ATENEO HOSPITAL PINTOS 14/10/2015 ADENOPATÍA CERVICAL METASTÁSICA CON TUMOR PRIMARIO EN ESTUDIO

Hospital "Ángel Pintos de Azul"

Mujer de 53 años

MOTIVO DE CONSULTA: El 10/08/2014 se realiza interconsulta  con ORL para evaluación de adenopatía laterocervical izquierda abscedada.

ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente refiere disfonía de varios meses de evolución, a la cual se agrega en el mes de Junio de 2014 una formación en la región laterocervical izquierda de aproximadamente 1 x 1 cm, no dolorosa, blanda y móvil; la cual va cambiando de características de manera progresiva, con aumento de tamaño, induración y episodios de dolor espontáneo; asociada a disfagia. (Figura 1)

Figura 1. Asimetría del cuello por masa ganglionar laterocervical izquierda

ANTECEDENTES MÉDICOS

Tabaquismo (5 atados/día durante 30 años)

EPOC.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Dos cesáreas

EXAMEN FÍSICO: El elemento más importante a destacar en el examen físico es  la adenopatía laterocervical izquierda de las características descritas más arriba.

Fauces, mucosa labial, gingival y yugal s/p. Palpación de piso de boca y lengua s/p. Movilidad lingual conservada. Mal estado dentario. Lodges amigdalinas y trígonos retromolares s/p. Apertura bucal conservada.

En el examen de la boca dirigido en este caso a detectar un probable proceso neoplásico primario que sea el origen de la adenopatía de cuello supuestamente neoplásica,  no se detectaron anomalías de significación.  Sin embargo haremos una breve descripción de cómo debe explorarse la cavidad bucal y la orofaringe en relación a la semiología de los tumores de cabeza y cuello   

BOCA (Figura 2) 

Figura 2. Examen de la boca de la paciente

La boca puede describirse como formada por dos regiones a saber:

•       CAVIDAD ORAL
•          OROFARINGE

El examen y la patología de la boca pueden dividirse a su vez en varias áreas o sectores a saber:

LABIO

El labio es una estructura de transición entre la piel y la mucosa oral. Para su clasificación se lo considera formando parte de la cavidad oral y se divide en 3 subregiones: labio superior, labio  inferior y comisuras.

El cáncer de labio es el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral. La edad promedio es 60 años. Más del 90% de los casos se presentan en el sexo masculino y en el labio inferior.

El factor etiológico más importante es la exposición prolongada a la radiación ultravioleta (esta superficie mucocutánea expuesta tiene un pigmento insuficiente para proteger de los efectos nocivos de la radiación UV). Es más frecuente entre personas de piel clara y también entre aquellos que tienen una exposición profesional al sol. Es uno de los pocos tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas.

Histológicamente el verdadero cáncer de labio es el carcinoma epidermoide.

CAVIDAD ORAL: subsitios

1.Mucosa bucal:

                 I: mucosa vestibular de labio superior e inferior.

                 II: mucosa yugal.

                 III: trígono retromolar.

                 IV: surcos vestibulares superior e inferior.

2.Encía superior.

3.Encía inferior.

4.Paladar duro.

5.Lengua móvil:

                        I: 2/3 anteriores (superficie dorsal y bordes laterales anteriores a la V lingual).

                        II: superficie ventral.

6. Piso de la boca.

OROFARINGE

SITIOS Y SUBSITIOS ANATÓMICOS

1. Pared anterior (área glosoepiglótica):

            a) Base de lengua (por detrás de las papilas caliciformes o 1/3 posterior).

            b) Valécula.

2. Pared lateral:

            a) Amígdala.

            b) Fosa amigdalina y pilares.

            c) Repliegue gloso-amigdalino.

3. Pared posterior.

4. Pared superior:

            a) Cara inferior del paladar blando.

            b) Úvula.

RINOFIBROSCOPÍA DE LA PACIENTE

Fosas nasales permeables. Cavum libre.

Cuello: Formación laterocervical izquierda, que compromete regiones II, III, IV, de  6 x 4 cm, fija, indurada, dolorosa a la palpación. (Figura 3)

Figura 3. Masa ganglionar laterocervical izquierda

TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO 07/08/2014

Masa ocupante redondeada, isodensa, de aspecto sólido de 46 x 36 mm., de bordes definidos, en región submaxilar izquierda.

Borde libre irregular de ambas cuerdas vocales. (Figura 4)

RNM DE CUELLO CON GADOLINIO 15/08/2014

En proyección de los ganglios laterales cervicales profundos (grupo IIb), se observa una voluminosa imagen con señal intermedia en T1, centro de señal elevado en T2 y refuerzo de contraste. Considerar adenomegalias en primer término.

El 19/08/2014 se realiza punción drenaje con obtención de líquido de aspecto purulento (Figura 5 y Figura 6)

Figura 5. Examen bacteriológico del aspirado ganglionar.

 

Figura 6. Examen anatomopatológico  y citológico de la punción  ganglionar.

VIDEOLARINGOSCOPÍA

Video n° 1 Videolaringoscopía normal (de un paciente testigo)

Video n° 2 Videolaringoscopía de la paciente del día 24/08/2015

El 10/09/2014 se realiza Toma Biopsia de lesiones en laringe y se envía muestra para estudio (Figura 7)

Figura 7. Biopsia de lesión de cuerda vocal

El 28/09/2014 se realiza nueva Videolaringoscopía (Video 3)

TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE CUELLO 29/09/2014

Masa de aspecto ganglionar, de bordes netos, regulares, que mide 60 x 54 mm. y desplaza estructuras adyacentes.

Formación en región de banda ventricular, ventrículo laríngeo y cuerda vocal izquierda, que disminuye la luz. 

Se realiza nueva PAAF de formación laterocervical izquierda (Figura 8)

Figura 8. Segunda PAAF de adenopatía cervical

CONSULTA SERVICIO DE ONCOLOGÍA

Se estadifica como: T1 N2 MO.

Se indica:quimio radioterapia - definitiva.

La paciente presentó muy buena evolución con el tratamiento indicado

ESTUDIO DE LAS METÁSTASIS GANGLIONARES Y TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO

Factor pronóstico más importante del Carcinoma Epidermoide de cabeza y cuello.

Se encuentran en el 82% de los cuellos clínicamente (+) y en el 15-33% de los clínicamente (-).  Un 5% de MTS ganglionares no tienen evidencias de tumor primario. A mayor tamaño tumoral mayor probabilidad de ganglios (+). Las adenopatías unilaterales grandes o múltiples aumentan el riesgo de propagación contralateral.

En adultos mayores de 40 años, más del 60% son de origen neoplásico maligno. De ellos, más del 85% se originan en las mucosas de VADS; 15% corresponde a formaciones glandulares, nerviosas, vasculares y conjuntivas.

Existe una relación estrecha entre el consumo de tabaco y/o alcohol con el carcinoma epidermoide (dosis dependiente).

En los jóvenes y niños más del 80% son de origen benigno: hiperplasias linfoides frente a estímulos infecciosos o inmunológicos, lesiones congénitas. Figura 9.

Figura 9. 

LA ANAMNESIS ES MUY IMPORTANTE EN LA HISTORIA CLÍNICA

Por ejemplo, la radioterapia (RDT) cervical en la infancia  es un elemento muy importante para el desarrollo tardío de  Cáncer de tiroides.

Es importante interrogar sobre cirugías previas  en cara o cuero cabelludo en pacientes con metástasis ganglionares, como por ejemplo cirugía de melanoma o carcinoma.

Alcoholismo y tabaquismo = TADS.

También lapresencia de antecedentes infecciosos (TBC, HIV, ETS, viajes, trabajadores rurales).

La forma de presentación y tiempo de instauración tiene una importancia significativa y en tales casos el interrogatorio aporta muchas pistas útiles : las adenopatías inflamatorias evolucionan rápidamente en un contexto doloroso. En cambio, las adenopatía neoplásicas evolucionan lentamente, y raramente causa dolor por lo menos al principio.

 Signos funcionales ORL = lesión primaria en VADS:

                        - obstrucción nasal o epistaxis;

                        - disfagia, otalgia, odinofagia;

                        - disfonía o disnea con estridor laríngeo;

                        - hipoacusia o sensación de plenitud.

EXAMEN ORL COMPLETO

Fosas nasales.

            - Oídos.

            - Cavidad oral.

            - 3 niveles de faringe.

            - Laringe.

            - Palpación bucofaríngea.

EXAMEN CLÍNICO

Palpación de cuello: evaluar la localización exacta (ubicación topográfica) de la/las adenopatías

  número, uni/bilateralidad. Tamaño preciso (realizar esquema, FECHA), sensibilidad, consistencia, colección, fístula a piel. Carácter inflamatorio o no, fijación a planos profundos o piel. Siempre evaluar las demás áreas ganglionares.

Figuras 10, 11, y 12.

Figura 10. Examen sistemático de todas las regiones del cuello

Figura 11. Examen de la base de lalengua

Figura 11. Examen del piso de la boca

GRUPOS GANGLIONARES DEL CUELLO

Figura 13

Figura 13. Grupos ganglionares del cuello

Ia   SUBMENTONIANO

Ib   SUBMANDIBULAR

II    YUGULAR SUPERIOR

a: Delante del N. Espinal.

b: Detrás del N. Espinal.

III   YUGULAR MEDIO

IV   YUGULAR INFERIOR

V    TRIÁNGULO POSTERIOR

a: Superior al cricoides

b: Inferior al cricoides

VI   CENTRAL

VII  MEDIASTÍNICO

DRENAJE GANGLIONAR DE ACUERDO AL TERRITORIO

Figura 14

Figura 14. Grupos ganglionares y tumor primario

CLASIFICACIÓN TNM

Figura 15

Figura 15. Clasificación TNM

BÚSQUEDA DEL TUMOR PRIMARIO

PANENDOSCOPÍA (Bajo anestesia general): con biopsia de cualquier área sospechosa y biopsia de:

Figura 16

Figura 16. Panendoscopía de vía aérea superior

ECOGRAFÍA DE CUELLO

Ganglio metastásico (generalmente el diámetro es mayor de 10-15 mm (Figura 17)

Figura 17.Ganglio metastásico en ultrasonografía

Bajo costo, simple, no  invasiva.

De gran utilidad para adenopatías superficiales

Visualiza las relaciones con los vasos cervicales (Figura 18)

Figura 18. Ultrasonografía de cuello

TC MCF
Criterios para considerar un ganglio linfático positivo:

Tamaño mayor a 10 mm.

Esfericidad (relación entre los ejes axiales y longitudinal) inferior a dos.

Presencia de necrosis intraganglionar.

Presencia de signos de extensión extra capsular.

METAANALISIS: TC VS PALPACIÓN CERVICAL

Sensibilidad: (83% con TC frente a 74% con palpación cervical)

Especificidad: (83%  con TC frente a 81% con palpación cervical)

El uso conjunto de la palpación cervical y la TC incrementaron la frecuencia de detección de adenopatías metastásicas hasta un 97%

BÚSQUEDA DEL TUMOR PRIMARIO

Se utiliza la siguiente metodología diagnóstica: 

TC con contraste.

RMN con gadolinio

PET O PET-TC: Detectar el Tumor Primario en un 30%. (Falsos Posit: 12%)

Figura 19 y 20

Figura 19. TC con contraste EV. 

Figura 20. Adenopatía con aumento de actividad metabólica en PET. 

TC  con y sin contraste: relación del tumor con grandes vasos, efracción capsular?, captación de contraste, hipodenso? (quiste, necrosis intratumoral, infeccioso), hiperdenso? (paraganglioma carotídeo).

RNM: casos seleccionados

Adenopatía cervical maligna sin foco sin foco primario encontrado.

Dudas diagnósticas con TC.

Valorar extensión subglótica.

PET: localiza tumor de pequeño tamaño y MTS subclínicas en estadios precoces.

PET
(Positron Emission Tomography)

FLUORODEOXYGLUCOSE (FDG) (ANÁLOGO DE LA GLUCOSA) (Figura 21)

Figura 21.Equipo de PET.

Fosforilada por hexokinasa II

La molecula no se degrada y queda en la célula

CELULA TUMORAL: alto metabolismo y por lo tanto alta captacion (PET +) Figura 22)

Figura 22. Célula tumoral. 

CELULA NORMAL:  bajo metabolismo y por lo tanto baja captacion (PET -) (Figura 23)

Figura 23. Célula tumoral. 

BAJA ESPECIFICIDAD (la mayor debilidad del PET)

AUMENTOS FISIOLÓGICOS DE CAPTACIÓN EN PET:

Amígdalas

Ganglios reactivos

Músculos de la masticación

PATOLÓGICOS

Sarcoidosis

Enfermedades granulomatosas

Tumores benignos

LA TOMA DE BIOPSIA PUEDE GENERAR TEJIDO CICATRIZAL REACTIVO HIPERCAPTANTE.

DIAGNÓSTICO

La afectación ganglionar necesita la confirmación anatomopatológica

PAAF + ECO= 93-95% de fiabilidad

La biopsia nunca debe ser la primera maniobra

Dr. Leandro Corbellini.

Servicio ORL

Hospital Municipal “Dr. Ángel Pintos”

Octubre 2015