Paciente femenina
55 años
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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE CONSULTA (12 de marzo 2015): dolor
y parestesias en miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL: comienza hace 30 días
con parestesias, disestesias y dolor en ambos pies desde el tobillo hacia
distal especialmente en cara lateral externa de pies.
Simultáneamente nota la aparición en
cuero cabelludo en región frontal bilateral la aparición de nódulos duros de
aproximadamente 1 cm de diametro bastante fijos a los planos óseos. También
nota uno o dos en región occipital. Aparecen asimismo en dorso de manos
especialmenteen región de nudillos lesiones ligeramente sobreelevadas
eritematosas.
Evoluciona a dolor de tipo polineurítico
con crisis lancinantes especialmente nocturnas por lo que decide consultar a
neurología quien interpreta el cuadro como polineurítico y la medica con
gabapentin y amitriptilina con mala respuesta sintomática.
Desde entonces y hasta la actualidad el
dolor ha empeorado y le impide caminar ya que el apoyo del peso del cuerpo le
desencadena dolor.
Ha tenido en ocasiones cambio de color
en región distal de pies de aspecto livedoide.
Hace una semana aparece dolor en región
carpiana izquierda que impresiona como sinovitis de carpo y hace tres días
aparece púrpura palpable distal en ambos miembros inferiores.
Ha notado alteraciones de la
sensibilidad profunda de pie izquierdo y alteraciones de la sensibilidad
superficial en cara lateral externa de pie izquierdo.Debilidad en la
dorsiflexión de pie izquierdo.
La Rx de tórax del comienzo de la
enfermedad actual (imagen) impresiona
normal.
La paciente impresiona adelgazada pero
sin demasiada repercusión de su estado general.
Afebril.
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:
Asma desde la primera infancia (regular
control). Espirometría (2012): moderado defecto obstructivo con escasa
respuesta broncodilatadora.
Rinosinusitis crónica alérgica. Cirugía
de tabique y cornetes nasales. Otitis media serosa crónica bilateral.
Neumonía adquirida en la comunidad a los
25 años de edad.
No presentaba antecedentes heredofamiliares
de relevancia.
MEDICACIÓN HABITUAL
Fluticasona/salmeterol 50/500 mcg una
inhalación cada 12 horas
Salbutamol/ipratropio puff a demanda.
Meprednisona 20 mg cada 15 días.
Ciclos de tratamiento con montelukast.
EXAMEN FÍSICO
Temperatura axilar: 36,5º C TA: 130/80
Fc: 80 lpm
Buen estado general. Eupneica, buena
entrada de aire bilateral, sibilancias espiratorias aisladas en ambos campos
pulmonares. No presentaba edema periférico. Ruidos cardíacos R1 y R2 de
intensidad conservada, silencios libres a la auscultación de precordio. Abdomen
no doloroso a la palpación, no se constató hepatomegalia ni esplenomegalia. No
se palparon ganglios linfáticos patológicos. No presentaba dolor a la
movilización activa ni pasiva de las articulaciones.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Paciente vigil, totalmente
orientada. Los pares craneales eran
normales. Fuerza muscular normal. El
tono muscular y el trofismo estaban conservados. Sensibilidad superficial: hipoestesia táctil
e hipoalgesia en las caras laterales y
plantas de ambos pies y caras laterales de la parte inferior de ambas
piernas. Sensibilidad profunda:
compromiso de la batiestesia del hallux izquierdo, y disminución de la
palestesia del pie izquierdo.
Hiporreflexia aquiliana bilateral. Babinski con respuesta flexora bilateral.
Maniobra de Romberg negativa.
LABORATORIO:
Hematocrito 40%, Hb 13,1 g/dl.
Leucocitos 12.900/dl. PMN neutrófilos 71%, linfocitos 17%, eosinófilos 4%
(516). VCM 94 u3. Plaquetas 388.000/dl. VSG 51 mm/h. Glucemia 72mg/dl. Urea 29
mg/dl. Creatinina 0,79 mg/dl. Transaminasas y bilirubina normales. FAL 369
UI/L. GGT 94. CPK 306 UI/L. TSH 2,01. Proteinograma
normal. Vitamina B12 normal.
Orina: proteínas (++) hemoglobina (++),
leucocitos 5, hematíes (6, sin GR dismórficos). Proteinuria de 24 hs 0,8 grs.
Rx de tórax de laprimera consulta.
SEGUNDA CONSULTA (10/04/2015)
Intensificación del dolor en ambos pies
que le impedían la deambulación. Dolor en mano derecha. Lesiones cutáneas en
miembros inferiores.
Temperatura: 37,7º C TA: 120/80
Fc: 80 lpm
Facies de dolor, decúbito dorsal
preferencial.
Sinovitis de primeras dos articulaciones
metacarpofalángicas derechas.
Debilidad en la dorsiflexión de pie
izquierdo (foot drop).
Marcha en steppage.
Nódulos subcutáneos en cuero cabelludo
(Imágenes 2,3,4)
Púrpura palpable en miembros inferiores
(Imágenes 5,6)
Nódulos subcutáneos en cuero
cabelludo
Nódulos subcutáneos en cuero
cabelludo
Nódulos subcutáneos en cuero
cabelludo
Púrpura palpable en miembros
inferiores
Lesiones rojizas de 2 a 3 mm
de diámetro que no se blanquean con la presión, sobreelevadas, en piernas y
dorso de pies. Púrpura palpable.
Púrpura palpable en miembros inferiores
Púrpura palpable en miembros inferiores
Púrpura palpable en miembros inferiores
Imagen 7: Lesiones nodulares de
consistencia blanda sobre articulaciones interfalángicas proximales
Se interpretó como un cuadro de
neuropatía periférica en el contexto de enfermedad sistémica probablemente vasculítica basados en un síndrome de
mononeuritis múltiple/polineuritis, púrpura palpable, sinovitis. En ese sentido
nos pareció apropiado revisar las causas hereditarias y adquiridas de
neuropatías periféricas y ver en cual de ellas podría encajar nuestra paciente.
Tabla1 y 2 Causas de neuropatías periféricas
Y nos pareció apropiado considerar un
algoritmo diagnóstico frente a un paciente con neuropatía periférica.
Tabla 3
Algoritmo diagnóstico frente a una
neuropatía periférica.
ESTUDIO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
Tempo de la evolución:
Agudo, Subagudo o Crónico
Tipo de síntomas:
Sensitivo, Motor o Mixto
Patrón de distribución:
Focal, Multifocal o Difuso
Simétrico o Asimétrico
Nuestra paciente tenía un tiempo de
evolución agudo, los síntomas eran mixtos (motores y sensitivos), y elpatrón de
distribución era asimétrico.
A partir de la categorización clínica
podemos considerar al síndrome de nuestra paciente como mononeuritis múltiple.
MONONEURITIS MÚLTIPLE. CAUSAS
Neuropatías hereditarias con propensión
a la parálisis por presión
Neuropatía diabética
Vasculitis
Sarcoidosis
Lepra
Enfermedad de Lyme
HIV
Amiloidosis
Infiltración neoplásica
Nuestra paciente tenía: mononeuritis
múltiple, púrpura palpable, marcadores de inflamación y artralgias lo que nos
hizo sospechar VASCULITIS SISTÉMICA.
Una de las maneras clásicas de clasificar
a las vasculitis es de acuerdo al tamaño de los vasos afectados en la entidad. El
siguiente esquema, propuesto por Jennette. JC, y Falk RJ (New England Journal
of Medicine 1997), es ya un clásico en
el estudio de las vasculitis.
Tabla 4 Causas de vasculitis de acuerdo
al tamaño de los vasos afectados.
Ahora bien, un cuadro clínico humoral
caracterizado por mononeuritis múltiple, púrpura palpable, marcadores de
inflamación y artralgias corresponde generalmente a vasculitis de vasos
pequeños o mediano calibre
Los trastornos clínicos que combinan
vasculitis con neuropatía periférica (neuropatía vasculítica) están bien
detallados en el siguiente cuadro de Vallat J et al publicado en The New England Journal of Medicine de 2007
Tabla 5
NEUROPATÍA VASCULÍTICA
La neuropatía vasculítica generalmente
es una manifestación dentro de un cuadro sistémico.
Puede ser una enfermedad devastadora,
llevando a discapacidad funcional severa.
Los dos mecanismos que llevan al daño
vasculítico del nervio periférico son el depósito de inmunocomplejos y la
inmunidad mediada por células.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
NEUROPATÍA VASCULÍTICA
Dolor, parestesias, entumecimiento y
debilidad.
Comienzo abrupto o insidioso.
Existen tres patrones de afectación
nerviosa:
Mononeuritis múltiple
Polineuropatía simétrica y distal
Radiculopatía y/o plexopatía
Imagen 8. Progresión de la neuropatía vasculítica.
Imagen 9. Caída de muñeca en neuropatía
vasculítica.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA NEUROPATÍA
VASCULÍTICA
Anamnesis
Examen físico
Estudios de laboratorio:
Hemograma.
Creatinina sérica, clearance de
creatinina.
Orina completa, con examen
microscópico del sedimento urinario.
Anticuerpos antinucleares.
ANCA.
Anticuerpos anti ADN doble cadena.
Anticuerpos anti antígenos nucleares
extraíbles (anti-Sm, Anti-Ro, anti-La, y anti-RNP).
Factor reumatoideo.
Crioglobulinas.
Tests para infecciones por virus de la
hepatitis B y C.
Estudios para enfermedad de Lyme.
Complemento (C3 y C4).
ESTUDIOS ELECTRODIAGNÓSTICOS EN NUESTRA
PACIENTE:
“Daño axonal comprometiendo múltiples
nervios individuales en forma asimétrica.
Los estudios de conducción nerviosa
muestran potenciales de acción de nervio sensitivo de baja amplitud,
potenciales de acción del componente muscular de baja amplitud, y velocidades
de conducción nerviosa normales o ligeramente lentas.
La electromiografía del músculo afectado
puede mostrar signos difusos de denervación con fibrilaciones y ondas positivas
agudas.”
Para completar el estudio clínico de una
neuropatía vasculítica está indicado muchas veces la biopsia de nervio
periférico.
El diagnóstico presuntivo en nuestra
paciente en este punto de la evolución fue: Neuropatía vasculítica posiblemente
vinculada a Granulomatosis eosinofílica
con poliangeítis (Enfermedad de Churg-Strauss).
A continuación se informan los datos de
laboratorio solicitados, los cuales arrojaron los siguientes resultados:
Serología para hepatitis B y C negativos.
HIV negativo, VDRL negativa, FR (+)
1/64. Fan (+) 1/80 patrón punteado nuclear. Crioglobulinas negativas.
Complemento normal.Anticuerpo anti péptido citrulinado negativo. ANCA-C
negativo. ANCA-P positivo 1/160. ANTI-PR3 negativo. ANTI-MPO (mieloperoxidasa)
positivo 19,4 U/ml.
PPD negativa.
Se realizó TAC de tórax (Figura 10)
Imagen 10 TAC de tóraxTC de torax sin
alteraciones patológicas
Imagen 11. TC de senos paransales:
engrosamientos mucosos de los senos maxilares y celdillas etmoidales. Complejos
ostiomeatales muestran material de densidad de partes blandas.
Imagen 12 TC de senos paransales:
engrosamientos mucosos de los senos maxilares y celdillas etmoidales. Complejos
ostiomeatales muestran material de densidad de partes blandas.
Finalmente se llevó a cabo una biopsia de
uno de los nódulos que presentaba en cuero cabelludo (Figuras 13,14, 15)
Imagen 13: Infiltrados granulomatosos
compuestos por linfocitos, histiocitos, escasas células gigantes mal
delimitadas, eosinófilos y centro degenerativo fibrinoide
Imagen 14: Granuloma con centro
degenerativo fibrinoide
Imagen 15: Célula gigante multinucleada
Imagen: 16 Vasos capilares con pared
edematosa e infiltrados linfoides a su alrededor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
Imagen 17
¿Sigue siendo necesario realizar una
biopsia tisular para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA cuando
tenemos un resultado de ANCA positivo?
ANCA
Anticuerpos contra antígenos del
citoplasma de neutrófilos. Rol esencial en el diagnóstico y clasificación
de las vasculitis.
TÉCNICAS:
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: sensible,
se utiliza para screening. ANCA-C.
ANCA-P
ELISA: específica, se utiliza como
prueba confirmatoria. ANTI-PR3. ANTI-MPO (mieloperoxidasa)
Imagen 18. ANCA-C
Patrón citoplasmático por IFI. Casi
siempre PR3-ANCA (proteinasa 3) por ELISA, aunque a veces es MPO-ANCA
(mieloperoxidasa).
Imagen 19. ANCA-P
Patrón perinuclear de ANCA-p,
correspondiente a MPO-ANCA por ELISA, dirigido a la mieloperoxidasa. Sin
embargo, algunos ANCA-p pueden ser dirigidos a otros antígenos como elastasa y
lactoferrina (esto último en varios trastornos no vasculíticos).
ANCA-P
El 70% de los pacientes con poliangeítis
microscópica son ANCA+, la mayoría de los cuales son ANCA-p (anti-MPO).
La mayoría de las glomerulonefritis
pauciinmunes son ANCA+, de las cuales el 80% son ANCA-p (anti-MPO).
El 50% de los pacientes con
Churg-Strauss son ANCA+, con una predilección por los ANCA-p (anti-MPO).
Imagen 20
RESULTADOS DEL ESTUDIO EUROPEO:
La combinación de IFI y ELISA resultó en
un leve descenso de la sensibilidad, pero un aumento significativo de la
especificidad.
La sensibilidad de tanto ANCA-C
combinado con anti-PR3 o ANCA-P combinado con anti-MPO, fue de 73% para
enfermedad de Wegener, 67% para poliangeítis microscópica, y 82% para
glomerulonefritis con semilunas pauci-inmune.
La especificidad fue de 99% para ambas
combinaciones.
¿Sigue siendo necesario realizar una
biopsia tisular para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA cuando
tenemos un resultado de ANCA positivo?
Valor predictivo positivo
Sensibilidad
Especificidad
Prevalencia de la enfermedad
(probabilidad previa)
El valor diagnóstico de los ANCA
dependen en gran parte de la presentación clínica del paciente en el que se
realiza el test.
La pregunta de si el tratamiento puede
realizarse sin biopsia de tejido es controversial. Algunos clínicos inician el
tratamiento sin realizar biopsia en casos seleccionados en los que la
presentación clínica es altamente consistente con vasculitis pauci-inmune y los
resultados de los ANCA son inequívocos (por ejemplo, tanto ANCA-C y anti-PR3
positivos).
Sin embargo, en general es aceptado que
debe llevarse a cabo todo intento razonable para confirmar la sospecha clínica
con pruebas histopatológicas antes de someter a los pacientes a tratamientos a
largo plazo con medicaciones potencialmente tóxicas, principalmente debido a
que la habilidad para establecer la probabilidad previa de la enfermedad varía
ampliamente con la experiencia del médico.
DIAGNÓSTICO FINAL
ENFERMEDAD POR ANCA-MPO ) CHURG-STRAUSS)
Presentó
Mariano Macaluso
Médico de Planta Servicio de Clínica
Médica
Hospital Pintos de Azul
Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica
del Hospital Italiano de Buenos Aires
impecable
ResponderEliminarEXCELENTE PPRESENTACIÓN FELICITACIONES SIGAN ASI
ResponderEliminarSOY RESIEDENTE DE TERCER AÑO DE CLINICA EN VIEDMA
ESTAMOS ENAMORADOS DEL BLOG°!!!!!!!!!!!!!!!
RITA CALANDRA