VARÓN DE 79 AÑOS CON VASCULITIS URTICARIAL HIPOCOMPLEMENTÉMICA.

Un hombre de 79 años de edad consultó al servicio de consultorio externo de reumatología por una erupción, hinchazón de las articulaciones,  dolor en las manos, y eritema ocular.

El paciente había estado en su salud habitual hasta aproximadamente dos meses y medio antes, cuando apareció dolor en los codos, rodillas, caderas y muñecas poco después de su regreso de un viaje de turismo donde practicó rafting en Montana. Tomó ibuprofeno y naproxeno, con mejoría mínima. Después de varios días, consultó a una guardia. Se le prescribió doxiciclina durante 3 semanas. Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme se informaron como negativas, pero igualmente completó el curso de antibióticos.

Nueve semanas antes de la actual evaluación, el paciente volvió al hospital por malestar general y sudoración. En el examen, el pulso era de 140 latidos por minuto e irregular, y la presión arterial sistólica fue de 80 mm Hg. Se realizó un diagnóstico de fibrilación auricular paroxística. Se le prescribieron diltiazem y líquidos intravenosos con lo que se logró nuevamente  el ritmo sinusal. El paciente fue dado de alta, tomando lisinopril y ácido acetilsalicílico. Una semana después del alta, aparecieron inflamación de la lengua, diaforesis, y falta de aire, asociado a  una erupción urticariana  en brazos, tronco y caderas. Fue internado en un hospital de baja complejidad  donde se estableció diagnóstico de angioedema, posiblemente debido lisinopril. La fibrilación auricular reapareció. Se suspendió lisinopril y se administró metoprolol. Se realizó cardioversión, con restauración a ritmo sinusal.

Aproximadamente 7 semanas antes de la actual internación, se le vio en la consulta externa de este hospital. Los signos vitales eran normales. Lesiones de urticaria estaban presentes en los brazos, el tronco y las caderas, y lesiones petequiales estaban presentes en las piernas. El nivel sérico de sodio fue de 131 mmol por litro (intervalo de referencia, 135-146), y el nivel de cloruro era 96 mmol por litro (intervalo de referencia, el 99 a 111). Las mediciones de otros electrolitos, calcio, glucosa, hierro, capacidad de fijación del hierro total de tirotropina, y el cortisol (medido por la tarde) fueron normales. Las pruebas de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi fue negativa; otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos fueron estériles.

Tabla 1

Seis semanas antes de la actual evaluación, el paciente vio a un dermatólogo a quien le comentó  que tenía un estado gripal con tos y congestión desde hacía 4 semanas y  ronchas pruriginosas en  abdomen y brazos; una erupción morbiliforme débil estaba presente en los brazos, tronco, espalda y muslos; Había púrpura palpable en ambas regiones anteriores de piernas; y  había inyección de la esclera,  más en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. Se obtuvo una biopsia de una lesión cutánea en la pantorrilla derecha; el examen anatomopatológico reveló hallazgos compatibles con vasculitis leucocitoclástica. Se prescribió entonces cetirizina, hidroxizina, y triamcinolona.

Cinco semanas antes de la actual evaluación, el paciente fue a un tercer hospital debido a dolor abdominal en cuadrante  inferior derecho. Calificó el dolor como de una intensidad de  6 a 7 en una escala de 1 a 10 donde 10 indica el dolor más severo; que no empeoraba ni mejoraba al comer, no tenía náuseas, vómitos, diarrea, o hematoquecia. Los niveles séricos de electrolitos, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa fueron normales, al igual que las pruebas de función renal y hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1 El análisis de orina era normal, y un hemocultivo fue negativo. La tomografía computarizada según informes descartó apendicitis. Los síntomas mejoraron con la hidratación, y el paciente fue dado de alta al día siguiente.

El día siguiente, el paciente volvió al dermatólogo. El examen cutáneo se mantuvo sin cambios. Un curso decreciente corto de 12 días de prednisona (dosis inicial de 60 mg por día) y azitromicina (curso de 5 días) fueron prescritos. En una cita de seguimiento 16 días después, el paciente comentó sobre fatiga persistente. En el examen, la púrpura persistía en las piernas; la erupción del tronco había disminuido. Se continuó el uso de crema de triamcinolona. Seis días más tarde, vio a un oftalmólogo debido ojos rojos. El informe del oftalmólogo fue: inyección escleral bilateral difusa, mayor en el ojo derecho, quemosis, y  disminución de las lágrimas. Se prescribió gotas oftálmicas de glucocorticoides y una solución oftálmica lubricante.

Ocho días antes de la actual evaluación, la fibrilación auricular se repitió, y el paciente fue internado nuevamente.  Durante ese ingreso, presentó dolor e hinchazón en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de ambas manos. Las pruebas serológicas para hepatitis A, virus B, y C, y las pruebas de detección de B. burgdorferi, Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum, especies de Ehrlichia, crioglobulinas y anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa fueron negativos. Los niveles de tirotropina, la troponina I, y el colesterol eran normales; otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1 se inició la administración de warfarina, y el paciente fue dado de alta al día siguiente.

Seis días más tarde, el paciente volvió al dermatólogo. Informó dolor continuo e hinchazón en sus manos que interferían con el sueño, y empeoramiento de la erupción. En el examen, las articulaciones metacarpofalángicas de las manos estaban sensibles e hinchadas. Había púrpura palpable en las piernas, que parecían haber mejorado desde la última visita; las lesiones urticarianas en las manos y pápulas morbiliformes que en muslos, brazos, tronco evolucionaban a placas  habían aumentado en número desde el examen anterior. El resto del examen musculoesquelético era normal. Las radiografías de las manos mostraron osteopenia y cambios degenerativos difusos, con predominio de la primera articulación carpometacarpiana y la articulación interfalángica proximal derecha del quinto dedo, pero no sin erosiones. La administración de prednisona, 20 mg dos veces al día, se comenzó. Dos días después, el paciente fue atendido en la clínica de reumatología de un hospital de referencia.

El paciente tenía antecedentes de hipertensión,  artrosis de las rodillas, degeneración macular, queratosis actínicas y seborreicas, carcinomas de células basales, un quiste aracnoideo benigno, una malformación venosa abdominal, hipertrofia prostática benigna, y tromboflebitis en  extremidades inferiores; era heterocigoto para la mutación del factor V de Leiden. Éstaba casado, vivía en un suburbio, y estaba jubilado de un trabajo  de oficinista. Bebía alcohol raramente y no fumaba. Los medicamentos que tomaba incluían prednisona, zolpidem,  aspirina, digoxina, metoprolol, y omeprazol. Se consideraba alérgico al lisinopril, y decía que la hidroclorotiazida le había causado  hiponatremia. Su padre había muerto de complicaciones de la enfermedad de Parkinson a los 76 años de edad, y su madre y su tío habían muerto de cáncer de colon (su madre a los 69 años de edad); sus hijos estaban bien.

En el examen, el paciente estaba en buen estado general. Las escleróticas estaban inyectadas  y con un profundo tono púrpura en algunas zonas (Figura 1 A). Había placas urticarianas no pruriginosas en cuello y tronco y máculas purpúricas palpables que se extendían desde la superficie dorsal de ambos pies hasta ingles. (Figuras 1B, 1C, y 1D).

Fig 1

Eritema profundamente púrpura en la esclerótica  (Panel A) peor en elojo derecho que en elizquierdo. Había púrpura palpable en pierna izquierda (Panel B), y lesions urticarianas en el tronco (Panel C), y había lesiones urticarianas debajo del ombligo (Panel D).

Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales estaban hinchadas y sensibles, y el paciente era incapaz de cerrar el puño. Los resultados de una prueba de anticuerpos contra parvovirus mostraban evidencias de infección pasada; pruebas para anticuerpos contra leptospira, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-Sm, anti-RNP, y péptidos citrulinados cíclicos (CCP) fueron negativos, así como los análisis para crioglobulinas y complejos inmunes C3d. No había proteinuria de Bence Jones en orina. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico. 

Diagnóstico diferencial

Este paciente tiene púrpura, urticaria, angioedema, escleritis,  artritis,  dolor abdominal, y  fibrilación auricular paroxística. Enfocaremos sus hallazgos clínicos en el contexto de los estudios diagnósticos hasta la fecha.

Púrpura

La purpura puede ser consecuencia de muchas causas, pero sabemos que a partir de la evaluación de las muestras de piel de la biopsia del paciente que tenía una forma de vasculitis leucocitoclástica. Las vasculitis cutánea se clasifican de acuerdo con el tamaño y la ubicación de los vasos sanguíneos involucrados y el tipo de infiltrado inflamatorio identificado mediante biopsia. Se puede definir aún más por la prueba de inmunofluorescencia directa y pruebas serológicas (por ejemplo, para ANCA, crioglobulinas y componentes del complemento). Finalmente, es crucial para evaluar cuidadosamente los órganos más allá de la piel, para determinar si la vasculitis cutánea es expresión de una enfermedad sistémica.

Una vasculitis leucocitoclástica involucrando vasos sanguíneos pequeños fue evidente en la biopsia de la piel del paciente. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de una enfermedad de vasos de tamaño mediano, ya que la biopsia por punción en este caso fue de profundidad insuficiente para incluir a los vasos de tamaño mediano. Para descartar con certeza un proceso de vasculitis que afecta los vasos sanguíneos de tamaño mediano, una biopsia debe ser de profundidad suficiente como para involucrar a la grasa subcutánea. A menudo se empieza con una biopsia en sacabocados o una biopsia de doble punzón y si es necesario se hace una biopsia en cuña más grande si se requiere una mejor definición de vasos medianos. En este caso, los resultados del examen físico sugieren fuertemente una vasculitis de pequeños vasos.

Urticaria

Además de las lesiones purpúricas, el otro hallazgo cutáneo prominente en este paciente era la urticaria. Las lesiones de urticaria simples son placas evanescentes pruriginosas, edematosas que duran menos de 24 horas. Por el contrario, las lesiones de vasculitis  urticarianas  tienden a ser dolorosas o quemantes en lugar de picar, generalmente dura más de 24 horas, y con frecuencia curan con hiperpigmentación o púrpura, sobre todo después de episodios repetidos. Las lesiones que son consistentes con la vasculitis urticarial a veces pueden ser confirmados como tales cuando una diascopia (un procedimiento en el que una lámina de vidrio se utiliza para ejercer presión sobre una lesión) revela que no desaparecen con la vitropresión y el examen histopatológico revela una vasculitis leucocitoclástica. Si persisten las lesiones de urticaria por menos de 6 semanas, se consideran agudas; si persisten por más de 6 semanas, crónicas.

Artritis

La artritis fue otra característica notable de la enfermedad de este paciente. No fue capaz de cerrar el  puño a causa de la artritis en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Este patrón es clásico para una artritis inflamatoria. Las pruebas para el factor reumatoide fueron positivos, un hallazgo que es consistente, pero no diagnóstico de artritis reumatoide, pero sin embargo los anticuerpos anti-CCP fueron negativos. Aunque las radiografías de manos y las muñecas no mostraron erosiones, estas lesiones suelen requerir meses para desarrollar en pacientes con artritis destructivas.

La escleritis

Las profundas áreas violáceas de los ojos sugieren una escleritis difusa. Entre los trastornos reumatológicos que están asociados con vasculitis, las causas más comunes de la escleritis son la artritis reumatoide y vasculitis asociadas a ANCA, particularmente la poliangeítis granulomatosa (anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener). (1) Menos probables causas de escleritis son la  policondritis recidivante, la poliarteritis nodosa, el lupus sistémico eritematoso sistémico (LES), la enfermedad de Behçet, y la vasculitis urticariana hipocomplementémica.

Vasculitis reumatoidea

Teniendo en cuenta la vasculitis leucocitoclástica en el contexto de la artritis del paciente, la escleritis, y las evaluaciones antes de la presentación, hay que considerar tres diagnósticos: vasculitis reumatoide, púrpura de Henoch-Schönlein, y vasculitis urticarial hipocomplementémica. Varios puntos argumentan en contra de la vasculitis reumatoide como diagnóstico. En primer lugar, vasculitis reumatoide es generalmente una complicación de AR severa destructiva de larga data, y este paciente había tenido síntomas articulares por sólo unas pocas semanas. (2) Las radiografías de las manos no mostraban las erosiones óseas clásicas de la AR crónica mal controlada. La ausencia de erosiones óseas clásicas es consistente con la historia de artritis aguda. En segundo lugar, el suero del paciente es negativo para anticuerpos anti-CCP. Los anticuerpos anti-CCP son más específicos que el factor reumatoide para artritis reumatoide. En tercer lugar, la vasculitis reumatoidea tiende a parecerse a la periarteritis nodosa afectando vasos de tamaño mediano.  Cuando los pacientes con vasculitis de vasos de mediano tamaño con manifestaciones en piel los síntomas habituales son púrpura palpable con necrosis, livedo reticularis, nódulos subcutáneos, ulceración e isquemia digital. La púrpura y urticaria en este paciente son características de una vasculitis de pequeños vasos y no de vasos de calibre mediano.

Henoch-Schönlein

Varias características de este caso se podrían explicar por una púrpura de Henoch-Schönlein, que es una  vasculitis inmune que causa artritis, dolor abdominal, enfermedad renal y púrpura palpable. Muchos pacientes no tienen la tétrada clínica completa. Este paciente tenía artritis, dolor abdominal, y púrpura; La púrpura es la condición sine qua non de la púrpura de Henoch-Schönlein. Un desencadenante ambiental, infeccioso u otro es a menudo evidente, pero puede no haber ningún factor desencadenante obvio. Henoch-Schönlein representa el 10% del total de las vasculitis cutáneas y más del 90% de todos los casos de vasculitis en niños; aproximadamente el 10% de los casos de Henoch-Schönlein se producen en los adultos. El diagnóstico se hace por el hallazgo de depósitos de IgA perivascular dentro de las paredes de los vasos sanguíneos en el examen de una biopsia de piel. (3-5)

El dolor que presentó  este paciente en el cuadrante inferior izquierdo es consistente con la púrpura de Henoch-Schönlein. Dolor abdominal, náuseas, vómitos y sangrado gastrointestinal pueden ocurrir, cuando existe necrosis intestinal y perforación como complicaciones raras. Los hallazgos gastrointestinales suelen seguir los hallazgos cutáneos, y más de la mitad de los pacientes tienen heces guayaco positivas. Sin embargo, la artritis de la púrpura de Henoch-Schönlein es una oligoartritis no deformante transitoria, y migratriz que afecta generalmente  las grandes articulaciones de las piernas, en contraste con la participación simétrica de este paciente en las manos.

La afectación renal en la púrpura de Henoch-Schönlein puede seguir a la presentación de vasculitis cutánea y se caracteriza por glomerulonefritis y el hallazgo, en el examen de una biopsia de depósito de IgA en el mesangio (y glomerulonefritis con formación de semilunas en una minoría de casos). Los pacientes deben ser seguidos de cerca durante varios meses después del diagnóstico. La ausencia de la enfermedad renal en este paciente no es suficiente para descartar la púrpura de Henoch-Schönlein. Sin embargo, dos argumentos de peso en contra ese diagnóstico en este paciente son la presencia de escleritis y la hipocomplementemia profunda (bajos niveles de proteínas del complemento C3 y C4).

Vasculitis Urticarial Hipocomplementémica 

Vasculitis urticarial hipocomplementémica (VUH) se caracteriza por vasculitis urticarial, posiblemente acompañada de artralgias, artritis, dolor abdominal, y angioedema, como en este caso, así como fiebre. La artropatía de Jaccoud (desviación cubital del segundo al quinto dedos  y subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas), desarrolla en algunos pacientes. La artritis en este paciente es consistente con una etapa temprana de este trastorno.

Además de la piel y las articulaciones, VUH puede afectar a casi cualquier otro sistema orgánico. La enfermedad inflamatoria ocular, inusual en el LES, puede ser una característica prominente del VUH. La uveítis es probablemente la manifestación ocular más común, pero la escleritis, la epiescleritis, y la conjuntivitis están también descriptas. (6) Un glomerulonefritis mediada por complejos inmunes se parece mucho a la glomerulonefritis proliferativa de LES. La enfermedad pulmonar está presente en algunos pacientes, en quienes la tos, disnea, hemoptisis, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pleuritis, y derrames pleurales pueden desarrollar. La afectación gastrointestinal se manifiesta por dolor abdominal que es similar al dolor abdominal de este paciente y pueden incluir náuseas, vómitos y sangrado. La afectación cardiovascular es rara pero puede dar lugar a pericarditis, taponamiento, y enfermedad valvular (a saber,  regurgitación aórtica y mitral) que es inusual en LES.(7) Finalmente, complicaciones neurológicas dispares han sido reportados en la vasculitis urticarial hipocomplementémica, en particular pseudotumor cerebri, meningitis aséptica,  parálisis de los nervios craneales, y neuropatía periférica.

El diagnóstico de la vasculitis urticarial hipocomplementémica se puede confirmar mediante un hallazgo de vasculitis leucocitoclástica en la tinción de biopsia de piel con hematoxilina y eosina, acompañado por estudios de inmunofluorescencia directa  positivos para IgG, IgM, y complemento C3 en la zona de la membrana basal y alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos superficiale.(8,9)

 

Resumen

Es difícil distinguir entre la púrpura de Henoch-Schönlein y la vasculitis urticarial hipocomplementémica en este paciente. Sin embargo, en vista de la escleritis y los niveles de complemento profundamente bajos en suero del paciente, el diagnóstico más probable parece ser el de VUH. La prueba de fuego sería una repetición de la biopsia de la piel con la prueba de inmunofluorescencia directa.

Diagnóstico Clínico

Vasculitis urticarial hipocomplementémica.

Discusión Patológica

Una biopsia con punch de 4 mm de piel a nivel de la pantorrilla derecha se había realizado 2 meses antes de la presentación. La evaluación con microscopía de luz se ve en la Figura 2.

 La biopsia de piel en pantorrilla derecha (hematoxilina y eosina), reveló un infiltrado predominante neutrofílico, leucocitoclasia ( desintegración de los neutrófilos, lo que resulta en polvo nuclear), y extravasación de eritrocitos en la dermis superficial. Estos hallazgos fueron diagnóstica de una vasculitis leucocitoclástica con participación de pequeños vasos. 

Figura 2.-Piel Biopsia de muestras de una lesión en la pantorrilla derecha (hematoxilina y eosina).

Un infiltrado predominantemente neutrofílico rodea los pequeños vasos en la dermis superficial (Panel  A), sin afectación de arterias musculares de tamaño medio en el tejido subcutáneo (recuadro). Leucocitoclasis  es la desintegración de los neutrófilos, dando como resultado restos nucleares neutrofílicos) (Panel B, flechas), hinchazón de las células endoteliales, y extravasación de eritrocitos (Panel C, flechas) también están presentes. Estos hallazgos histopatológicos son diagnósticos de vasculitis leucocitoclástica.

Las vasculitis leucocitoclástica de la piel tiene numerosas causas, entre ellas infecciosas, neoplásicas y trastornos inflamatorios; que puede ser causada por medicamentos y algunas veces son idiopáticas.(10) La inmunofluorescencia directa es esencial para confirmar el diagnóstico y reducir la lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2).

Tabla 2 Diagnóstico diferencial de vasculitis cutánea.

Pruebas de inmunofluorescencia directa en pacientes con vasculitis leucocitoclástica característicamente muestran inmunoreactividad para IgG, IgM, C3, y fibrinógeno en un patrón perivascular.  (10,15)

Las vasculitis neutrofílica primarias inmunes mediada por inmunocomplejos de la piel incluyen vasculitis crioglobulinémica, por lo general asociados con infecciones por el virus de la hepatitis C y crioglobulinemia mixta; vasculitis por hipersensibilidad inducida por fármacos; La púrpura de Henoch-Schönlein; y vasculitis urticarial. El depósito prominente de IgA es sugestivo de Henoch-Schönlein, particularmente cuando IgG e IgM son no reactivos. El depósito prominente de IgM es sugerente de una enfermedad asociada al factor reumatoide como crioglobulinemia. El depósito  prominente de C3 de complemento perivascularmente y en la zona de la membrana basal es sugestiva de vasculitis urticarial, particularmente del tipo hipocomplementémica a menudo en combinación con enfermedad de tejido conectivo subyacente.(9,10) En tales contextos, IgG o complemento C3 se encuentra típicamente en una banda continua granular a lo largo de la zona de membrana basal (prueba de la  banda lúpica) .(9,10)

Una muestra adicional de biopsia de piel de la pierna izquierda del paciente se obtuvo para los estudios de inmunofluorescencia directa, que reveló tinción moderada a intensa para IgG, IgA y C3 en un patrón granular y perivascular  consistente con vasculitis. Había  inmunoreactividad para IgG, IgA, IgM y C3 con un patrón granular a lo largo de  membrana basal (Figura 3 ).

Figure 3 Inmunofluorescencia directa  Examen de una biopsia de la piel-la pieza de la pierna izquierda.Hay inmunorreactividad de moderada a intensa perivascular y en la zona-membrana basal para complemento C3 (Panel A), IgG (Panel B), e IgA (panel C).

Depósitos granulares inmunorreactivos  a lo largo de la zona de membrana basal es un rasgo característico de lupus cutáneo. Sin embargo, cuando se asocia con  inmunorreactividad perivascular, este hallazgo sugiere una vasculitis urticarial hipocomplementémica. Los pacientes con vasculitis urticarial hipocomplementémica tienen una mayor probabilidad de un resultado positivo en la prueba de inmunofluorescencia directa y una mayor frecuencia de afectación extracutánea (por ejemplo, enfermedad renal, síntomas musculoesqueléticos y manifestaciones pulmonares) que los pacientes con vasculitis urticarial normocomplementémica (vasculitis urticarial y suero con niveles normales de complemento) .(9,11)

Manejo y Seguimiento

Después de que se estableció el diagnóstico de VUH, la condición del paciente continuó evolucionando. La vasculitis cutánea y las artritis respondieron rápidamente al tratamiento con prednisona (40 mg por día), pero la escleritis respondió de manera incompleta a esta dosis. El paciente no tenía antecedentes de tabaquismo o enfermedad reactiva de las vías aéreas, pero después del diagnóstico de VUH, se hizo evidente que había desarrollado  enfermedad obstructiva clínicamente significativa de  vías respiratorias. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo fue de 1,27 litros (39% del volumen previsto), y el paciente tuvo una mala respuesta a los broncodilatadores. La combinación de VUH, escleritis, y  enfermedad pulmonar obstructiva condujo al diagnóstico del síndrome VUH , que consiste en VUH con una variedad de manifestaciones extracutáneas de la enfermedad.(16) Creemos que el episodio de angioedema que el paciente tuvo antes de la presentación, y que atribuyó inicialmente a alergia al lisinopril, fue en realidad parte del síndrome de la VUH.

Muchos pacientes con el síndrome de la VUH, particularmente aquellos con trastornos hereditarios de los componentes del complemento, tienen presentaciones clínicas que son indistinguibles de las manifestaciones clínicas de LES y se consideran parte del espectro de esa enfermedad.(17) La glomerulonefritis mediada por complejos inmunes que se produce en el síndrome de la VUH es difícil de distinguir de la nefritis. Lúpica. (18) Sin embargo, otros pacientes con el síndrome de la VUH tienen características clínicas que son altamente atípica para LES, por ejemplo, angioedema, enfermedad pulmonar obstructiva, y enfermedad inflamatoria del ojo ( uveítis anterior con más frecuencia de escleritis ) como se ve en este paciente, así como enfermedad valvular cardíaca, y pseudotumor cerebri .(6,19,20) Muchos pacientes con síndrome de la VUH tienen anticuerpos contra C1q, un componente temprano de activación de la vía clásica del complemento.(16)  Estos anticuerpos son conocidos activadores de la cascada del complemento y parecen jugar un papel en al menos algunos casos de síndrome VUH. Sin embargo, los anticuerpos anti-C1q no son específicos para el síndrome de VUH Y también se producen en una proporción de pacientes con LES.

La enfermedad cutánea del paciente se encendió de nuevo cuando la dosis de prednisona fue disminuida a 5 mg por día. Se añadió metotrexato (25 mg por semana), junto con un retorno a la dosis diaria de 40 mg de prednisona, seguida de otra reducción lenta de prednisona. Tres meses de este tratamiento no tuvo efecto sobre la escleritis. Se consideró que ciclofosfamida no era adecuado porque los efectos secundarios serían inaceptables a la luz de la edad y de la línea de base neutropenia del paciente. También se consideraron dos clases de agentes biológicos: inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico para CD20.

Al decidir entre estos dos medicamentos, la cuestión de si el paciente tenía o no LES  se hizo importante. Un inhibidor de TNF-alfa podría haber exacerbado esa condición. Sin embargo, en vista de su edad, sexo, bajo título de anticuerpos antinucleares, ausencia de anticuerpos anti-precipitina, y las características clínicas atípicas, se pensó que no existía LES subyacente. Rituximab habría sido una opción razonable, pero el uso de la medicación que habría dado lugar a la depleción de células B periféricas durante 6 a 12 meses o más, haciendo que el tratamiento inmunosupresor adicional más desafiante si rituximab no funcionaba. Se optó por  tratar al paciente con infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNF.

Los efectos de la medicación tomó varias semanas en manifestarse, pero con el tiempo actuaron de forma espectacular. Dentro de las  6 semanas después de la administración de la primera dosis, la inflamación ocular del paciente había mejorado sustancialmente. Además, los niveles de reactantes de fase aguda disminuyeron, y las mediciones de las inmunoglobulinas séricas y el total del complemento hemolítico aumentaron a niveles normalidad. Los niveles séricos de complemento C3 y C4 se elevaron el rango bajo de la normal, lo que sugiere cierta activación del complemento en curso. Aproximadamente 2,5 años después del inicio de la terapia con infliximab, el paciente no tuvo recurrencias ni de vasculitis cutánea ni de escleritis; la enfermedad pulmonar obstructiva también respondió a este régimen. La prednisona fue disminuida a 4 mg por día y se interrumpió aproximadamente 2 años después del inicio del tratamiento con infliximab. Dado que el paciente permaneció asintomático, se tomó la decisión de suspender infusiones de infliximab y vigilarle cuidadosamente para evitar la recurrencia.

La explicación para la eficacia de la inhibición de TNF-alfa en este caso no es clara. Infliximab fue seleccionado debido a su eficacia en el tratamiento de la escleritis idiopática, no a causa de ningún papel bien establecido de TNF-alfa como causa del síndrome de la VUH. Se cree que el TNF-alfa puede jugar un papel en la vasculitis urticarial inducida por el ejercicio, que se asocia con la activación de mastocitos inducida por el complemento y liberación de TNF-alfa. (21) La aplicabilidad de ese modelo de enfermedad para el síndrome de la VUH, sin embargo, no se estableció .

Diagnóstico anatómico

Síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica.

CONCLUSIONES DEL CASO.

Los clínicos pensamos raramente en esta entidad. En general sospechamos que una urticaria puede tener una causa vasculítica cuando el proceso se presenta en forma crónica, rebelde al tratamiento, con una persistencia inusual de las lesiones cuyo síntoma no es como la urticaria simple el prurito sino el ardor o la sensación quemante. En general curan dejando cicatrices hiperpigmentadas. La condición básica para diagnosticar vasculitis urticariana (VU) es la presencia de vasculitis leucocitoclástica. Por lo tanto aunque la sospechemos clínicamente siempre debe hacerse biopsia para certificar el diagnóstico. Estas vasculitis urticarianas pueden cursar con o sin hipocomplementemia y a su vez cuando existe hipocomplementemia puede cursar con un cuadro sistémico que afecta articulaciones, riñón, ojo y suele cursar con episodios de dolor abdominal. En el caso de que la vasculitis hipocomplementémica curse con signos sistémicos se la denomina síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica (SVUH). Este síndrome vasculítico hipocomplementémico tiene un extraordinario valor clínico por los diagnósticos diferenciales que plantea. Tanto es así que muchos piensan que estos pacientes, sobre todo los que cursan con FAN positivos como el paciente que nos ocupa, son en muchos casos cuadros de lupus eritematoso sistémico. Existen algunas diferencias sutiles además de la gran superposición con el LES de este trastorno que puede llegar a hacer sospecharlo. Hay tres elementos muy frecuentes en el SVUH  y raros en el lupus que son el angioedema, el EPOC  y la uveítis.

Las lesiones cutáneas del SVUH y de las VU como dijimos son más dolorosas o quemantes que pruriginosas aunque también pican, no suelen desaparecer completamente con la vitropresión, duran más de lo común para una urticaria (24 a 72 horas), y suelen dejar cicatrices con hiperpigmentación. Esta urticaria se asocia hasta en un 50% de los casos con angioedema a veces asociado a edema laríngeo en los pacientes con VU. Suelen presentar en ocasiones livedo reitularis, eritema multiforme y fenómeno de Raynaud. A nivel músculo esquelético los pacientes con SVUH suelen presentar artralgias artritis especialmente en manos, codos, pies, tobillos y rodillas. Muchas veces al igual que LES pueden cursar con artropatía de Jaccoud. Se ha descripto valvulopatía mitral y aórtica en estos pacientes. El compromiso renal se caracteriza por proteinuria, hematuria, como expresión de glomerulonefritis proliferativas, vasculitis necrotizante local, formas rápidamente evolutivas, glomerulonefritis membranoproliferativa y nefritis túbulointersticial. El compromiso pulmonar se manifista por EPOC y asma pero en ocasiones puede presentar derrames pleurales y estenosis traqueales. El dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea son las manifestaciones gastrointestinales de la entidad. El compromiso ocular se caracteriza por epiescleritis, uveítis y conjuntivitis aunque se han reportado una coroidopatía serpiginosa que evoluciona a laceguera atrofia óptica. Por último digamos que está descripto el compromiso neurológico con pseudotumor cerebri, meningitis aséptica, parálisis de nervios craneales, neuropatía periférica y mielitis transversa.

Desde el punto de vista de laboratorio el único elemento de gran valor y especificidad es la hipocomplementemia (C1, C1q, C2, C3, y/o C4),  y los complejos inmunes circulantes. Puede estar elevada la VSG y puede haber positividad de FAN.

Por lo tanto cuando hablamos de SVUH estamos en presencia de un cuadro sistémico al que hay que conocer muy bien para plantearlo como alternativa diagnóstica frente a otras entidades más prevalentes. Ante cualquier lesión de urticaria crónica, sobre todo de presentación atípica debemos considerar la entidad y tener un umbral bajo para la biopsia de piel y la solicitud de niveles de complemento. Tener la precaución de tomar una biopsia de piel sin fijar con formol para poder realizar inmunofluorescencia en estos pacientes.

Fuente de información: New England Journal of Medicine.

Desde los Departamentos de Dermatología (DK), Reumatología (JHS), y Patología (RMN), Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Dermatología (DK), Medicina (JHS), y Patología (RMN), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.

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