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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Paciente sexo femenino 72 años
MOTIVO DE INTERNACIÓN: Derrame
pericárdico con signos de taponamiento cardíaco.
ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 2
meses con disnea de esfuerzo progresiva de instalación subaguda por lo que
decide consultar a un cardiólogo en su ciudad de origen quien diagnostica derrame pericárdico severo
con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco. En ese momento TA 90/60
mm Hg frecuencia 110 por minuto regular.
Se lleva a cabo una pericardiocentesis de urgencia con lo que la paciente mejora hemodinámicamente, después de lo cuales derivada al Hospital Municipal de Azul para estudio.
ANTECEDENTES:
A los 52 años se practicó mastectomía
derecha y vaciamiento axilar y sin posterior quimio ni radioterapia.
Hace 8 meses comenzó con disfonía y tos bitonal por
parálisis de cuerda vocal izquierda. En ese momento se realizaron imágenes como TC de tórax que no muestran masas ni
adenomegalias mediastinales que justifiquen laparálisis de la cuerda vocal.
Hace 1 mes después de la pericardiocentesis
realizada en su ciudad de origen la paciente comienza a presentar nuevamente
síntomas de disnea de esfuerzo por lo que se repite el ecocardiograma que
muestra recidiva del derrame. Se deriva al Hospital Pintos de Azul para estudio
INTERNACIÓN EN HOSPITAL PINTOS:
La paciente se internó en nuestro hospital
para elestudio de su derrame pericárdico.
EXAMEN FÍSICO: TA 110/70 mm Hg,
frecuencia 90 por minuto, regular. No hay signos de insuficiencia cardíaca, no
hay tercero ni cuarto ruidos y no hay frote pericárdico. No rales.
Ingurgitación yugular con signo de Kussmaul (ver video).
Presenta además en el examen cardiovascular pulso paradojal. A pesar de esos signos periféricos la paciente está asintomática en reposo lo que hablade la instalación al menos subaguda del proceso por lo que se decide estudiarla inicialmente en forma no invasiva antes de proceder a estudios invasivos diagnósticos y terapéuticos.
Presenta además en el examen cardiovascular pulso paradojal. A pesar de esos signos periféricos la paciente está asintomática en reposo lo que hablade la instalación al menos subaguda del proceso por lo que se decide estudiarla inicialmente en forma no invasiva antes de proceder a estudios invasivos diagnósticos y terapéuticos.
Secuela de mastectomía derecha con
vaciamiento axilar sin signos de recidiva local. Resto del examen físico normal
Se solicita Rx de tórax, ECG, Ecocardiograma
y estudios de laboratorio.
La Rx se muestra en las imágenes. Elecocardiograma muestra
derrame pericárdico anterior severo sin colapso de cavidades derechas. Abombamiento
septal diastólico.
GR: 3.740.000 Hb: 10 gr/100ml Hto: 33% VCM88
u3. GB: 4500/mm3 Basófilos0% Eosinófilos 2% en cayado: 0% neutrófilos segmentados:
55%. Plaquetas: 188000/mm3.ESD33
mm/hora.
Urea 56 mg/dl. Creatinina 0,9 mg/dl.
Glucemia 96 mg/dl. TGP 28 UI/L TGO 26 UI/L.
Calcemia 9,1 mg/dl. Factor reumatoideo
negativo.
FAN negativos. ANCA negativos .
Complemento total normal. C3 y C4 normales. Anti Ro negativos. Anti La
negativos.
PPD negativa.
Proteínas en orina de 24 horas 184 mg/24
hs. Clearence de creatinina 56 ml/h
TAC de tórax, abdomen y pelvis con
contraste EV:
Abdomen y pelvis: normal, no hay
alteraciones patológicas
Tórax: Aorta calcificada, no hay
adenomegalias. Elementos vasculares sin alteraciones.
Derrame pericárdico con espesor máximo
de 15 mm. Corazón con cuatro cavidades de tamaño conservado sin signos de
alteraciones pericárdicas. Derrame pleural a predominio derecho moderado. Sin
lesiones focales pulmonares demostrables. No hay masas ocupantes. Hígado y
suprarrenales sp.
Videofibroscopía de vás aéreas
superiores con videolaringoscopía: parálisis de cuerda vocal izquierda en
abeducción a 3/4. No gay cierre glótico.
El líquido pericárdico obtenido por
pericardiocentesis enviado desde la ciudad de origen había mostrado ser un líquido
de aspecto citrino con características
de exudado sin células neoplásicas, ADA negativo.
Se realizó una punción pleural que
mostró un exudade de características similares allíquido pericárdico.
Se realizó tratamiento de prueba con
metilprednisona 60 mg y colchicina 1,5 mg/día y evalucaión en una semana sin
cambios significativos.
Se decide ante la negatividad de los
estudios, la severidad del derrame y la refractariedad al tratamiento médico, realizar pericardiectomía con biopsia
pericárdica y ventana pleuropericárdica.
Cirugía:
Se realiza pericardiectomía con biopsia pericárdica y ventana pleuropericárdica.
Cirugía:
Se realiza pericardiectomía con biopsia pericárdica y ventana pleuropericárdica.
El aspecto del líquido obtenido durante
el procedimiento fue el mismo que el obtenido durante la pericardiocentesis.
La paciente evoluciona bien después del
procedimiento otorgándosele el alta.
Se recibe la biopsia pericárdida cuyo
informe fue pericarditis crónica inespecífica no granulomatosa.
Controlada por consultorio externo 20
días después la paciente sigue bien, sin disnea y en la Rx de control no
muestra recidiva del derrame.
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| Rx de control ambulatorio |
CONCLUSIONES DEL CASO
Paciente con antecedentes remotos de
mastectomía con vaciamiento axilar por cáncer de mama que consulta por signos y
síntomas relacionados con derrame pericárdico severo de instalación subaguda
asociada a disfonía de 8 meses de evolución por parálisis de cuerda vocal
izquierda. La pericardiocentesis realizada en su lugar de origen no permitió
aclarar la etiología como suele pasar muchas veces en el estudio de los
derrames pericárdicos donde el rédito diagnóstico del análisis del líquido es
bajo, excepto por supuesto que se encuentren células neoplásicas. Desde el
primer momento se sospechó compromiso neoplásico del pericárdio ya que no sólo
no tenía otra causa evidente de derrame pericárdico en el examen clínico ni
humoral sino que además teníamos sospechas de que la parálisis de la cuerda
vocal podía ser causada por parálisis
recurrencial. Sin embargo no pudimos demostrar neoplasia en el líquido
pericárdico ni en el pequeño drrame pleural, como así tampoco compresión en
ningún punto de su trayecto del X par o del recurrente.
Se intentó un tratamiento de prueba inespecífico
de pericarditis una vez descartadas las causas principales de pericarditis
especialmente infecciosas (no jerarquizamos un FAN + en títulos bajos por carecer
de otros criterios de colagenopatía), con corticoides y colchicina con
evaluación en 10 días del tamaño del derrame el cualno sufrió modificaciones.
Por ello se tomó la decisión de realizar un procedimiento diagnóstico y
terapéutico invasivo como fue la pericardiectomía con avenamiento del
pericardio a la cavidad pleural a través de una ventana quirúrgica. Dicho procedimiento
nos permitió el diagnóstico de pleuritis crónica inespecífica no granulomatosa
y obtener un alivio sintomático de la paciente. Dos meses después del procedimiento
la paciente se encuentra bien.
Se hará un seguimiento clínico, humoral
e imagenológico ambulatorio a la espera de cambios en la evolución o
consolidación de la mejoría. En definitiva es por ahora un caso abierto.
Seis meses después la paciente consulta por síndrome de Horner izquierdo (del lado homolateral a la parálisis frénica)
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| Horner izquierdo. Ptosis incompleta miosis |
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| Síndrome de Horner izquierdo |