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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Paciente masculino de 42 años
MOTIVO DE INTERNACIÓN: 15/12/2014 Dolores
generalizados, fiebre.
ENFERMEDAD
ACTUAL: comienza hace 5 días con malestar general, dolores generalizados
que progresivamente empeoran y le impiden realizar los más mínimos movimientos
especialmente con las manos, tobillo y rodilla izquierdos. Refiere además un
cuadro de escalofríos y equivalentes febriles. Toda esta sintomatología se va
agravando desde su comienzo hace 5 días.
El paciente decide consultar en la fecha a la guardia del hospital donde
se constata mal estado genera, fiebre y dolores generalizados por lo que se le
propone internación.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente insiste en culpar a una caída que tuvo 7
días atrás desde su propia altura en su trabajo en una verdulería. Refiere pareja sexual estable aunque interrogado reiteradamente admite una
relación sexual no protegida entre 15 y 20 dìas atrás con una persona que no es su pareja habitual, después
de lo cual notó inmediatamente y los días sucesivos ardor miccional. No refiere
exudado uretral, escurrimiento, ni manchar la ropa interior.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES:
sin importancia.
EXAMEN FÌSICO:
Paciente en mal estado general, febril, 38°C, TA 160/100 mm Hg, frecuencia cardíaca 116 por
minuto frecuencia respiratoria 24 por minuto. Saturación 975 respirando aire
ambiente. Piel húmeda. Muy dolorido en forma generalizada con severos
trastornos para desplazarse y movilizarse por sus propios medios por dolor.
Los hallazgos
semiológicos más ricos los presenta a nivel osteo-músculo-articular donde se
aprecia dolor generalizado a la movilidad que comprometen
especialmente ambas muñecas, tobillo y rodilla izquierdos, interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. No existe compromiso de
articulaciones proximales como hombros, codos o caderas ni del esqueleto axial.
Presenta además tenosinovitis de flexores y extensores de la mano con imposibilidad de abrir completamente o cerrar la mano en
forma de puño. Ambas manos se acompañan de edema severo que es especialmente visible en dorso de
manos y muñecas y en menor grado en
pies. A nivel de tobillo y rodilla izquierdos existe dolor importante con
imposibilidad de movilizar todo el miembro inferior. Hay signos de artritis
franca en rodilla izquierda con signo del choque rotuliano y abombamiento del fondo
de saco subcuadricipital. Se podría decir que el paciente presenta
tenosinovitis en flexores y extensores de las manos y pies, pero especialmente
de ambas manos y pie izquierdo. En cualquiera de ellos el intento de extender o
flexionar los dedos despierta un intensísimo dolor. Las manos permanecen en actitud antálgica en posición de semiextensión incmpleta. Existe eritema en
dorso de manos, cara interna de tobillo izquierdo, así como en cara interna de
rodilla y muslo.
A nivel de conjuntivas oculares existe una ligera
supuración purulenta.
Aparato
cardiovascular: taquicardia 116 por minuto, regular, TA 160/110 mmHg. No se
auscultan soplos ni ruidos agregados.
Aparato
respiratorio: buena entrada de aire en ambos campos pulmonares.
Abdomen:
globoso, no se palpan vísceromegalias. No hepato ni esplenomegalia.
Aparato
urogenital: no hay datos relevantes, no existe supuración uretral espontánea ni provocada por la expresión del
glande. Testículos y epidídimo no despiertan dolor ni se palpan inflamados.
LABORATORIO: Glóbulos rojos 4.270.000. Hto 39%. Hb
13,3 Glóbulos blancos: 24.600
granulocitos 79%, linfocitos 11%, monocitos 10%. Urea 30 mg/dl. Creatinina 0,7
mg/dl. Na 137 K 3,87 Cl 98. TGO: 19 UI/L TGP: 40 UI/L FAL: 261 UI/L.
Bilirrubina total 0,60
Se realiza Rx de
tórax
Se solicitan 3
hemocultivos y se realiza artrocentesis de rodilla izquierda obteniéndose un
líquido turbio y de aspecto serohemático que lamentablemente coaguló
ampliamente a pesar de habérsele colocado previamente heparina al frasco de
recolección.
Todos los cultivos
fueron negativos.
El paciente se
fue de alta con buena evolución pero con
evolución a la mejoría lenta. Persiste dolor y tumefacción en tobillo y
rodilla izquierdos. Mejoró sustancialmente el componente tenosinovítico.
CONCLUSIONES DEL
CASO
Este paciente
presentó un cuadro de síndrome febril con gran quebrantamiento de su estado
general , rash cutáneo, poliartralgias,
artritis de rodilla y tenosinovitis prácticamente en los cuatro miembros a
predominio distal. Si bien el paciente insistía en un antecedente traumático
laboral 7 días antes, rápidamente nos orientamos a relacionar un antecedente de
relación sexual no protegida con una pareja que no es la habitual y a partir de
lo cual el paciente presentó síntomas genitourinarios irritativos como ardor miccional
aunque no exudado ni escurrimiento uretral.
Si bien hubo dos
o tres diagnósticos diferenciales que nos planteamos en la sala, como artritis
reactiva (síndrome de Reiter), dado la artritis de rodilla y la conjuntivitis,
y artritis séptica estafilocócica, finalmente, y a pesar de no haber tenido
rescate del agente causal, no encontramos otro diagnóstico que explique en forma completa el cuadro y la evolución del paciente que la infección
gonocócica diseminada. El dato de la
historia que consideramos altamente específico y en el cual basamos nuestra
sospecha es la presencia de tenosinovitis
generalizada en el contexto de enfermedades de transmisión sexual. Sobre
todo si a este elemento es acompañado por artritis y manifestaciones
dermatológicas como sucedió con nuestro paciente. Y especialmente si la
artritis involucra a la rodilla. Sabemos de la especial predilección del
gonococo por la afectación de la rodilla, tanto que para algunos el término
gonococo deriva de la afinidad del gonococo por la rodilla.
El síndrome de
tenosinovitis,dermatitis y poliartralgias se conoce como infección gonocócica
diseminada o DGI por sus siglas en inglés (disseminated gonococcal infection),
se presenta clásicamente en tres estadios, un estadio inicial, agudo, caracterizado
por fiebre, escalofríos y malestar generalizado, un segundo estadio con
tenosinovitis que es un hallazgo altamente específico y que involucra
muñecasdedos de manos, tobillos y dedos de pies, y el tercer estadio de dermatitis
que suele presentar rash cutáneo,
vesículas,pústulas,máculas hemorrágicas, bullas o nódulos. Consideramos que este paciente fue tratado
muy precozmente con antibióticos por lo que la etapa de dermopatía no se
expresó en su totalizad presentando solamente un rash cutáneo anteriormente
comentado.
El paciente tuvo
una buena evolución con respuesta al tratamiento.
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