ENFERMEDAD DE WHIPPLE DE COMIENZO BRUSCO A FORMA POLINEURÍTICA

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 38 años sexo femenino, que acude a urgencias por cuadro de 72 horas de evolución de malestar general, artromialgias generalizadas (de predominio en miembros inferiores),

dolor en columna lumbar que se irradiaba hasta nivel cervical, con sensación de rigidez

cervical y parestesias en manos y miembros inferiores, sin alteraciones de la fuerza.

Se acompañaba de vómitos (sin sangre, ni pus, ni restos patológicos), que se habían

exacerbado las últimas 24 horas hasta un número superior a 10, con intolerancia para

la ingesta. No cefalea, ni fiebre. No alteraciones del hábito intestinal, ni dolor abdominal.

Sólo asociaba también leve tos seca con mucosidad nasal blanquecina, sin disnea, y

sin otros síntomas. En la exploración neurológica al ingreso los signos meníngeos eran

negativos, sin rigidez de nuca. No se apreciaron alteraciones de los pares craneales, del

tono,  de la fuerza, de la sensibilidad, ni de los reflejos. No se observaron dismetrías

ni disdiadococinesia. No alteraciones del lenguaje, aunque sí describieron una marcha

inestable. Resto de exploración (cardiovascular, respiratorio, abdomen y miembros) sin datos relevantes. A continuación, fue valorada por Internista de guardia, que ingresó a la paciente para estudio, y pautó tratamiento con Metilprednisolona, enantyum y pantoprazol, sin pautar

antieméticos porque los vómitos ya eran escasos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analíticas en urgencias: Hemograma: Hb 12,7g/dl. Hcto 39,3%. Leucocitos 8.100/dl

(PMN 73,9%, Linfocitos 23,1%). Plaquetas 340.000. Coagulación: Fibrinógeno elevado,

resto normal. Bioquímica: PCR 0,25. Función renal e iones normales. Enzimas hepáticas,

amilasa, Bilirrubina, y FAL en límites normales. 

Pruebas de imagen: Radiografía de tórax, abdomen, y columna cervical y lumbar: sin datos relevantes. ECG: Ritmo sinusal a buena frecuencia, sin trastornos de la repolarización.

EVOLUCIÓN

A las 36 horas del ingreso comienza con debilidad muscular generalizada severa,

sensación disneica e imposibilidad para deglutir (acción que le producía tos y vómitos)

e incontinencia urinaria. En dicho momento destacaba a la exploración la intolerancia

al decúbito supino, evidente debilidad muscular generalizada (que le imposibilitaba

moverse en la cama), sin ptosis palpebral, y un globo vesical. Tenía una saturación 99% y

el resto de constantes en límites normales. Analíticamente, destacaba una hiponatremia

(Na 122 mEq/l) e hipopotasemia (3,4 Me/l),  sin otros datos de interés. En escasas horas, la

paciente evolucionó tórpidamente presentando una insuficiencia respiratoria aguda,

requiriendo intubación orotraqueal y ventilación mecánica. A la exploración llamaba la

atención, unas pupilas medias reactivas a la luz, con fotomotor directo y consensual

conservado. Movimientos nistagmoides espontáneos verticales hacia arriba y flutter

palpebral. Reflejo nauseoso abolido y tusígeno presente. Hipotonía universal, fláccida,

tetraplejia, arreflexia universal y RCP bilateral flexor.

 Al hallarnos sindrómicamente con una Polirradiculoneuropatía aguda sensitivo motora, posible SIADH, e Insuficiencia ventilatoria, se decidió realizar el diagnóstico diferencial con (ver tabla). 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE POLINEUROPATÍAS AGUDAS SENSITIVO MOTORAS

Se solicitó un TAC craneal sin contraste (sin alteraciones), y posteriormente se realizó una punción lumbar, solicitándose un amplio estudio del LCR (citoquímica urgente, ADA, GRAM, cultivo, lúes VDRL, borrelia, CMV, VHS, VVZ, VEB, enterovirus, West Nile, JC, Toscana, cultivo de micobacterias, listeria, borrelia, chlamydia, coxiella, mycoplasma, anti GAG, anti NMDA, anti canales de potasio, anti gangliósidos, PCR de Tropheryma whipplei y

baciloscopia. Se completó el estudio con las peticiones de:

• En sangre: ANA, Ac antiDNA, ENAs, ANCAs, ECA, Ac antigangliósidos, Ac onconeuronales, anti-receptor de acetilcolina, anti musk, Serologías de lúes, borrelia, brucella, VHS, CMV, VEB, VVZ, campylobacter jejuni, legionella, ch. psittaci y pneumoniae, coxiella burnetii, mycoplasma pneumoniae, rickettsia conori, clostridium botulinum, VHB, VHC y VIH, porfirinas totales, Vit B12, ácido fólico, metabolismo de hierro, VSG, hormonas tiroideas, perfil lipídico, proteinograma e inmunoglobulinas, CPK, aldolasa, alfa-1-antitripsinay anti IA2.
• En orina: metales pesados en orina (mercurio, plomo y arsénico), porfirinas totales en orina.
• En la bioquímica del LCR se detectó una disociación albumino-citológica (líquidotransparente, sin color. Leucocitos 7, mononucleares 100%, hematíes 15 de aspecto espiculado, glucosa 55mg/dl, proteínas 125,7mg/dl, ADA 3,8 U/L), y se inició tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas durante 5 días.
• Posteriormente, se realizó RMN con contraste (sin alteraciones) y ENG/EMG informadocomo signos de polineuropatía sensitivo-motora, de predominio sensitivo, axonal y desmielinizante con afectación predominante por la región más distal de extremidades superiores e inferiores. Lesión de grado moderado, que no encaja en el patrón típico de un síndrome de Guillain –Barré. Los resultados del resto de pruebas realizadas en sangre, LCR y orina fueron negativas o en límites normales, excepto por un resultado:

La PCR de Tropheryma Whipple en LCR que fue positiva.

Tras los hallazgos descritos, se diagnostica  Enfermedad de Whipple con síntomas neurológicos como forma de presentación, además de afectación articular. Y se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa.

DISCUSIÓN

Consideramos fundamental destacar en este caso:

• Las manifestaciones clínicas neurológicas en la Enfermedad de whipple aparecen en el 4% de los casos, frente a la afectación articular que ocurre en el 67%.
• Entre los pacientes con enfermedad de Whipple con afectación neurológica, la clínica inicial que presentaba la paciente de ataxia y déficit sensitivo, aparecen en el 20% y 12% de los casos respectivamente. Por otro lado, las alteraciones a oculomasticatorias tienen una prevalencia del 20%, y también se asocia a esta patología en ocasiones, el síndrome de secreción inadecuada de ADH.
• El diagnóstico de las formas neurológicas de la enfermedad de Whipple es difícil, y su pronóstico puede ser fatal en ausencia de tratamiento. La prueba diagnóstica de elección es la biopsia a nivel duodenal.
• La sensibilidad y especificidad de la PCR de Tropheryma Whipplei en LCR es muy elevada, recomendándose en los casos en los que es negativa y existe una alta sospecha clínica, la biopsia cerebral.

DIAGNÓSTICO FINAL: ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Fuente: "Vómitos y artromialgias en mujer de 38 años"

E. Alarcón Manoja1, R. Gil de Castro2, M. L. Peinado Cantero2

1Servicio de Medicina Interna UGC Área Sanitaria Campo de Gibraltar. Hospital

Punta Europa, Algeciras (Cádiz)

2FEA UGC Neurología Hospital Punta Europa, Algeciras (Cádiz)

ENFERMEDAD DE CRUTZFELD JAKOB ESPORÁDICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.

El Dr. Juan Miguel Aleman envía estas imágenes con este resumen de historia clínica:

"Buenas tardes Dr. Macaluso, disculpe que utilice este medio para comunicarme con Ud. y es para presentarle un caso visto en nuestro Servicio"

Paciente femenina de 60 años sin antecedentes familiares ni personales que comienza hace 7 meses con cambios conductuales inexplicables hasta llegar a la abulia. Posteriormente presenta inestabilidad postural con temblor en acción y reposo. Además algunos familiares refieren que la paciente solo se comunica con monosílabos incoherentes; al examen físico no hay elementos positivos destacables excepto en el  examen neuropsicológico con un minimental de 18.

En el examen neurológico destaca una  rigidez rueda dentada,  ataxia,  lateropulsion a la izquierda Romberg positivo y movimientos mioclónicos. Envío las siguientes imágenes para analizar con los profesionales del grupo que lesiones encuentran en la RMN. Todas ellas están identificados con letras a lo mejor podamos coincidir con alguna lesión, obviamente todos coincidiremos en ECJ, sin embargo podríamos repasar si se evidencia alguna lesión en la RMN

Las imágenes de control con TC tomadas alrededor de 6 meses de comenzados los síntomas mostraron una progresión impresionante respecto de los hallazgos iniciales. Se observa severa atrofia y pérdida de volumen cerebral 

Estoy de acuerdo con el Dr Juan Miguel Aleman en que frente a una paciente joven con síndrome demencial rápidamente evolutivo (menos de un año), severo deterioro de las funciones mentales superiores, en la que se agregan mioclonías es muy sugerente de enfermedad de Creutzfeld-Jakob. Los signos neurológicos extrapiramidales como la rigidez con rueda dentada, el temblor, e inclusive algunos signos cerebelosos no son contradictorios con el diagnóstico de ECJ sino que muy frecuentemente pueden encontrarse como parte del cuadro general de la enfermedad.

En cuanto a las imágenes (aclaro que no tengo experiencia con RMN en ECJ), llama la atención entre otras cosas una hiperintensidad asimétrica en T2 a nivel de la cabeza del caudado (flecha roja), y el putamen (flecha negra). Con los mismos colores se señalan en el corte coronal (flecha negra caudado, flecha roja putamen).  Estos hallazgos si bien no son específicos están descritos en  ECJ.

Dr Juan Miguel Aleman: Agradezco al Dr. Macaluso realmente está en toda la razon se ve lesiones a nivel de ganglios basales tales como nucleo caudado y también en el putamen de hecho se han realizado estudios y son los indicadores imagenológicos más tempranos en la ECJ tempranas en su variedad esporádica..... saber que la ECJ relacionada con la EEB encefalopatia espogiforme Bovina que tuvo su fama en los años 80's llamada por la prensa con enfermedad de vacas locas, todos los casos exhiben lesiones hipercaptantes en tálamo en FLAIR y DWI

La paciente tuvo una evolución letal.... dos meses posteriores al estudio evolucionó con estupor y neumonía con postración total.... se realizo una TAC de control como se observaron en las imagenes anteriores no posee atrofia cortical marcada pero en estas de control se ve una amplia atrofia con degeneración difusa con el aspecto espogiforme

Realmente es una enfermedad letal y no es tan agradable hacer su diagnóstico el cuadro tuvo una evolucion de 1 año 3 meses desde el cambio de comportamiento hasta el fallecimiento.... al inicio se confundio con un cuadro depresivo y fue tratada por casi 8 meses como tal

CONCLUSIÓN DEL DR ALEMAN: quiero destacar la importancia de hacer un minimental test como parte del examen neurológico; quizás la pregunta del millón como saber diferenciar una patología demencial neurológica de una afección psiquiatrica?; por ejemplo la distracciones,  desatención es una característica importante, si el paciente sigue un interrogatorio sin embargo sus respuestas son inadecuadas nos orientaría a una patología psiquiatrica; pero la desatención es un elemento que a mi juicio debiera orientar hacia una entidad de base neurológica

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

Las enfermedades priónicas son enfermedades neurodegenerativas que tienen largos períodos de incubación y  progreso inexorable una vez aparecen los síntomas clínicos. Cinco enfermedades priónicas humanas son reconocidos actualmente: kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ), el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), y el insomnio familiar fatal (FFI). ECJ representa más del 90 por ciento de las enfermedades  priónicas esporádicas.

Estas enfermedades priónicas humanas comparten ciertos rasgos neuropatológicos comunes, incluyendo la pérdida neuronal, proliferación de células gliales, la ausencia de una respuesta inflamatoria, y la presencia de pequeñas vacuolas dentro del neuropilo, que produce una apariencia espongiforme.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la más frecuente de las enfermedades priónicas humanas, aunque es poco frecuente. Se reconocen las formas esporádica (sCJD), familiar (fCJD), iatrogénica (iCJD), y la forma variantes de ECJ (vECJ). La gran mayoría de casos de CJD son esporádicos (85 a 95 por ciento), mientras que 5 a 15 por ciento se deben a fCJD; iCJD generalmente representa menos del 1 por ciento.

Aproximadamente un caso de ECJ esporádica se produce por millón de habitantes por año, con una distribución en todo el mundo. La edad promedio para el inicio de la enfermedad es de entre 57 y 62 años, aunque los casos raros en los adultos jóvenes y los mayores de 80 años de edad se han descrito. Los pacientes con vECJ y iCJD tienden a ser mucho más jóvenes, lo que llevó a una apreciación temprana de que el modo de transmisión puede ser diferente. Pacientes fCJD sólo tienen una edad ligeramente más joven de aparición en comparación con sCJD [8]. No hay predilección de género para la ECJ. En los Estados Unidos, la incidencia de la ECJ parece ser menor en los afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska en comparación con la población blanca, sin embargo esta observación puede ser el resultado de determinación sesgo.

La incidencia de la ECJ se incrementa de 30 a 100 veces en ciertas regiones geográficas, incluyendo las zonas del norte de África, Israel, Italia y Eslovaquia, debido principalmente a grupos de Fcjd

La ECJ ha a veces seguido a la administración de hormona de crecimiento humana, trasplantes de duramadre, uso de material dural en embolizaciones, trasplantes de córnea, trasplante hepático, y uso de instrumental neuroquirúrgico contaminado como electrodos de estereotaxia.

HISTOPATOLOGÍA

El principal hallazgo histológico en las enfermedades priónicas son los cambios espongiformes, pérdidas neuronales (particularmente de las capas corticales III-V), sin inflamación, y acumulación de proteínas priónicas anormales.  La acumulación de las proteínas priónicas son detectadas por técnicas  inmunohistoquímicas. 

Las alteraciones conductuales rápidamente progresivas y el mioclono son las dos manifestaciones clínicas cardinales de la ECJ. Los signos extrapiramidales tales como hipoquinesia  y manifestaciones cerebelosas son también comunes.

Las manifestaciones clínicas han estado asociadas a diferentes subtipos moleculares determinados por mutaciones del codón 29 del gen PRNP.

La ECJ se diferencia de otras causas de demencias  por su curso rápidamente progresivo con mioclono  permanente y trastornos  en la marcha. Otras enfermedades autoinmunes, infecciosas, malignas y tóxicas deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.

Mientras que la biopsia cerebral es el gold standard diagnóstico, a menudo es innecesaria.

Electroencefalograma y el estudio del LCR  son en la mayoría de los casos suficientes para establecer el diagnóstico de ECJ probable, y excluir otras causas.

La RMN debe ser realizada de acuerdo a un protocolo sugerido, y típicamente muestra una señal anormal en el putamen y en la cabeza del caudado. La sensibilidad y la especificidad de los hallazgos típicos tienen u a sensibilidad y una especificidad de 87 y 93% respectivamente.  

El hallazgo de una onda aguda periódica en el EEG hace sospechar  fuertemente ECJ y tiene alta especificidad diagnóstica aunque tiene baja sensibilidad.

El test de la proteína 14-3-3 en el LCR es un  método diagnóstico específico de ECJ pero su sensibilidad puede ser baja particularmente en algunos subtipos moleculares.  

No existe tratamiento efectivo para la ECJ que es indefectiblemente fatal. La muerte ocurre dentro del año del comenzó de los síntomas.

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Dr Juan Miguel Aleman

Médico del Hospital José Carrasco Arteaga.

Cuenca

Ecuador.