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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
DATOS FILIATORIOS: paciente de sexo masculino de 45
años de edad, oriundo de la cuidad de Azul, separado, 5 hijos.
MOTIVO DE INTERNACIÓN (18/04/2016): convulsión
tónico clínico generalizada con relajación de esfínteres. Vómitos.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con
diagnostico de HIV en Mayo de 2015, con
3 internaciones previas por criptococosis meníngea. Refiere que hace dos meses
no toma medicación antiretroviral, y hace 1 semana no toma fluconazol.
ANTECEDENTES PERSONALES: tabaquista, consumo de
alcohol (bebedor social).
EXAMEN FÍSICO
En sala de clínica, lúcido, normotenso, afebril,
satura 98% AA.
APARATO RESPIRATORIO: buena mecánica respiratoria
sin ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: R1 R2 positivo en 4 focos
normofoneticos.
ABDOMEN : blando indoloro.
SISTEMA NERVIOSO: rigidez de nuca, cefalea
holocraneana. Fotofobia
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
LABORATORIO DE INGRESO: glóbulos blancos 5000 mm3
(N39.7%, L 30%, M6%), Hepatograma normal, Na 140, K 3.81, cloro 108, glucemia
103 mg%, creatinina 1.03, urea 36 mg%.
Hemocultivos y urocultivo.
Se realiza Tac de cerebro 19/4: ventrículos
laterales de tamaño ligeramente aumentados.
PUNCION LUMBAR 19/4: cristal de roca, aspecto ligeramente turbio, glucosa 23 mg%,
proteínas 39 mg %, leucocitos 1500 cel/mm3 con 80 % de linfocitos. Se observan
elementos levaduriformes. Se realiza tinta china para criptococo.
Figura 1
Rx de tórax: sin infiltrados patológicos.
SE INTERPRETA COMO MENINGITIS CRIPTOCOCOCICA.
SE INICIA
TRATAMIENTO CON ANFOTERICINA B Y FLUCONAZOL. (800 mg/ día vía oral)
EVOLUCIÓN
Intercurre durante la internación con:
Hipopotasemia. Dolor de oído. Flebitis superficial en sitio de infusión. Constipación.
El dia 16 de anfotericina y fluconazol por
persistencia de cefalea se realiza nueva PL.
Pl.: aspecto cristal de roca, glucosa 45, proteínas
48, con abundantes levaduras.
Se reciben resultados de cultivos:
LCR: positivo para criptococcus neoformans.
Sensible a clotrimazol, fluconazol, anfotericina,
voriconazol.
Baciloscopia directa : negativa.
EVOLUCIÓN
12/5 : no recibe anfotericina B (por falta de
medicación en el hospital).
Debido a esto se indico fluconazol 1600 mg/dia vía
oral.
Se interconsulta con infectologia y se decide
continuar con anfotericina y realizar nueva PL en 10 días.
14/5: presenta fiebre, se manda a cultivar punta de
catéter . (con resultado negativo), se pancultiva. Se realiza Rx de tórax.
Hemocultivo: positivo por dos para criptococcus spp.
21/5: presenta episodio de desorientación , por lo
cual se solicita RM de cerebro con gadolinio.
Persiste febril, se indica bactrim por flebitis en
antebrazos, y PTZ por probable infección IH.
Debido a mala evolución se decide luego de pase de
sala su derivación a Hospital Muñiz.
En dicho nosocomio persiste con signos de
hipertensión endocraneana, y LCR con
levaduras.
Por decisión de la familia el paciente regresa al
hospital de Azul donde fallece.
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
INTRODUCCIÓN
La infección diseminada por crytococcus neoformans es una infección
oportunista grave que se produce en los pacientes con SIDA no tratados.
La meningoencefalitis es la manifestación mas
frecuente.
En el mundo se estiman 957.900 casos de meningitis
cada año, lo que resulta en mas de 600.000 muertes.
La mayor parte de los casos en pacientes con SIDA,
con CD4 más de 100/ml.
Principal causa de muerte en el mundo en desarrollo,
donde el acceso a la terapia antiretroviral es limitado, y la prevalencia del
VIH es elevada.
El diagnostico y tratamiento temprano reducen la
mortalidad.
Detección del CrAg (Ag criptococcocico) en suero, se
detecta 3 semanas antes de los síntomas neurológicos.
CLÍNICA
Inician con indolencia en un periodo de una a dos
semanas.
Fiebre, malestar general, dolor de cabeza, rigidez
de cuello, fotofobia y vómitos; en un cuarto a un tercio de los pacientes.
Otros: tos, disnea y erupción de la piel, perdida
visual y auditiva.
Examen físico: letargo, confusión y fiebre. El 24 %
se presenta con alteraciones ,mentales , y el 6% con déficits neurológicos
focales. Aumento de la presión diastólica por aumento de la presión intracraneal.
Laboratorio: inespecíficos. Leucopenia, anemia,
hipoalbuminemia, y fracción de Ac gammaglobulina aumentados.
Sospecha en infección por VIH avanzada (CD4 < 100
cs/ml), fiebre y cefalea.
Historia clínica cuidadosa, examen neurológico y
antígeno criptococo en suero. Punción lumbar y cultivo de LCR.
TAC o RM: si sospecha de aumento de PIC o tumor.
PL: recuento bajo de GB en el LCR (menos de 50 cs/ml), a
predominio mononuclear. Proteínas ligeramente elevadas, y glucosa baja. El 25 a
30% tienen LCR normal. Determinar la PIC.
Cultivo: colonias de color crema en placas de agar a
los 3 a 7 días.
Tinta china: levaduras encapsuladas en un 60 a 80 %
de los pacientes. Da diagnóstico rápido.
CrAg: factor pronostico. Aglutinación de látex o por
ELISA.
Fluido espinal: un Ag Criptocócico positivo en los
cultivos es suficiente para iniciar tratamiento.
Suero : la sensibilidad de la prueba de antígenos en
suero es comparable a un análisis de LCR. En pacientes que no pueden someterse
a una PL.
Hemocultivos: son positivos en dos tercios de los
pacientes.
La glándula prostática : sitio donde puede residir
el hongo, lo que lleva a recaída con la diseminación sistémica después de la
interrupción del tratamiento.
Si no se puede hacer la Pl, debe trasladarse al
paciente.
OMS recomienda: realizar pruebas en suero o plasma
si los resultados están en menos de 24 horas. Prueba positiva para AgCr iniciar
tratamiento antifúngico.
Si el AgCr en plasma o suero es negativo el tto
empírico no debe administrarse.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIDA AVANZADO Y CEFALEA: toxoplasmosis,
meningitis TBC, linfoma, sífilis, LMP (leucoencefalopatía multifocal
progresiva).
Toxoplasmosis: signos focales, como debilidad de la
mano.
Meningitis TBC: tos, hemoptisis, y Rx de tórax
anormal.
Linfoma del SNC: déficits neurológicos focales con
neuroimagenes con tumor intracraneal.
FACTORES PRONÓSTICOS
Los predictores clínicos y de laboratorio
significativos de mal pronóstico en las primeras semanas de tratamiento son:
Estado mental alterado.
LCR con titulo de Ag más de 1: 1024.
Glóbulos blancos en CSF menos de 20 /microlitro.
Aumento de la presión intracraneana
TRATAMIENTO
La terapia de combinación con anfotericina B y
flucitosina es fungicida, y el fluconazol por si solo es fungistático.
El uso de un fungicida durante la fase inicial de la
terapia se asoció con mejores resultados clínicos.
Son 3 fases : inducción (2 semanas), consolidación
(8 semanas).
Inducción y consolidación: la esterilización rápida
disminuye las recaídas.
El periodo de inducción se extiende más de dos
semanas si los cultivos siguen siendo positivos luego de dos semanas de tto o
si no tuvo mejoría clínica.
Un ensayo multicentrico doble ciego evaluó la eficacia de 2 semanas de anfotericina B (
dosis mayores de 0.7 mg/kg/dia) con o sin la flucitosina (100 mg/kg/dia) como
terapia de inducción en 381 pacientes.
La esterilización del LCR fue mas frecuente en el
tto combinado en comparación con solo anfotericina B (60% frente al 51%).
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
El enfoque preferido inicial incluye para la fase de
inducción tratamiento combinado seguido
de fase de consolidación solo con fluconazol.
Se recomienda anfotericina B liposomal (3 a 4
mg/Kg/dia EV, y flucitosina (100 mg/kg VO en 4 dosis divididas) por un mínimo
de 2 semanas , seguido por fluconazol 400 mg/dia vo por 8 semanas.
Sino anfotericina B desoxicolato (0.7 mg/Kg/dia) .
Si flucitosina no esta disponible: anfotericina B
liposomal o desoxicolato mas fluconazol 800 mg/dia , por 2 semanas. Luego fluconazol por 800 mg/dia por un mínimo de 8 semanas.
La terapia de inducción se continua sino hay mejoría
clínica o si el LCR no esta estéril en dos semanas.
Mantenimiento: fluconazol en dosis bajas (200
mg/dia) mínimamente por un año.
Se puede interrumpir si los CD4 son más de 100
cs/ml con la terapia antiretroviral eficaz. (ART).
EFECTOS ADVERSOS:
Desoxicolato de anfotericina B : trastornos
electrolíticos, anemia, insuficiencia renal, reacciones en el sitio de la
infusión : fiebre por drogas. Esto se reduce con preparaciones liposomales.
Premedicar con acetaminofeno. y/o difenhidramina.
Disfunción renal se reduce con infusión de
solución salina normal antes y durante
la terapia.
Flucitosina: intolerancia gastrointestinal. Aumento
transaminasas, anemia.
Fluconazol: sarpullido, o aminotransferasas
anormales.
“Manejar las reacciones adversas sin un cambio en la
terapia. “
Intolerancia a anfotericina B : fluconazol 800 mg/
día mas Flucitosina.
Intolerancia a
anfotericina y flucitosina : fluconazol solo (1200 mg/dia ).
Estos regímenes modificados son menos eficaces.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Iniciación temprana de TAR. Esta reduce la
mortalidad, el SIDA y las complicaciones graves no relacionadas con el SIDA,
debe iniciarse con independencia del rto de CD4
Se sugiere no usar profilaxis antifungica de rutina
para la prevención primaria de infección criptococica.
Detección de CrAg en suero de ptes asintomáticos que
no reciben TAR con CD4 más de 100 cs/ml.
Si el resultado es negativo para Ag Cr deben iniciar
TAR.
Si es positivo: examen, PL para evaluar la presencia
de AgCr en el LCR o cultivos positivos.
Si la PL es negativa el tto con fluconazol se debe
continuar (400 mg/dia) y ART se puede iniciar al mismo tiempo.
Si con TAR llegan a CD4 más de 100 cs/ml se interrumpe
fluconazol preventivo durante al menos 3 meses.
Afectación del SNC ( cultivo positivo) los ptes se
tratan, y la ART debe iniciarse de 2 a 10 semanas después del tto de inducción.
Prersentó
Dra Verónica Covatti
Residente de cuarto año de Clínica Médica
Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul
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