Paciente de 20 años, mecánico, bebe alcohol 2 veces
por mes, fuma 3 cigarrillos por semana, indica leve dificultad momentos antes
de la micción (unas sensación subjetiva de bloqueo, desde la infancia) consumió
drogas a los 15 años por 3 meses, no especifica cual, actualmente no consume
ningún tipo de droga ni refiere ningún antecedente de importancia días previos
a la instalación del cuadro clínico, de biotipo constitucional atlético, IMC:
24 m/t2 . El 19 del mes de Septiembre pasado indica, y luego de beber alcohol,
a la media noche malestar general, alza térmica, mialgias de leve intensidad,
por lo cual ingiere 1 gr de paracetamol cada 6 horas, al siguiente día por la
madrugada presenta un vomito en gran cantidad, acuoso, sin nauseas. Al medio
día acude a centro de salud público de
primer nivel donde ya presenta dolor de moderada intensidad en hemiabdomen
derecho, tipo punzante, de igual intensidad en todas las regiones de ese lado y
dolor a nivel de región lumbar ipsilateral del mismo grado de intensidad, el
médico le indica la necesidad de valorar biometría hemática completa y
ecografía abdominal, se realiza dichos exámenes en hospital de segundo nivel y
decide que sean valorados en ese hospital mientras que el dolor aumenta a gran
intensidad, donde se realiza diagnóstico presuntivo (tomando en cuenta la
ecografía, los síntomas y la analítica de sangre que indica leucocitosis con
neutrofilia) de abdomen agudo
inflamatorio sugestivo de apendicitis aguda. Signos vitales al ingreso: FC: 112
xm FR: 20 xm TA: 110/70 T: 40.5 ° . El resto del examen físico es normal. Es referido a hospital de tercer
nivel para posible tratamiento quirúrgico, donde se descarta patología
quirúrgica y es contrarreferido con diagnóstico de “Enfermedad por virus
Chikungunya”.
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| TABLA CON SECUENCIA DE VALORES DE LABORATORIO |
Al siguiente día el dolor ya se localiza en mayor intensidad a
nivel de hipocondrio derecho con leve distensión abdominal y nauseas que no
llevan al vómito, se inicia antibioticoterapia con Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr
I.V c/12 h pero el paciente se mantiene con alza térmica por 5 días seguidos y
con aumento de dolor “9” en la escala visual análoga del dolor, aumentándose al
esquema Levofloxacino 500 mg I.V c/12h +
Metronidazol 500 mg I.V c/12h + Ceftriaxona 1gr c/12h. El paciente fue visto
por varios médicos tratantes, algunos de ellos cambiaron el esquema de
antibióticos por algunos días, estos fueron: Amikacina, Ciprofloxacino y
Gentamicina (estos últimos antibióticos fueron suspendidos y se dejaron los
últimos mencionados). El paciente fue valorado por varios cirujanos
descartándose en cada ocasión posible resolución quirúrgica. Se realizan dos
ecografías posteriores indicando estudio normal, el 1 de Octubre se realiza
tomografía axial computarizada contrastada de tórax, abdomen y pelvis indicando
datos de gran interés. La tercera ecografía indica un dato de gran interés
realizada el 8 de Octubre.
La tomografía de abdomen (1 Octubre): Absceso
hepático en proceso de licuefacción.
La tomografía de tórax (1 Octubre): Pequeña
consolidación basal posterior izquierda (paravertebral), derrame pleural
derecho.
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| TAC ABDOMINAL CORTE CORONAL MOSTRANDO ABSCESO LÓBULO DERECHO HEPÁTICO |
La ecografía del 8 de Octubre: Absceso hepático +
derrame pleural derecho.
Se coloca sistema de drenaje guiada con ecografía
obteniéndose 200 cc de líquido purulento y se envía muestra para estudio,
obteniéndose como resultado: Staphylococcus saprophyticus.
Antibiograma:
Sensible: Ninguno
Sensibilidad intermedia: Imipenem, Meropenem
Resistente:
Ceftriaxona, Fosfomicina, Ceftazidima, Cefotaxima, Vancomicina, Trimetropin/Sulfametozaxol, Ciprofloxacino,
Cefazolina, Gentamicina, Amikacina, Levofloxacino, Cefuroxima
Se añadió al esquema: Ceftriaxona, Metronidazol,
Levofloxacino, Meropenem 1gr I.V c/8h. Actualmente el paciente se encuentra
estable, a febril y ya se retiró el sistema drenaje, del cual se dreno desde su
colocación hasta su retiro 100 cc de líquido purulento por 11 días.
La guía de terapia antimicrobiana Sanford 2014
indica como agentes etiológicos más frecuentes del absceso hepatico:
Enterobacteriaceae (Klebsiella sp.) bacteroides, enterococci, Entamoeba
histolytica, Yersinia Enterocolitica (rara). Fusobacterium Necrophorum
(Lemierre´s). El Staphylococcus saprophyticus es el segundo agente etiológico
más frecuente aislado en las infecciones de vías urinarias de pacientes mujeres
jóvenes y adolescentes causante de cistitis después de la Escherichia coli,
estudios in vitro han demostrado que dicho agente presenta tropismo para
tejidos uroepiteliales, periuretrales y uretrales, la producción de ureasa,
adhesinas, hemaglutinina y superficie hidrófoba: promueven la colonización del
tejido urinario. Las infecciones urinarias altas (pielonefritis) pueden
observarse en un 41 a 80 % de los pacientes, y a veces, puede haber bacteriemia
y posible sepsis (siendo esto raro), la sepsis estuvo presente en el paciente,
de acuerdo a los criterios de SIRS del estudio del Dr. Bone y col, aunque con
procalcitonina de 0.5ng/ml (claro que sus niveles varian de acuerdo al tiempo
de evolución y tratamiento o no adeacuado) y disminución progresiva del
hematocrito en el contexto de hemólisis y sin disfunción de órgano, sin
embargo, aunque el paciente manifestó antecedentes de dificultad para miccionar
desde la infancia, nunca ha tenido antecedentes de malformaciones del tracto
urinario, prostatitis, uso de catéteres, ni infecciones a repetición u otra
patología relacionada al tracto urinario además obtuvo un examen de orina
negativo pero con ++++ de urobilinogeno correspondiente a la hepatopatía
presente y por la destrucción de glóbulos rojos. Hasta ahora no se conoce el
mecanismo de colonización del tejido hepático por dicho agente y es el motivo
de análisis del presente caso. Los estudios de serología para Dengue y
Chikungunya se los envió puesto que son endémicos en esta zona del país.
Presentó:
Dr. Jorge Betancourt
Médico residente a cargo del Servicio de Medicina Interna.
Hospital San
Vicente de Paúl.
Quito. Ecuador