Paciente de 75 años de edad proveniente de zona
rural de Ecuador, sin antecedentes clínicos de importancia sólo una fractura de
pierna derecha hace 5 años.
Refiere que hace aproximadamente 1 mes teniendo como
causa aparente picadura de insecto presenta lesiones dérmicas en pierna derecha acompañadas de edema local
y eliminación de secreción amarillenta en forma de granos. Prurito y dolor escasos
Al examen físico se observa las imágenes que están a
continuación.
Se hizo diagnóstico de micetoma por cultivo de uno
de los granos que drenaban de las lesiones
Se aisló
Se comenzó tratamiento con itraconazol
Agradecemos al Dr Jandry Idrovo de Ecuador por el caso.
MICETOMA
Es una infección fúngica crónica subcutánea de piel
y partes blandas que afecta generalmente los miembros inferiores y típicamente
un solo pie. Es causado por más de 30 especies de hongos filamentosos. Algunas
bacterias grandes como Actinomices pueden causar micetomas (micetoma
actinomicótico o actinomicetoma). También Nocardia.
La infección típicamente ocurre siguiendo a la
inoculación en piel o tejido subcutáneo de conidias a través de espinas o
astillas contaminadas. Los micetomas habitualmente están confinados al tejido
celular subcutáneo pero pueden afectar fascias, huesos y ganglios regionales
por diseminación contigua.
La mayoría de los micetomas se ven entre individuos
que viven en países subdesarrollados de áreas tropicales y subtropicales aunque
se pueden ver en cualquier región del planeta.
Afecta predominantementea varones adultos que trabajan en áreas rurales
y con exposiciones continuas a la tierra
PATOGÉNESIS
La patogenia de la infección en el micetoma no se
conoce con certeza. Los factores de riesgo parecen incluir exposición ambiental
a organismos patogénicos, predisposición genética a la infección e
inmunosupresión. Comienza con inoculación traumática de microorganismos en el tejido cutáneo o subcutáneo. El trauma
puede ser menor (debido a espinas o astillas, u otros objetos), y generalmente
los pacientes no recuerdan el pinchazo o el evento traumático. En general la
infección permanece localizada en los tejidos infectados. Los granos son
parcialmente rotos vía reacción inflamatoria desencadenada por neutrófilos que
perpetúan la respuesta inflamatoria.
Desarrolla un granuloma epitelioide vía reclutamiento de macrófagos y células
gigantes multinucleadas con neutrófilos muertos y fragmentos de granos. Puede haber una predisposición genética para
desarrollar micetoma. Aunque elmicetoma desarrolla aun en ausencia de
inmunosupresión un número de casos se
ven en inmunodeprimidos.
MICROBIOLOGÍA
Los organismos capaces de causar micetoma están
distribuidos a lo largo del mundo e incluyen al menos 30 especies de hongos
filamentosos (mohos) (Tabla 1).
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Los agentes causales del micetoma pueden aislarse en
un cultivo creciendo como hongos filamentosos
con hifas septadas. Los granos (colonias de microorganismos) pueden ser
vistos en el material que drena. A veces solo pueden ser visibles por examen
histopatpológico. Los granos pueden ser negros, o blanco amarillentos de
acuerdo al microorganismo involucrado, y así, los granos negros son causados
generalmente exclusivamente por hongos elmás común de los cuales es M.
mycetomatis mientras que los blanco amarillentos pueden ser producidos por
hongos opor bacterias causantes de actinomicetoma. Los granos de cemento,
compuestos en gran medida por melanoproteínas endurecen los granos y protegen
de las células inmunes del huésped, de las enzimas hidrolíticas y de las drogas
antifúngicas. El rol de la melanina no se conoce bien aunque se asocia a la
virulencia y la patogenicidad. La melanización protege a los organismos de los
por oxidantes y azoles.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El micetoma es una infección micótica crónica subcutánea
de piel y partes blandas en áreas expuestas al trauma cuyo período de
incubación y manifestaciones clínicas son inciertas y muchos pacientes no
recuerdan el momento del trauma o la inoculación.
Más frecuentemente afecta pies, seguido por piernas
y manos. A veces los operarios que transportan vegetales en contacto con su
abdomen o espalda pueden presentar micetomas en esos sitios. Menos
frecuentemente en nalgas, antebrazos, región inguinal, cabeza y cuello, periné
y testículos.
La triada inicial característica incluye tumor,
tractos, senos o trayectos, y granos macroscópicos. Inicialmente las lesiones
son indoloras y comienzan a crecer lentamente como nódulos subcutáneos (figura
1)
Figura 1. Nódulo subcutáneo debido a micetoma
La extensión de las lesiones ocurre debido a
inflamación nodular y se unen formando grandes tumores que evolucionan a
abscesos necróticos y drenan por tractos o senos o bocas o dilataciones
saculares (Figuras 2 y 3). El drenaje puede sr serosanguinolento p purulento
conteniendo granos macroscópicos.
Figura 2: pequeña lesion en micetoma
Figura 3: absceso en micetoma
El micetoma puede extenderse más allá de la piel y
afectar tejido subcutáneo y estructuras adyacentes incluyendo músculo, hueso, y
vasos linfáticos. El compromiso óseo es más frecuente en el contexto de
lesiones crónicas. Las lesiones en áreas finas de tejido subcutáneo (pies,
manos, y cráneo), más probablemente
evolucionarán a compromiso óseo. El compromiso óseo indica mal pronóstico y
requiere terapias más prolongadas.
En ausencia
de tratamiento el micetoma puede evolucionar en meses, años, o décadas
evolucionando a grandes deformidades y tumores discapacitantes (Figura 4).
Figura 4:
tumores en micetoma.
Otras complicaciones incluyen fibrosis, anquilosis,
y linfedema causado por obstrucción linfática. La presencia de dolor se asocia
con infección bacteriana secundaria (comúnmente causada por S aureus)
DIAGNÓSTICO
La presencia de la triada característica de tumores
tractos de drenaje saculares, y granos macroscópicos son útiles para establecer
el diagnóstico de micetoma, actinomicetoma, o actinomicosis. Los granos negros
indican definitivamente etiología fúngica mientras que los granos blancos a amarillos indican etiología fúngica o
bacteriana. Si no se ven granos o
tractos de drenaje, una biopsia profunda
del absceso es necesaria para evaluar la presencia de granos en el tejido. Una
aspiración con aguja fina es útil para eldiagnóstico de micetoma si se
visualizan las hifas.
Los granos deben ser examinados microscópicamente
usando solución de hidróxido de potasio al 20% para identificar fúngicas
(amplias, septadas, ramificadas, con grandes células hinchadas en sus borde (Figura
5) La coloración de Gram debe ser usada para demostrar la presencia de
bacterias productoras de actinomicetomas o actinomicosis.
Figura 5: Micetoma. Examen directo de un grano negro
con solución de hidróxido de potasio al 20%. Amplias hifas septadas con grandes células hinchadas
(x 400).
Los granos y el tejido deben ser cultivados para la
identificación de las especies en juego. Las muestras para cultivo deben ser
lavadas con solución salina estéril antes de la inoculación en medio de agar
Sabouraud dextrosa (con o sin cloranfenicol y cicloheximida). Inocular a 37° C, 6 a 8 semanas debido a que estos agentes
crecen lentamente. Una vez logrado el desarrollo hay que utilizar técnicas
micológicas para lograr la tipificación e identificación del agente causal.
HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos de los micetomas
consisten en una reacción granulomatosa crónica con un centro purulento. Granos
de diferente morfología pueden ser observados. La característica del interior
de los granos puede variar dependiendo de la etiología específica (Figuras 6 y
7).
Figura 6. Histopatología de un grano negro: hifas y
pared gruesa de clamidoconidias en los bordes. (Hematoxilina-eosina x 1000).
Figura 7. Biopsia
de piel de Micetoma por Madurella. Biopsia de piel que muestran dos granos de Madurella mycetomatis rodeados por reacción
granulomatosa. (Hematoxilina-Eosina x400).
La evaluación histopatológica debe incluir
hematoxilina-eosina así como PAS, o Gomori metenamina de plata. Las estructuras
fúngicas (anchas, septadas, y ramificadas con grandes células hinchadas a su
alrededor), pueden ser vistos; las hifas pueden ser hialinas o pigmentadas. Los granos de cemento pueden o no, ser vistos.
IMÁGENES
Las radiografías son útiles para determiner la
extensión de la enfermedad incluyendo partes blandas y hueso. Los hallazgos en
el contexto de micetoma incluyen inflamación de partes blandas,
osteoporosis, y lesiones osteolíticas
(Figura 8).
Figura 8.
Micetoma con muchas cavidades. La Rx simple del pie muestra un
inusual número de cavidades en hueso del tarso y del metatarso.
Estas cavidades de generalmente no más de 1 cm de
diámetro están llenas con granos.
La Tomografía Computada es más sensible para evaluar
el compromiso óseo temprano aunque no tanto como la RMN.
La RMN muestra el típico "dot-in-circle
sign" que se correlaciona con los
granulomas inflamatorios que contienen granos y están rodeados por matriz
fibrosa (Figura 9). Esto ha sido propuesto como signo tanto de micetoma como de
actinomicetoma (independientemente del agente etiológico). La RMN es también
útil para determinar la extensión a partes blandas así como para controlar la
respuesta terapéutica.
Figura 9. Micetoma después de 2 años de tratamiento.
RMN en T1 con gadolinio IV y suppression grasa de un pie con micetoma después
de dos años de tratamiento. Las cavidades óseas están claramente delineadas por
áreas de alta señal.
SEROLOGÍA
No hay tests serológicos estandarizados para el
diagnóstico de micetoma. En
circunstancias cuando los hallazgos macroscópicos y microscópicos de un aislamiento no sean suficientes para la
identificación precisa, debido a la ausencia de conidias u otras estructuras
distintivas, las técnicas moleculares pueden ser útiles. La secuenciación de
DNA puede permitir la identificación del hongo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Granuloma de cuerpo extraño.
Tumor de partes blandas benigno (lipoma), o malignos
(sarcoma, carcinoma metastásico, melanoma, linfoma).
Lesiones quísticas (quistes epidermoides
especialmente).
Foliculitis
Esporotricosis
Cromoblastomicosis
Leishmaniasis
cutánea
Tuberculosis
cutánea
Elefantiasis por
filariasis
Podoconiosis
Osteomielitis
bacteriana
Tuberculosis
óseas
Tumores malignos
óseos
TRATAMIENTO
Drogas: la
terapia antifúngica consiste en azoles; la terapia con anfotericina no
mostró utilidad. Los más usados son itraconazol ketoconazol, y voriconazol; fluconazole no es útil debido a resistencia
intrínseca.
El tratamiento debe ser administrado por largos
períodos incluso cuando los hallazgos clínicos y radiológicos han desaparecido.
Las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas en elcontexto de terapia con
azoles. La cura puede ser establecida sólo después de dos años de seguimiento
después de la finalización del tratamiento.
Terapias alternativas incluyen posaconazol de
liberación prolongada (300 mg dos veces por día el primer día y seguir con 300
mg por día).
Cirugía: el rol de la cirugía se limita a la cirugía
de drenaje, correctiva, amputación, cirugías correctivas pero siempre después de al menos 6 meses de
terapia antifúngica previa.
PREVENCIÓN
Uso de equipos adecuados, guantes, zapatos, y
educación del personal médico de áreas endémicas para reconocer precozmente la
enfermedad.
Fuente
UpToDate 2015
UpToDate 2015
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