RECORDAR SIEMPRE EL GAP...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Una mujer de 62 años fue internada debido a alteraciones en el hepatograma. Ella tenía antecedentes de leucemia mieloide aguda y se había sometido a trasplante alogénico de médula ósea deplecionada de células T dos años antes. La paciente tenía niveles de aminotransferasas ligeramente elevadas desde el trasplante. Cuatro meses antes de la internación los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina se elevaron presumiblemente debido a enfermedad de trasplante versus huésped crónica. Los hallazgos de la TC y la ultrasonografía de abdomen fueron negativos tanto en el parénquima hepático como en la vía biliar.

El día de la internación en una visita de rutina se encontró un nivel de bilirrubina de 9 mg/dl cuando el día anterior había sido de 4,9 mg/dl. El nivel de sodio sérico era de 124 mmol/litro.

Esta paciente se presentó con problemas hepáticos de instalación rápida e hiponatremia. Yo haría primero algunas consideraciones acerca de la hiponatremia y después intentaría encontrar una conexión con los relevantes antecedentes clínicos.

La hiponatremia puede ocurrir con osmolalidad alta, baja o normal. La osmolalidad alta indica la presencia de exceso de osmoles extracelulares que conducen a la entrada de agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular con la consiguiente dilución del sodio en el líquido extracelular. Los niveles altos de glucosa causan típicamente esta situación, y esta paciente bien podría presentar hiperglucemia si es que está tomando corticosteroides. A diferencia de la glucosa, los solutos que entran a la célula tales como urea y etanol no producen desplazamientos del agua entre el intra y extracelular y de esta manera no causan tampoco hiponatremia. 

La hiponatremia con baja osmolalidad sérica puede observarse en pacientes con hipovolemia, estados de bajo gasto cardiaco, enfermedades hepáticas, el síndrome nefrótico o el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. También la insuficiencia adrenal o el hipotiroidismo deben considerarse en este grupo. La polidipsia psicogénica puede dar también una hiponatremia hipoosmolal y debe ser distinguida de las causas mencionadas arriba por la baja osmolalidad urinaria y también los antecedentes de la historia clínica a través del interrogatorio.

Cuando la osmolalidad sérica es normal, la primera consideración que debe hacerse es la pseudohiponatremia, un artefacto de medida que es más comúnmente causado por severos grados de hipertrigliciridemia o quilomicronemia o por paraproteinemia severa. La hiponatremia con osmolalidad normal puede también ocurrir cuando más de un trastorno está presente. Por ejemplo el hipotiroidismo induciendo hipoosmolalidad puede ser compensado por la hiperosmolalidad inducida por hiperglucemia.

Para empezar quisiera saber si el examen de la paciente sugiere depleción de volumen o por el contrario, sobrecarga de líquido y si tiene estigmas de enfermedad hepática crónica. Los niveles de glucosa, urea y osmolalidad plasmática así como la osmolalidad urinaria y el sodio urinario deben ser medidos.

La paciente refirió síntomas compatibles con hipotiroidismo como pérdida de energía, aumento de peso, constipación, piel seca y ronquera de reciente comienzo. Su medicación incluía tacrolimus, prednisona (40 mg/día), micofenolato mofetil, ursodiol, atovaquona, Aciclovir y claritromicina. Estaba afebril con una frecuencia de 80 latidos por minuto. Impresionaba clínicamente como euvolémica. Hablaba lentamente, con voz ronca. La tiroides no era palpable y las uñas eran frágiles. Los reflejos tenían una fase de relejación lenta. La paciente tenía ictericia y facies de luna llena. No había ascitis.

La osmolalidad era de 294 mOsm por kilogramo, la osmolalidad urinaria 434 mOsm por kilogramo, y el sodio urinario de 62 mmol por litro. El ninel de TSH era de 72 ug/ml, la T4 sérica era de 0,6 ug/dl, el nitrógeno ureico era de 43 mg/dl, y la glucosa sérica de 85 mg/dl. Se comenzó tratamiento con levotiroxina.

Es llamativo que siendo la osmolalidad del suero medida en forma directa por la disminución del punto de congelamiento de 294 mOsm por kg, la osmolalidad calculada  (2 X sodio / ( glucosa ÷ 18)+ (urea ÷ 2,8) era de 268 mOsm/kg. En ausencia de hipeglucemia  o azotemia que puedan explicar el gap osmolal (la diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada), de 26 mOsm/kg, debemos considerar otra explicación para esta paciente con aparente pseudohiponatremia. Quisiera saber si la muestra de sangre era lipémica; otras investigaciones de laboratorio debe incluir la medida de las proteínas séricas totales para descartar hiperproteinemia e hipertrigliceridemia.

Aunque el hipotiroidismo puede causar hiponatremia, en este caso es como máximo un contribuidor menor dado que esta paciente no tiene osmolalidad baja.  Yo no esperaría que el reemplazo con levotiroxina mejore los niveles de sodio.

El nivel de sodio permaneció bajo. El nivel de proteínas séricas era de 5,1 g/dl. No había hiperlipemia. Un perfil lipídico obtenido dos años antes mostró un nivel de colesterol de 181 mg/dl y un nivel de triglicéridos de  136 mg/dl.

Cuál es el diagnóstico?

La resolución del caso se publicará el domingo 08 de febrero de 2015