INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA EN VARÓN DE 42 AÑOS

 

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente masculino de 42 años

MOTIVO DE INTERNACIÓN: 15/12/2014 Dolores generalizados, fiebre.

ENFERMEDAD  ACTUAL: comienza hace 5 días con malestar general, dolores generalizados que progresivamente empeoran y le impiden realizar los más mínimos movimientos especialmente con las manos, tobillo y rodilla izquierdos. Refiere además un cuadro de escalofríos y equivalentes febriles. Toda esta sintomatología se va agravando desde su comienzo hace 5 días.  El paciente decide consultar en la fecha a la guardia del hospital donde se constata mal estado genera, fiebre y dolores generalizados por lo que se le propone internación.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente insiste en culpar a una caída que tuvo 7 días atrás desde su propia altura en su trabajo en una verdulería.  Refiere pareja sexual estable  aunque interrogado reiteradamente admite una relación sexual no protegida entre 15 y 20 dìas atrás con una  persona que no es su pareja habitual, después de lo cual notó inmediatamente y los días sucesivos ardor miccional. No refiere exudado uretral, escurrimiento, ni manchar la ropa interior.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES: sin importancia.

EXAMEN FÌSICO:

Paciente en mal estado general, febril, 38°C, TA 160/100 mm Hg, frecuencia cardíaca 116 por minuto frecuencia respiratoria 24 por minuto. Saturación 975 respirando aire ambiente. Piel húmeda. Muy dolorido en forma generalizada con severos trastornos para desplazarse y movilizarse por sus propios medios por dolor.

Los hallazgos semiológicos más ricos los presenta a nivel osteo-músculo-articular donde se aprecia dolor generalizado a la movilidad que comprometen especialmente ambas muñecas, tobillo y rodilla izquierdos, interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. No existe compromiso de articulaciones proximales como hombros, codos o caderas ni del esqueleto axial. Presenta además tenosinovitis de flexores y extensores  de la mano con imposibilidad   de abrir completamente o cerrar la mano en forma de puño. Ambas manos se acompañan de edema severo  que es especialmente visible en dorso de manos y muñecas  y en menor grado en pies. A nivel de tobillo y rodilla izquierdos existe dolor importante con imposibilidad de movilizar todo el miembro inferior. Hay signos de artritis franca en rodilla izquierda con signo del choque rotuliano y abombamiento del fondo de saco subcuadricipital. Se podría decir que el paciente presenta tenosinovitis en flexores y extensores de las manos y pies, pero especialmente de ambas manos y pie izquierdo. En cualquiera de ellos el intento de extender o flexionar los dedos despierta un intensísimo dolor.  Las manos permanecen en actitud antálgica en posición de semiextensión incmpleta. Existe eritema en dorso de manos, cara interna de tobillo izquierdo, así como en cara interna de rodilla y muslo.

A nivel de conjuntivas oculares existe una ligera supuración purulenta.

Aparato cardiovascular: taquicardia 116 por minuto, regular, TA 160/110 mmHg. No se auscultan soplos ni ruidos agregados. 

Aparato respiratorio: buena entrada de aire en ambos campos pulmonares. 

Abdomen: globoso, no se palpan vísceromegalias. No hepato ni esplenomegalia.

Aparato urogenital: no hay datos relevantes, no existe supuración uretral  espontánea ni provocada por la expresión del glande. Testículos y epidídimo no despiertan dolor ni se palpan inflamados.

LABORATORIO:  Glóbulos rojos 4.270.000. Hto 39%. Hb 13,3  Glóbulos blancos: 24.600 granulocitos 79%, linfocitos 11%, monocitos 10%. Urea 30 mg/dl. Creatinina 0,7 mg/dl. Na 137 K 3,87 Cl 98. TGO: 19 UI/L TGP: 40 UI/L FAL: 261 UI/L. Bilirrubina total 0,60

Se realiza Rx de tórax

Se solicitan 3 hemocultivos y se realiza artrocentesis de rodilla izquierda obteniéndose un líquido turbio y de aspecto serohemático que lamentablemente coaguló ampliamente a pesar de habérsele colocado previamente heparina al frasco de recolección.

Todos los cultivos fueron negativos.

El paciente se fue de alta con buena evolución pero con  evolución a la mejoría lenta. Persiste dolor y tumefacción en tobillo y rodilla izquierdos. Mejoró sustancialmente el componente tenosinovítico.

CONCLUSIONES DEL CASO

Este paciente presentó un cuadro de síndrome febril con gran quebrantamiento de su estado general , rash cutáneo,  poliartralgias, artritis de rodilla y tenosinovitis prácticamente en los cuatro miembros a predominio distal. Si bien el paciente insistía en un antecedente traumático laboral 7 días antes, rápidamente nos orientamos a relacionar un antecedente de relación sexual no protegida con una pareja que no es la habitual y a partir de lo cual el paciente presentó síntomas genitourinarios irritativos como ardor miccional aunque no exudado ni escurrimiento uretral.

Si bien hubo dos o tres diagnósticos diferenciales que nos planteamos en la sala, como artritis reactiva (síndrome de Reiter), dado la artritis de rodilla y la conjuntivitis, y artritis séptica estafilocócica, finalmente, y a pesar de no haber tenido rescate del agente causal, no encontramos otro diagnóstico que  explique en forma completa  el cuadro y la evolución del paciente que la infección gonocócica diseminada.  El dato de la historia que consideramos altamente específico y en el cual basamos nuestra sospecha es la presencia de tenosinovitis  generalizada en el contexto de enfermedades de transmisión sexual. Sobre todo si a este elemento es acompañado por artritis y manifestaciones dermatológicas como sucedió con nuestro paciente. Y especialmente si la artritis involucra a la rodilla. Sabemos de la especial predilección del gonococo por la afectación de la rodilla, tanto que para algunos el término gonococo deriva de la afinidad del gonococo por la rodilla.

El síndrome de tenosinovitis,dermatitis y poliartralgias se conoce como infección gonocócica diseminada o DGI por sus siglas en inglés (disseminated gonococcal infection), se presenta clásicamente en tres estadios, un estadio inicial, agudo, caracterizado por fiebre, escalofríos y malestar generalizado, un segundo estadio con tenosinovitis que es un hallazgo altamente específico y que involucra muñecasdedos de manos, tobillos y dedos de pies, y el tercer estadio  de dermatitis  que suele presentar  rash cutáneo, vesículas,pústulas,máculas hemorrágicas, bullas o nódulos.  Consideramos que este paciente fue tratado muy precozmente con antibióticos por lo que la etapa de dermopatía no se expresó en su totalizad presentando solamente un rash cutáneo anteriormente comentado.

El paciente tuvo una buena evolución con respuesta al tratamiento.