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| Hospital "Dr Ángel Pintos" d |
MUJER DE 34 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA 20/01/2016: dolor en hipocondrio derecho, región lumbar y
fiebre.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente oriunda
de Perú que reside en reside en la
ciudad de Azul desde hace 20 años. Desde
entonces no ha vuelto a su país. Ocupación: ama de casa que consulta a la
guardia en dos oportunidades por fiebre de 4 días de evolución asociado a dolor
abdominal y malestar general.
ANTECEDENTES PERSONALES: Colecistectomia y CPRE en
año 2008. Enfermedad inflamatoria
pélvica (EPI): internación en año 2013. Cuatro
partos. FUM: 17/1/16
EXAMEN FISICO
ESTADO ACTUAL: paciente lucida, febril (38 º C),
regular estado general.TA 120/80 mm Hg. Frecuencia cardíaca 100 por minuto,
saturación de O2 96% AA, peso 60 kilos.
APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria
sin ruidos agregados.
ABDOMEN: blando, doloroso a la palpación en
hipocondrio derecho, y región costal derecha. Dolor a la inspiración
profunda. RHA positivos. Catarsis:
deposiciones normales.
Puño percusión renal: negativa bilateral. Sin signos
meníngeos. Sin adenopatías periféricas.
EXAMENES DIAGNOSTICOS
LABORATORIO DE INGRESO: Glóbulos blancos: 10.000, Hto 34, Hb 11, urea 17,
creatinina 1, TGO 44, TGP 53, FAL 176, BT 0.81, Dap test negativo. RX de tórax: sin infiltrados patológicos.
UROCULTIVO negativo.
ECOGRAFIA DE ABDOMEN: Imagen focalen segmento VI
hepático
TAC:
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| La flecha marca la zona del absceso hepático segmento VI |
Se interpreta como imagen focal hepática.
Se indica ampicilina sulbactam en forma empírica.
Es evaluado por cirugía y se solicita RM de hígado
con angioresonancia para definir la imagen.
Hasta ese momento se discutían tres diagnósticos
probables:
- Absceso
- Tumor
- Quiste hidatídico
Se realiza RM de hígado con angioresonancia : imagen subcapsular en lóbulo derecho segmento
VI de 65 mm por 45 mm de diámetro aproximado, heterogénea de bordes
irregulares, con realce periférico. Podría corresponder a absceso hepático. Vía
biliar s/p.
VIDEO DE PUNCIÓN DEL ABSCESO
CULTIVO DEL ABSCESO: E. coli sensible a piperacilina
tazobactam, meropenem, imipenem. resistente a AMS.
30/1: Se indica PTZ.
3/2: persiste febril, se realiza nueva TC de control
que informa imagen con área hipodensa en
segmento VI de 52 por 32 mm compatible con colección.
5/2: se realiza nueva punción guiada por ecografía
en quirófano, sin obtener material.
Los días posteriores evoluciona sin fiebre.
9/2: TAC de control: disminución del tamaño del
absceso (mide 38 por 33 mm).
Se decide debido a mejoría clínica del cuadro
completar 40 días de tratamiento antibiótico EV.
A la semana del alta se realiza otra TAC de abdomen:
persiste a nivel del segmento VI imagen hipodensa que mide 1.5 cm compatible
con absceso en involución respecto a estudios previos.
Presentó
Dra. Verónica Covatti
Residente de tercer año de Clínica Médica
Hospital “Dr. Ángel Pintos” de Azul.
ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
INTRODUCCIÓN
Los abscesos hepáticos piógenos se desarrollan más
comúnmente tras una peritonitis debido a la filtración de los contenidos
intestinales intraabdominales y la posterior propagación al hígado a través de
la circulación portal, o en el contexto
de una infección biliar a través de difusión directa. También pueden resultar
de siembra hematógena arterial en una infección sistémica.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: Los abscesos hepáticos son el tipo más
común de abscesos viscerales; en un informe de 540 casos de abscesos
intraabdominales, los abscesos hepáticos piógenos representaron el 48 por
ciento de los abscesos viscerales y 13 por ciento de los abscesos intraabdominales.
La incidencia anual de absceso hepático se ha estimado en 2,3 casos por 100.000
habitantes y es mayor en hombres que en mujeres (3,3 frente a 1,3 por 100.000);
tasas sustancialmente más altas se han reportado en Taiwán (17,6 casos por cada
100.000).
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus, enfermedad hepatobiliar o pancreática subyacente y el
trasplante de hígado. Los factores geográficos y del huésped también pueden
desempeñar un papel; por ejemplo, un síndrome de absceso hepático primario
invasivo debido a Klebsiella pneumoniae se ha descrito en el Este de Asia.
ASOCIACIÓN CON NEOPLASIA COLORRECTAL
K. pneumoniae es la causa principal de abscesos hepáticos piógenos en varias partes
de Asia, y varios estudios han sugerido una asociación con cáncer colorrectal subyacente. No está claro
si estos hallazgos pueden ser aplicados a otras partes del mundo.
PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad en los países
desarrollados va de 2 a 12 por ciento. Factores de riesgo independientes de
mortalidad incluyen la necesidad de drenaje quirúrgico abierto, la presencia de
malignidad, y la presencia de infección por anaerobios.
PATOGÉNESIS
Una proporción considerable de los abscesos
hepáticos piógenos sigue a uno o
más episodios de piemia por vena porta, por lo general relacionados con fuga
intestinal y peritonitis. Otra ruta importante es la difusión directa de la
infección biliar. La enfermedad de la
vía biliar subyacente, como cálculos biliares o la obstrucción maligna está
presente en el 40 a 60 por ciento de los casos. De vez en cuando, surgen
abscesos de las heridas quirúrgicas o penetrantes, incluyendo lesiones causadas
por la migración de un cuerpo extraño ingerido.
Los abscesos hepáticos pueden resultar también de siembra
hematógena de la circulación sistémica. Un absceso hepático monomicrobiano debido a una especie de estreptococos o estafilococos debe motivar una evaluación
de una fuente de infección, en particular, endocarditis infecciosa.
Los abscesos hepáticos más comúnmente involucran el
lóbulo derecho del hígado, probablemente debido a que es más grande y tiene un
mayor suministro de sangre que los lóbulos izquierdo y caudado. El absceso hepático
también puede ir acompañado de pileflebitis (trombosis infecciosa supurativa de
la vena porta).
MICROBIOLOGÍA
Muchos patógenos se han descrito; esta variabilidad
refleja las diferentes causas, tipos de intervención médica (por ejemplo,
colocación de stents en el árbol biliar biliar, o la inmunosupresión debido a
la quimioterapia contra el cáncer) y las diferencias geográficas. La mayoría de
los abscesos hepáticos piógenos son polimicrobianos; especies anaerobias
facultativas y entéricas mixtos son los patógenos más comunes. Los anaerobios
son probablemente inferiores a las cifras reales, ya que son difíciles de cultivar y caracterizar en el laboratorio.
La microbiología muy variable justifica la búsqueda
de un diagnóstico microbiológico en prácticamente todos los casos. Los patógenos
potenciales incluyen:
● El grupo Streptococcus Milleri (incluyendo
Streptococcus Anginosus, Streptococcus Constellatus, y Streptococcus
intermedius) es una causa importante de absceso hepático. Cuando se los rescata
de un absceso hepático, esto debe
motivar la búsqueda de infecciones metastásicas simultáneas en otros lugares.
● Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes y
otros cocos gram-positivos se reconocen patógenos en circunstancias específicas.
Por ejemplo, en un informe de los abscesos hepáticos en pacientes que se sometieron
a embolización transarterial para carcinoma hepatocelular, que representaron el
60 por ciento de los patógenos.
● Cándida también ha sido implicada en el absceso
hepático piógeno y representa el 22 por ciento de los abscesos hepáticos en una
serie. La candidiasis hepatosplénica puede ocurrir en pacientes que han
recibido quimioterapia y los presentes durante la recuperación del recuento de
neutrófilos después de un episodio de neutropenia.
● K. pneumoniae es una importante causa emergente de
absceso hepático primario, más comúnmente en Asia.
● Abscesos hepáticos tuberculosos son poco comunes,
pero deben ser considerados cuando los organismos piógenos típicos no se recuperan
a partir de cultivos.
● Burkholderia pseudomallei (el agente de
melioidosis) debe ser considerado en pacientes procedentes de zonas endémicas
(especialmente el sudeste de Asia y el norte de Australia).
● La amebiasis debe ser considerada como una causa
de absceso hepático primario, especialmente en pacientes que son de, o han
viajado a una zona endémica en los últimos seis meses. El curso clínico y la
apariencia pueden ser difíciles de distinguir de absceso hepático piógeno.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas típicas de absceso
hepático piógeno son fiebre y dolor abdominal. Otros síntomas comunes incluyen
náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y malestar general.
La fiebre se produce en aproximadamente el 90 por
ciento de los pacientes, y los síntomas abdominales ocurren en 50 a 75 por
ciento. Los síntomas abdominales y signos son generalmente localizadas en el
cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor, reacción peritoneal, defensa,
e incluso dolor de rebote. Cerca de la mitad de los pacientes con absceso
hepático tiene hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, o
ictericia. La ausencia de hallazgos en el hipocondrio derecho no excluye
absceso hepático.
Laruptura del absceso es una complicación poco
frecuente, que ocurrió en un 3,8 por ciento de 602 pacientes de una serie de
Corea. Los abscesos mayores de 6 cm y la
cirrosis coexistentes fueron los principales factores de riesgo de ruptura, con
la mayoría de las rupturas siendo al espacio perihepático o en el espacio
pleural.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de absceso hepático piógeno se hace
por la historia, examen clínico y las
imágenes seguido por aspiración y cultivo del material absceso.
IMÁGENES
La tomografía computada (TC) y la ecografía son las
modalidades de diagnóstico de elección (Figura 1a ) . TC suele mostrar una
colección de líquido con edema circundante. También puede haber varamientos y
loculados subcolecciones. El absceso hepático piógeno no se puede distinguir de
forma fiable a partir de un absceso amebiano por estudios de imagen [22]. (Ver
"Extraintestinal amebiasis Entamoeba histolytica", en la sección
'absceso hepático amebiano').
Figura 1A: una TC con contraste EV del abdomen
superior demuestra una gran masa
abscedada que contiene gas en ellóbulo derecho del hígado.La localización es
fácilmente accesible a la punción y a la colocación de un catéter percutáneo
guiado por TC.
Figura 2A:Absceso hepático multilocular en lóbulo derecho hepático.
Figura 3A: TC sin contraste EV que muestra absceso hepático en lóbulo derecho bien delimitado
Figura 4A: TC con reconstrucción coronal que muestra absceso en lóbulo hepático izquierdo.
Los abscesos deben distinguirse de los tumores y
quistes. Los tumores tienen un aspecto radiológico sólido y pueden contener
áreas de calcificación. Necrosis y hemorragia dentro de un tumor puede conducir
a confundir por tener un aspecto lleno de líquido; en tales circunstancias, la
diferenciación radiológica con el absceso puede ser un desafío. Los quistes
aparecen como colecciones líquidas sin inflamación periférica ni hiperemia.
Un hemidiafragma derecho elevado, un infiltrado basal derecho, o derrame pleural derecho se pueden ver en la
radiografía de tórax en el 25 al 35 por ciento de los casos; estos resultados
deben generar una mayor investigación del cuadrante superior derecho con TC o
ecografía. La resonancia magnética y tomografías de glóbulos blancos marcados
son menos útiles para distinguir un absceso de otras causas de la masa
hepática.
CULTIVOS MICROBIANOS
El material obtenido de la TC o la aspiración guiada
por ultrasonido deben ser enviadas al laboratorio para la tinción de Gram y
cultivo (tanto aeróbico como anaeróbico). El cultivo para anaerobios debe ser
solicitado específicamente en la solicitud de laboratorio.
Los cultivos de sangre son fundamentales ya que son positivos en hasta el 50 por ciento de
los casos.
Los cultivos obtenidos a partir de los drenajes
existentes no son lo suficientemente fiables para guiar la terapia
antimicrobiana, ya que a menudo están contaminados con flora de la piel y otros
organismos. Esto se demostró en un estudio de 66 casos de absceso hepático; el
resultado de los cultivos obtenidos a
través control por imágenes se compararon con los resultados de los cultivos obtenidos
a partir de un drenaje que había estado en el lugar durante al menos 48 horas y
la correlación entre ambos fue sólo de la mitad de los casos.
LABORATORIO
Las anormalidades de laboratorio pueden incluir
niveles elevados de bilirrubina y / o enzimas del hígado. La fosfatasa alcalina
en suero es elevada en el 67 a 90 por ciento de los casos y la bilirrubina
sérica y las concentraciones de aspartato aminotransferasa están elevados en
aproximadamente la mitad de los casos.
Otras anomalías de laboratorio pueden incluir
leucocitosis, hipoalbuminemia, y la anemia (normocrómica, normocítica).
TRATAMIENTO
Tratamiento de absceso hepático
piógeno debe incluir el drenaje y tratamiento antibiótico.
DRENAJE
Drenaje técnicas incluyen guiada por TC o el drenaje
percutáneo guiado por ecografía (con o sin colocación de catéter), drenaje
quirúrgico, o el drenaje de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). El enfoque depende del tamaño y el número de abscesos.
● Abscesos individuales con un diámetro iguales o
menores de 5 cm. Tanto el drenaje
percutáneo como la aspiración con aguja son aceptables. Los catéteres de
drenaje deben permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo (por lo general hasta siete días). La
aspiración con aguja puede requerir varias
re punciones hasta en la mitad de los casos si no se deja colocado un catéter
in situ.
● Abscesos individuales con diámetro mayor de 5
cm. Para el manejo percutáneo, es
preferible un catéter de drenaje a la
aspiración con aguja. Este enfoque se apoya en los resultados de un estudio de
60 pacientes con absceso hepático piógeno tratados con antibióticos y drenaje
percutáneo vía catéter o aspiración con aguja. Se observaron resultados
positivos para todos los pacientes con absceso iguales o menores de 5 cm, independientemente de la
modalidad de drenaje. Sin embargo, entre los pacientes con absceso diámetro
mayor de 5 cm, el tratamiento tuvo éxito en 100 por ciento de los pacientes
tratados con catéter de drenaje en comparación con el 50 por ciento de los pacientes
con aspiración con aguja. Incluso muy grandes abscesos (más de 10 cm) pueden
ser manejados con éxito con catéter de drenaje, aunque el riesgo de fracaso del
tratamiento y otras complicaciones es sustancial. En un estudio de un solo
centro de Singapur, que incluyó a 44 abscesos hepáticos piógenos mayores de 10
cm de diámetro, 39 fueron tratados con drenaje percutáneo. De ellos, el 25 por
ciento experimentó una complicación, incluyendo la muerte por sepsis, derrame pleural
que requirió drenaje y necesidad de repetir el drenaje percutáneo.
Sin embargo, algunos estudios han sugerido que el
tamaño absceso mayor de 5 cm se asocia con fracaso del drenaje percutáneo. En
un estudio retrospectivo de 80 pacientes con absceso de más de 5 cm, la tasa de
fracaso del tratamiento fue menor con drenaje quirúrgico (7 frente a 28 por
ciento), pero no hubo diferencias en la mortalidad, la morbilidad, la duración
de la fiebre, o las tasas de complicaciones con percutánea frente drenaje
quirúrgico.
El drenaje quirúrgico es generalmente preferido en
las siguientes circunstancias:
● Abscesos múltiples
● Abscesos loculados
● Los abscesos con contenidos viscosos que obstruyen
el catéter de drenaje
● Enfermedad de base que requiere un manejo
quirúrgico primario
● Respuesta inadecuada para el drenaje percutáneo
dentro de los siete días
En algunos casos específicos, los abscesos múltiples
o loculados pueden ser manejados con
éxito por drenaje percutáneo, en particular cuando los abscesos son pequeñas y
de fácil acceso por vía percutánea. Esto se puso de manifiesto en un estudio
retrospectivo en el que se describe el drenaje percutáneo con éxito en el
establecimiento de múltiples abscesos (22 de 24 pacientes) y abscesos multiloculados
(51 de 54 pacientes).
Video de las características del catéter de drenaje
percutáneo
Sin embargo, es difícil hacer recomendaciones
generales acerca de un enfoque quirúrgico versus percutánea en estas
circunstancias. La decisión generalmente se hace de manera individual por un
equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta el número, el tamaño y la
accesibilidad del absceso; la experiencia de los cirujanos y radiólogos; y,
especialmente, la enfermedad subyacente y comorbilidades del paciente.
Figura 5A:
Drenaje laparoscópico de un absceso hepático
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) puede ser útil para el drenaje de los abscesos hepáticos en pacientes
con procedimientos anteriores biliares cuya infección se comunica con el árbol
biliar.
ANTIBIÓTICOS
No hay ensayos controlados aleatorios que hayan evaluado
los regímenes de antibióticos empíricos para el tratamiento de abscesos
hepáticos piógenos. Las recomendaciones de tratamiento se basan en la fuente
probable de infección y deben guiarse por los patrones de resistencia
bacteriana locales, si se conocen.
Antibióticos parenterales de amplio espectro
empírico debe administrarse absceso Cultivo y tinción de Gram resultados
pendientes.
En la Tabla1 se muestran los esquemas más
utilizados.
Tabla 1 Terapia antibiótica empírica para Gram negativos y anaerobios.
Independientemente del régimen empírico inicial, el
régimen terapéutico debe ser revisada una vez que los cultivos y los resultados
de sensibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un organismo debe
sugerir infección polimicrobiana
incluyendo anaerobios, incluso si no se aíslan anaerobios en los cultivos. En
tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe continuar.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
No hay ensayos controlados aleatorios que evalúen la
duración óptima del tratamiento. Esto se determina típicamente por la extensión
de la infección y la respuesta clínica del paciente a la administración inicial.
Los pacientes con absceso que son difíciles de drenar por lo general requieren
una terapia más prolongada.
Los indicadores clínicos útiles a seguir son el
dolor, la temperatura, recuento de glóbulos blancos, y la proteína C-reactiva
en suero. Las imágenes de seguimiento sólo debe realizarse en el contexto de
los síntomas clínicos persistentes o si el drenaje no está avanzando como se
esperaba; alteraciones radiológicas se resuelven mucho más lentamente que los
marcadores clínicos y bioquímicos. Entre 102 pacientes abscesos hepáticos
piógenos en Nepal, el tiempo medio de resolución ecográfica de abscesos de menos de 10 cm fue de 16 semanas; el
tiempo medio de resolución de abscesos> 10 cm fue de 22 semanas.
Los catéteres de drenaje deben permanecer en su
lugar hasta que el drenaje sea mínimo (por lo general hasta siete días). Si la
aspiración con aguja percutánea se realizó sin la colocación del catéter, puede
haber necesidad de repetir la aspiración hasta en la mitad de los casos.
La terapia con antibióticos debe continuar durante
cuatro a seis semanas. Los pacientes que han tenido una buena respuesta inicial
al drenaje deben ser tratados con dos a cuatro semanas de terapia parenteral,
mientras que los pacientes con drenaje incompleto deben recibir cuatro a seis
semanas de terapia parenteral. El resto del curso a continuación, se puede
completar con terapia oral adaptada a cultivo y susceptibilidad resultados. Si
los resultados del cultivo no están disponibles, razonables opciones de
antibióticos orales empíricos incluyen amoxicilina-ácido clavulánico solo o una
fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) más metronidazol.
FUENTE
UPTIDATE 2016
