así como la
presencia de ganglios hiliares aumentados de tamaño .
ESPOROTRICOSIS OSTEOARTICULAR
Rara forma de esporotricosis que suele verse en
pacientes de edad media especialmente alcohólicos. La enfermedad se produce por
diseminación hematógena pero puede ocurrir por inoculación directa .Puede
afectar una o varias articulaciones y puede o no tener lesiones cutáneas
asociadas. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla, el codo
la muñeca y el tobillo. La lesión articular es más frecuente que la
osteomielitis. Cuando el hueso es afectado, esto ocurre en contigüidad a una
articulación afectada aunque existen también las formas osteomielíticas puras.
La bursitis y la tenosinovitis han sido también reportadas, a veces presentándose
como síndromes de atrapamiento nervioso.
ESPOROTRICOSIS
MENÍNGEA
La meningitis es una rara manifestación de
esporotricosis que se ve en pacientes con defectos de la inmunidad celular tal
como linfoma o SIDA. Puede verse aisladamente o ser parte de esporotricosis
diseminada. El LCR es similar a la TBC o criptococosis con pleocitosis
linfocitaria, hiperproteinorraquia y glucosa baja. La clínica es fiebre y
cefalea de semanas de evolución.
ESPOROTRICOSIS DISEMINADA
Cuando la infección se disemina desde el sitio
primario a sitios secundarios en el cuerpo, la enfermedad se desarrolla en una
forma sistémica llamada esporotricosis diseminada. La infección puede
extenderse a las articulaciones y los huesos (esporotricosis osteoarticular ),
así como el sistema nervioso central y el cerebro (esporotricosis meníngea).
Los síntomas de la esporotricosis diseminada incluyen
pérdida de peso, anorexia. Raramente pueden afectarse pericardio, ojos, tejidos
perirrectales, laringe, mama, epidídimo, bazo, médula ósea y ganglios
linfáticos.
ESPOROTRICOSIS EN ANIMALES
Esporotricosis se puede diagnosticar en los
mamíferos domésticos y salvajes. En medicina veterinaria se observa con más
frecuencia en los gatos y caballos. Los gatos tienen una forma particularmente
severa de esporotricosis cutánea y también pueden servir como una fuente de
infección zoonótica a las personas que los manipulan y están expuestos a
exudado de lesiones de la piel.
DIAGNÓSTICO
La esporotricosis es una crónica enfermedad con
progresión lenta y los síntomas a menudo sutiles. Es difícil de diagnosticar,
ya que muchas otras enfermedades comparten síntomas similares y por lo tanto
deben descartarse.
El cultivo es el gold standard diagnóstico de la
esporotricosis siendo además el método más sensible. El material aspirado de la
lesión, las muestras de una biopsia tisular, o líquidos corporales o esputo
pueden sembrarse en agar Sabouraud dextrosa y puede ser incubado a temperatura
ambiente. La incubación a esta temperatura favorece el crecimiento de la fase
de micelio del S. schenckii con las características formas de conidias e hifas.
El crecimiento del hongo suele comenzar a los cinco días pero puede tardar
semanas.Para asegurarse que el hongo sea S. schenckii, el moho debe ser
convertido a la forma de levadura en agar sangre a 37ºC. Raramente se ha visto
desarrollo en hemocultivos usando métodos de lisis centrifugación.
La histopatología de la esporotricosis da un cuadro
que es mezcla de lesiones granulomatosas con lesiones piogénicas. Elorganismo
puede no ser visualizzado aun con tinciones especiales para hongos tales como
metenamina de plata, Gomori, y PAS, debido a que el número de organismos es pequeño.
Cuando el organismo es encontrado se ve que mide 3 a 5 mcrones de diámetro y
tiene una forma de cigarro u oval y puede tener varias gemaciones.
Raramente los cuerpos asteroides que consisten en
levaduras centrales basofílicas rodeadas por material eosinofílico que se
irradia en forma de rueda de carro.
La PCR (Polymerase chain reaction), puede
identificar S. schenckii en tejidos.
La serología no se usa de rutina aqunque se están
desarrollando métodos queapriori generan sensibilidad de 90% y especificidad de
80%
PREVENCIÓN
La mayoría de los casos esporotricosis se produce
cuando el hongo se introduce a través de un corte o punción en la piel durante
la manipulación de la vegetación que contiene las esporas fúngicas. La
prevención de esta enfermedad incluye el uso de mangas largas y guantes
mientras se trabaja con el suelo, heno, arbustos, plantas de pino, musgo
Sphagnum y rosas. También, mantener a los gatos dentro es una medida
preventiva.
TRATAMIENTO
La forma linfocutánea puede ser tratada con
itraconazol 100 a 200 mg por día por vía oral y continuado por 2 a 4 semanas
después que las lesiones se hayan resuelto habitualmente un total de 3 a 6
meses.El éxito es 90 a 100%. La terbinafina 500mg dos veces por día y el fluconazol
400 a 800 mg/día son otras alternativas
We favor the 200
mg dose, since some patients will not respond to the lower dose and will
require dose escalation. However, in a report about an established epidemic of
sporotrichosis associated with exposure to cats in Rio de Janeiro, Brazil, a
high rate of success was observed with the 100 mg dose [14]. (See 'Choice of
antifungal agent' above.)
Las formas diseminaas o pulmonares deben tratarse
con anfotericina B.
La solución de yoduro de potasio Saturada de yoduro
de potasio sunque su mecanismo no se conoce, puede curar esporotricosis
cutánea. Esto por lo general requiere de 3 a 6 meses de tratamiento.
Fuente UpToDate.
Cortesía
Dr Rodolfo Álvarez Prat
Ex Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul
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