MUJER DE 20 AÑOS CON TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE PERONÉ

Paciente femenina de 20 años que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de evolución consistente en aparición de masa en tercio proximal anterolateral externo de pierna izquierda.  Refiere haber sido manejada con terapia física, la cual decidió de forma voluntaria pensando en un "desgarro muscular"

Se realizó Rx.

Se sometió a cirugía que confirmó el diagnóstico de tumor de células gigantes de hueso

Presentó

Dr. Jhonathan Medina Osorio

Tuluá

Colombia

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

El tumor de células gigantes del hueso (TCGH), es una neoplasia ósea osteolítica relativamente rara, benigna pero localmente agresiva de los adultos jóvenes. Reconocida por primera vez en 1818, no, no fue hasta 1940 que se distinguió formalmente de otros tumores de hueso, como el quiste óseo aneurismático, el condroblastoma, y el fibroma no osificante y.

Aunque se considera un tumor benigno, representa un continuo de la neoplasia, y el comportamiento clínico no es predecible basándose en datos clínicos, radiológicos o características histológicas.El TCGH  puede ser localmente agresivo, y tiene una propensión a recurrir localmente después de un legrado solo. Además, en aproximadamente 2 a 3 por ciento de los casos, se producen metástasis a distancia, lo más a menudo a los pulmones. Sin embargo, las metástasis pulmonares no llevan la misma connotación de las metástasis asociados con los tumores malignos, tales como cáncer de pulmón o sarcoma. En la mayoría de los casos, el comportamiento clínico es benigno, y la enfermedad metastásica no conduce a la muerte del paciente, por lo tanto, la designación "implantes pulmonares benignos". En raras ocasiones, el TCGH sufre una verdadera transformación maligna.

EPIDEMIOLOGÍA

En los Estados Unidos, el TCGH  representa aproximadamente el 3 al 5 por ciento de todos los tumores óseos primarios y de 15 a 20 por ciento de todos los tumores óseos benignos.

Las poblaciones asiáticas tienen una incidencia significativamente más alta que la población occidental. En China, el TCGH representa aproximadamente el 20 por ciento de todos los tumores óseos primarios.

El TCGH por lo general se produce después de la madurez esquelética, con un pico de incidencia en los años 20 y 30, y hay un ligero predominio femenino. La enfermedad es extremadamente rara antes de los 20 años. Los pacientes que desarrollen una TCGH antes del cierre epifisario tienden a tener una mayor incidencia de tumores primarios vertebrales y multicentricidad en comparación con aquellos que desarrollan la lesión después de la madurez esquelética. Sin embargo, esto no se ha visto en todas las series.

Hay un aumento en la incidencia de tumores de células gigantes en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso. Por lo general se producen en el cráneo o huesos de la pelvis pacientes que tienen enfermedad poliostótica de larga data y también puede surgir en los tejidos no óseos (osteoclastoma extraesquelético). Hay informes de agrupación familiar tanto de la enfermedad de Paget como del TCGH.

PRESENTACIÓN CLÍNICA E  IMÁGENES

La presentación más común de un el TCGH  es el dolor, hinchazón y limitación de movimiento de la articulación en el sitio primario. Los sitios más comúnmente afectadas son las epífisis de los huesos largos; aproximadamente la mitad de todos los casos afectan el fémur distal o la tibia proximal. Los sitios menos comúnmente Involucrados  incluyen vértebras,  pelvis,  sacro,  cráneo,  los huesos craneofaciales, y los pequeños huesos de las manos y los pies. Los pacientes con tumores en el esqueleto axial pueden presentar signos y síntomas neurológicos.

En aproximadamente 10 a 35 por ciento de los pacientes, el adelgazamiento de la corteza del hueso en las regiones de soporte de peso puede resultar en una fractura patológica . La superficie articular puede estar involucrada.

La mayoría de los casos son solitarios; los TCGH multicéntricos representan menos del 1 por ciento del total de casos. Como se señaló anteriormente, los pacientes con enfermedad multicéntrica tienden a ser más jóvenes que los que tienen un TCGH solitario. .

En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar con la enfermedad metastásica, sobre todo en el pulmón. Sin embargo, en general, las metástasis pulmonares son más comunes en el contexto de la enfermedad localmente recurrente.

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Modernas técnicas de imagen para determinar el grado de afectación de la enfermedad incorporar una combinación de anatómica (radiografía, tomografía computarizada [TC], imágenes por resonancia magnética [RM]) y funcionales (gammagrafía ósea, tomografía por emisión de positrones [PET]) y otras exploraciones . En radiografías simples, el TCGH aparece típicamente como un área lítica excéntricamente expansiva, que es el resultado de  hemorragia intratumoral. La lesión implica normalmente la epífisis y la metáfisis adyacente, y no hay extensión frecuente a la placa subcondral, a veces con participación conjunta. La calcificación de la matriz y la formación de hueso nuevo perióstico reactivos están típicamente ausentes.

En comparación con las radiografías simples, las TC da una evaluación más precisa del adelgazamiento y la penetración cortical, y la presencia o ausencia de la mineralización ósea. la formación de hueso dentro del tumor primario sugiere la presencia de un osteosarcoma primario.

La RMN es particularmente útil para evaluar la integridad de los tejidos blandos circundantes, incluyendo las estructuras neurovasculares, y el grado de extensión subcondral en las articulaciones adyacentes. Los hallazgos característicos en la RM son una masa expansiva hipervascularizada con cambios quísticos y baja heterogénea de intensidad de señal intermedia en las imágenes ponderadas en T1 y intermedia a alta intensidad en las imágenes ponderadas en T2. Grandes cantidades de hemosiderina están a menudo presentes, que son las que representan áreas de baja intensidad de señal en T1 y T2.

Basándose en los hallazgos radiológicos, el diagnóstico diferencial puede incluir una metástasis lítica (particularmente una metástasis expansiva altamente vascular de células renales o carcinoma de tiroides), un tumor óseo primario, un tumor pardo del hiperparatiroidismo, un quiste óseo aneurismático, o fibroma no osificante.

La TC de tórax puede estar indicada para evaluar la presencia de metástasis pulmonares. Sin embargo, dado que la diseminación metastásica es más común en el contexto de una recurrencia local, de manera rutinaria el pedido una TC de tórax sólo debe ser indicada en pacientes que tienen enfermedad localmente recurrente.

La gammagrafía ósea puede ser útil en la estadificación de la enfermedad multicéntrica. Los cambios en la gammagrafía ósea, por lo general menor captación de radiotrazador en el centro del tumor, no son específicos de TCGH. quistes óseos aneurisma tienen un aspecto similar. Al igual que con la TC de tórax, no hay consenso en cuanto a las indicaciones para la obtención de una gammagrafía ósea.

Existen datos limitados en cuanto a la utilidad del PET con  flúor-18 fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) para TCGH recién diagnosticado. A diferencia de muchos tumores óseos benignos, los TCGH acumulan el trazador FDG, presumiblemente porque las células gigantes tipo osteoclasto intensamente son metabólicamente activas. Sin embargo, si hay alguna ventaja en la evaluación con FDG PET en comparación a los métodos convencionales con la TC, la RM y la gammagrafía ósea no está claro.

Los cambios en la captación de FDG en el tiempo se correlaciona con el metabolismo del tumor y la actividad angiogénica. En nuestra experiencia, la FDG-PET es un biomarcador altamente sensible de respuesta a terapias dirigidas.

CLASIFICACIÓN

Se han propuesto diferentes clasificaciones de TCGH  basadas en histología y clínica y / o radiológica. A modo de ejemplo, el sistema de clasificación Campanacci estratifica a los pacientes según el aspecto clínico y radiográfico de la siguiente manera [16]:

● Grado I - lesiones intraóseas con bordes bien marginados, y una corteza intacta

● Grado II - lesiones intraóseas más extensas que tienen una corteza fina y sin pérdida de continuidad cortical

● Grado III – lesiones extraósas  que se rompen a través de la corteza y se extienden en los tejidos blandos

Sin embargo, los sistemas de clasificación tales como éstos son de utilidad clínica limitada. Ellos no se correlacionan bien con el aspecto histológico, y proporcionan poca información sobre el pronóstico en relación con el riesgo de recurrencia local o comportamiento metastásico.

HISTORIA NATURAL 
A pesar de la naturaleza generalmente benigna de la mayoría de los TCGH, el espectro de comportamiento de la enfermedad es muy variable e impredecible. Hay diferentes grados de agresividad local y síntomas focales normalmente son el resultado de la destrucción ósea, avance cortical, y la expansión en los tejidos blandos. Enfermedad dentro del esqueleto axial,  a menudo no resecable, puede causar complicaciones locales graves y debilitantes.

Algunos casos se comportan de una forma maligna. Sin embargo, el término TCGH "maligno" incluye múltiples entidades y, por tanto, puede ser confuso:

● En alrededor de 2 a 3 por ciento de los casos, las metástasis a desarrollar, con mayor frecuencia en el contexto de la enfermedad localmente recurrente, y con mayor frecuencia a los pulmones. Sin embargo, en general, las metástasis pulmonares de un TCGH no tienen la misma connotación que las metástasis de otros tumores sólidos, como el sarcoma. Para la mayoría de los pacientes, los resultados clínicos siguen siendo compatibles con el carácter generalmente benigno del tumor, de ahí su designación como implantes pulmonares "benignos". Sin embargo, en un pequeño número de casos, las metástasis pulmonares (particularmente si se acompañan de metástasis en otros sitios) contribuyen a la muerte.

HISTOLOGÍA, HISTOGÉNESIS, Y PATOGÉNESIS MOLECULAR

Macroscópicamente, el TCGH es un tumor carnoso, de color rojizo que contienen a menudo áreas quísticas y hemorrágicos. El tumor puede contravenir la corteza y se extienden en los tejidos blandos, y hay poca o ninguna reacción perióstica.

Microscópicamente, el tumor se compone de hojas de redondos u ovalados células mononucleares o poligonales alargadas que se intercalan con grandes células gigantes osteoclastos uniformemente distribuidos. Cuando el tumor está presente en el pulmón, las características histológicas son idénticas al tumor primario, incluyendo la presencia de células gigantes.

Las células multinucleadas prominentes, que pueden superar 50 por ciento del contenido total de células del tumor, se cree que se derivan de monocitos que han convertido en los osteoclastos en el entorno óseo circulante. Esta conclusión es apoyada por la luz, ultraestructurales y estudios con marcadores inmunológicos.

En general se acepta que las grandes células gigantes osteoclásticas características no son neoplásicas. Las células mononucleares, que representan el componente neoplásico, se cree que surgen de las células estromales mesenquimales primitivas. Estas células tienen características de progenitores de osteoblastos [43,44] y expresan RANKL (activador del receptor del factor nuclear kappa B (NF-kB) ligando), un factor de crecimiento que es esencial para el reclutamiento de osteoclastos por los osteoblastos y su maduración bajo fisiológica normal condiciones.

El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de la TCGH  incluye otros tumores de células gigantes, incluyendo quiste óseo aneurismático, defectos metafisiarias fibrosos, gigante rica osteosarcoma, condroblastoma celular y tumor pardo asociado con hiperparatiroidismo

La distinción entre benigno y  "maligno" puede ser difícil ya que el elemento transformado (células atípicas) puede ser relativamente difícil de detectar en un "mar" de células gigantes reactivas. Este problema se ve agravado por las limitaciones de muestreo que son inherentes en el uso de núcleo o biopsias con aguja fina.

RANKL (activador del receptor del factor nuclear kappa B [NF-kB] ligando) parece ser fundamental para la patogénesis del TCGH. En condiciones fisiológicas normales, la formación de osteoclastos requiere una interacción con las células del linaje osteoblástico, que puede depender de contacto célula-célula, y la interacción de RANKL (un miembro del factor de necrosis tumoral [TNF] familia de ligandos, que también se conoce como factor de diferenciación de los osteoclastos  o TRANCE, MIM 602642) con su receptor RANK . RANK es altamente expresado en monocitos, mientras que su ligando, RANKL, se expresa por una variedad de tipos de células, incluyendo las células del estroma y linfocitos. Una variedad de moléculas correguladoras también participan en la formación de osteoclastos, incluyendo monocitos factor estimulante de colonias (CSF1), vitamina D, hormona paratiroidea,  la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, y las prostaglandinas. El tema de desarrollo del esqueleto se discute en detalle en otra parte.

Varios estudios identifican RANKL como altamente expresado por las células estromales dentro de un TCGH. Las células estromales también parecen secretar factores que pueden prevenir o regular la osteoclastogénesis; esto incluye la osteoprotegerina que bloquea la interacción de osteoblastos / osteoclastos y funciona como un regulador negativo natural segregada de RANKL.

Se cree que la expresión de RANKL por las células mononucleares del estroma similares a osteoblastos estimula el reclutamiento de las células osteoclásticas de células pre-osteoclastos monocítica normal. Las células gigantes osteoclástica luego absorben activamente hueso huésped a través de un proceso de la catepsina K y metaloproteinasas de matriz, lo que explicaría la osteolisis asociada con estos tumores. Los datos más convincentes que apoyan la importancia de la señalización de RANKL a la patogénesis de GCTB proviene de un ensayo de fase II de denosumab que proporciona una prueba de concepto de que la interdicción de la señalización de RANKL es una estrategia poderosa y eficaz en esta enfermedad.

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TRATAMIENTO

Cirugía

La cirugía es el tratamiento de elección para un tumor resecable células gigantes del hueso. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen curetaje intralesional (solo o seguido de relleno del defecto con cemento óseo con o sin injerto óseo), la escisión marginal, una amplia escisión local o resección en bloque con o sin cirugía reconstructiva. El tipo de cirugía elegido depende de la localización y tamaño del tumor en relación con las estructuras circundantes y la extensión del tumor, y si ha ocurrido o no una fractura patológica, que puede poner en peligro las opciones reconstructivas.

Las tasas de recurrencia local varían sustancialmente dependiendo de la extensión de la resección y si es o no un adyuvante se utiliza en conjunción con el curetaje intralesional (véase más adelante). En general se acepta que el estado de los márgenes de resección quirúrgica es el mejor predictor de los resultados.

Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la cirugía intralesional (curetaje) es el tratamiento de elección para TCGH intraóseo potencialmente resecable. El  relleno de la cavidad con un adyuvante tal como cemento óseo disminuye el riesgo de una recurrencia local. Las indicaciones para la cirugía más extensa pueden incluir la extensión extraósea, un tumor que involucra el peroné proximal o distal del cúbito, una fractura patológica dislocada, o uno en el que la superficie articular está groseramente dañado.

MANEJO DE LA RECIDIVA LOCAL

Tres cuartas partes de todas las recurrencias locales se desarrollan dentro de dos años, y el resto dentro de los cinco años. Por lo tanto, no es necesaria una vigilancia más allá de cinco años, excepto para el seguimiento de los resultados funcionales, sobre todo después de la cirugía reconstructiva.

En general, localmente recurrente potencialmente resecable GCTB puede ser tratado con éxito por más curetaje y la terapia adyuvante local con sólo un riesgo menor de aumento de la morbilidad. Una cirugía más extensa está indicada para una segunda o posterior recurrencia. Para los pacientes con enfermedad localmente recurrente no resecable, las opciones incluyen radioterapia, embolización arterial, y la terapia sistémica.

Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de metástasis pulmonares se desarrollan en pacientes que tienen enfermedad localmente recurrente, una TC de tórax de cribado es razonable en el contexto de una recidiva local [11].

RADIOTERAPIA

El TCGH es un tumor sensible a la radiación, y la radioterapia es muy eficaz, lo que resulta en tasas de control local a largo plazo de 60 a 84 por ciento; las tasas son más bajas para los tumores> 8,5 cm y para la enfermedad localmente recurrente.

La radioterapia es una opción razonable si la cirugía está contraindicada, o en una situación donde los márgenes quirúrgicos negativos sólo pueden lograrse con una morbilidad inaceptable. Un ejemplo de que este podría ser el caso es un gran GCTB sacra línea media. La resección de un tumor pequeño sacral a un lado de la línea media puede ser posible sin la morbilidad inaceptable si un conjunto de nervios sacros se puede conservar, proporcionando función de la vejiga y el intestino postoperatoria razonable.

La radiación también se ha usado como una terapia adyuvante para reducir la tasa de recidiva local después de la cirugía intralesional para GCTB espinal. No existen ensayos que comparaban la radioterapia adyuvante frente a un local, tales como cemento óseo o formación de protuberancias en este entorno.

Dada la corta edad de la mayoría de estos pacientes, una de las principales preocupaciones con RT es el riesgo de transformación maligna inducida por la radiación. La magnitud del riesgo no se conoce con exactitud. Aunque varios informes citan no aumenta el riesgo de cáncer en estos pacientes, al menos una serie señala un riesgo de sarcoma inducido por la radiación 11 por ciento entre los pacientes sometidos a radioterapia para un TCGH primaria o recurrente .

TUMORES SACROS Y EMBOLIZACIÓN ARTERIAL

Como se señaló anteriormente, grandes TCGH de la línea media del sacro son difíciles de tratar. La cirugía conlleva un alto riesgo de morbilidad y discapacidad, y la radiación lleva como mínimo el posible riesgo de transformación maligna a largo plazo. El éxito del tratamiento con embolización arterial se ha descrito, aunque la experiencia publicada es limitada.

METÁSTASIS PULMONARES –

La recidiva local se acompaña de un aumento del riesgo de los implantes pulmonares "benignos". En muchas series, todos los casos de metástasis pulmonares siguen una recurrencia local, sin embargo, esto no es un hallazgo universal. En una serie de 470 pacientes  diagnosticados durante un período de 20 años en el Hospital Memorial Tata en la India, 24 desarrollaron metástasis a distancia, 21 involucraban  pulmón. Sólo 13 tenían una recurrencia local antes o en el momento de la diseminación metastásica. Otros sitios implicados eran el cuero cabelludo, el músculo de la pantorrilla, y los ganglios linfáticos regionales.

Los resultados clínicos de los pacientes con metástasis pulmonares en general siguen siendo compatibles con el carácter generalmente benigna del tumor. Sin embargo, se reportan casos mortales. La regresión espontánea de las metástasis pulmonares también se descriBE

Dada la incertidumbre en cuanto a la historia natural de las metástasis pulmonares, algunos centros simplemente observan estos pacientes. Sin embargo, más a menudo se recomienda la resección quirúrgica, principalmente debido a la posibilidad de un desenlace fatal, y el hecho de que las metástasis pulmonares no tratadas pueden causar hemoptisis. Si se elige la observación, es necesaria una estrecha vigilancia con TC de tórax para la detección temprana de la progresión del tumor.

El pronóstico tras la cirugía es generalmente bueno, pero el curso individual sigue siendo impredecible.

Algunos bajas dosis de radioterapia total del pulmón defensor de los pacientes con metástasis pulmonar que son candidatos para cirugía pobres o que se niegan cirugía torácica, aquellos cuya enfermedad es técnicamente no resecable, o si reaparece o progresa la enfermedad después de la cirugía. Otra opción para estos pacientes es el tratamiento con el inhibidor de denosumab RANKL, en la actualidad está disponible sólo a través de la participación en un ensayo terapéutico.

Agentes terapéuticos más nuevos y prometedores para pacientes en los que las terapias locales no son adecuadas. La caracterización de la función del eje de RANK / RANKL en la mediación del reclutamiento y la función de las células similares a osteoclastos ha proporcionado una fuerte razón fundamental para el uso de terapias dirigidas, tales como denosumab, que afectan a esta ruta. Teniendo en cuenta el peso actual de la evidencia de la eficacia y la seguridad, sugerimos denosumab como una alternativa razonable a otras formas de terapia sistémica para los pacientes con enfermedad no resecable o metastásico persistentemente (Grado 2B). Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de denosumab en pacientes tratados por GCTB. (Ver "inhibidores de RANKL: El denosumab 'más arriba).

El papel de otras terapias sistémicas aún no está definido.

FUENTE: UPTODATE 2016

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