En este ejercicio clínico se presenta un caso que
es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de
la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de
los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la
práctica real de la medicina.
Un
hombre de 36 años de edad, que venía siendo sometido a hemodiálisis crónica fue
hospitalizado por un cuadro de dos días de empeoramiento de la disnea de esfuerzo que el paciente tenía habitualmente de grado leve.
Él paciente refirió que no tenía tos, ortopnea, ni sudoración nocturna.
En
el examen presentaba una dificultad respiratoria leve, con una tensión arterial de
156/68 mm Hg, una frecuencia respiratoria de 22 por minuto, un pulso de 80 por minuto, y
una temperatura de 38,3 °C. El sitio de entrada de un catéter de diálisis
subclavio derecho impresionaba sin complicaciones. Había edema de la mano
izquierda y un soplo audible sobre una fístula arteriovenosa en el antebrazo
izquierdo. El corazón y el pulmón derecho eran normales en el examen, pero todo
el hemitórax izquierdo era mate a la percusión, con una disminución de los
ruidos respiratorios. No había ascitis ni edema en miembros inferiores.
Una
Rx de tórax reveló un derrame masivo, del lado izquierdo pleural (Figura 1). El
nivel de nitrógeno de urea en sangre fue de 73 mg por decilitro, el nivel de
creatinina en suero fue de 11,3 mg por decilitro, y el nivel de hemoglobina fue
de 10,6 g por decilitro. Los niveles séricos de potasio, sodio, y bicarbonato
fueron normales. En la sangre arterial, el pH fue de 7,33, la presión parcial
de dióxido de carbono fue de 41 mm Hg, y la presión parcial de oxígeno era de
84 mm Hg.
Figura
1
Radiografía
de tórax al ingreso.
Las
posibles causas de derrame pleural son la infección, neoplasia, insuficiencia
cardíaca congestiva, y muchos otros trastornos. Los hallazgos clínicos en este
paciente ayudan a enfocar el diagnóstico diferencial. Incluso la fiebre de bajo
grado en un paciente con insuficiencia renal crónica sugiere la presencia de la
infección; deben ser excluidos empiema y tuberculosis. La presencia de un
gran derrame confinado al hemitórax
izquierdo hace que la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de líquidos
y trastornos hipoalbuminémicos menos probables como causas. La presencia tanto
de un catéter subclavio y una derivación arteriovenosa plantea preguntas acerca
de la historia de diálisis del paciente. Por ejemplo, ¿ha recibido también diálisis
peritoneal (que a veces se complica con derrame pleural)? La pleuropericarditis
urémica pueden presentarse de esta manera, al igual que las enfermedades que
pueden haber sido la causa principal de insuficiencia renal del paciente, como
trastornos del tejido conectivo, amiloidosis y síndromes inducidos por
fármacos. Se necesitan más información y una toracocentesis diagnóstica se
impone
.
El
paciente había comenzado a hemodiálisis tres años antes por nefropatía
hipertensiva en fase terminal. Se había diagnosticado apnea obstructiva del
sueño unos meses antes de la
internación. El paciente había perdido
su turno de hemodiálisis el día antes de la internación, pero nunca antes le
había pasado. Nunca se había sometido a diálisis peritoneal. No fumaba ni
consumía alcohol. No había presentado vómitos. Tres meses antes de la
internación, una prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana y una
prueba de la tuberculina con derivado proteico purificado fueron negativos.
A
su ingreso, se practicó una toracocentesis
que mostró 3 litros de líquido de color amarillo pajizo, con un nivel de
lactato deshidrogenasa de 132 U por litro ( LDH en suero 228 U por litro), una
proporción de lactato deshidrogenasa líquido pleural para deshidrogenasa
láctica sérica de 0,57, un nivel de proteína de 3,7 g por decilitro (nivel de
proteína de suero, 7,6 g por decilitro, y el nivel de albúmina de suero, 3,9 g
por decilitro), la relación entre proteína pleural y la proteína de suero era de 0,48, pH de 7,44,
y un nivel normal de células y de glucosa. Los resultados de la tinción de Gram
y el frotis para ácido-alcohol resistentes fueron negativos. La disnea del
paciente mejoró después de la toracocentesis.
En
los pacientes que se someten a diálisis, sólo unas pocas condiciones comúnmente
causan trasudados: insuficiencia cardíaca, sobrecarga de líquidos, síndrome
nefrótico, y la diálisis peritoneal. Este paciente no tiene antecedentes de
diálisis peritoneal, y el nivel de albúmina de suero normal excluye la
posibilidad del síndrome nefrótico. La insuficiencia cardíaca puede estar
asociada con derrame pleural unilateral del lado izquierdo (en menos de 10 por
ciento de los casos), pero un derrame unilateral masivo sería muy inusual.
Además, no hay otra evidencia clínica de insuficiencia cardíaca aunque la
historia de la apnea del sueño es intrigante. Los pacientes con apnea
obstructiva del sueño tienen presiones intrapleurales negativas que pueden
contribuir al aumento de la formación de líquido pleural.
Causas
poco frecuentes de trasudados incluyen pericarditis constrictiva, mixedema,
atelectasia pulmonar, obstrucción de la vena cava superior, embolismo pulmonar,
y escapes de orina hacia el tórax, a
partir de escapes primero al retroperitoneo como consecuencia de falla de una
nefrostomía o como complicación de una biopsia renal. La embolia pulmonar
provoca trasudados en un 20 por ciento de los casos, pero estos derrames son
raramente masivos. Entre estas posibilidades, la diálisis inadecuada con
sobrecarga de líquidos parece la causa más probable.
La
mañana después de la internación, un ecocardiograma no mostró alteraciones. El paciente había sido admitido en un
hospital universitario local seis veces en los seis meses anteriores por el
mismo problema, la última tres días antes. En cada ocasión, la toracocentesis
mejoró temporalmente los síntomas del paciente.
Un
trasudado unilateral masivo es inusual en sí mismo, pero cuando se repite
rápidamente y en repetidas ocasiones después de la toracocentesis,
especialmente en ausencia de insuficiencia cardíaca o en ausencia de una
presión oncótica baja de plasma, es de lo más extraño. El ecocardiograma normal
no excluye completamente la posibilidad de una pericarditis constrictiva, pero
de todos modos aleja la probabilidad de causas
cardiogénicas. Tal vez
necesitamos considerar causas no cardíacas de presiones venosas elevadas en la
pleura parietal - el síndrome de la vena cava superior, por ejemplo.
En
este punto, la sobrecarga de líquido que está de alguna manera relacionada con
la diálisis inadecuada sigue siendo la causa más probable del derrame. Me
gustaría solicitar registros desde el otro hospital para confirmar el informe
del paciente y para revisar los resultados de estudios anteriores.
Se
obtuvieron registros de hospitalizaciones previas del paciente. Durante cada
admisión, un derrame masivo, en el lado izquierdo pleural fue evacuado por
toracocentesis, y cada vez, un análisis del líquido pleural reveló un
trasudado. Exámenes citológicos repetidos y cultivos para hongos y enfermedades
por micobacterias fueron negativos. A pesar de la naturaleza de líquido
trasudado, una biopsia pleural también se había realizado y había revelado sólo
células mesoteliales benignas. Las radiografías de tórax obtenidas después de
las toracocentesis no habían mostrado ninguna anomalía subyacente aparente en
el pulmón o el hilio izquierdo.
A
pesar de una evaluación completa, incluyendo toracotomía, la causa del derrame
pleural sigue siendo desconocido hasta en un 20 por ciento de los casos. Tales
derrames están etiquetados como "idiopáticos" o "sin
diagnosticar y persistente", pero suelen ser exudados. En muchos de estos
pacientes, la biopsia pleural muestra pleuritis inespecífica; en algunos, el
cáncer o la tuberculosis se diagnostica en el curso de la evolución.
En
un joven que no fuma, es muy poco probable el cáncer de pulmón. Sin embargo, la
sobrecarga de líquidos sistémica en pacientes con insuficiencia renal crónica
puede confundir los resultados del análisis de líquido pleural tanto que los derrames pleurales aparecen
trasudados cuando en realidad son exudados. Con esa posibilidad poco probable
en mente, sospecho que la biopsia pleural anterior se realizó para descartar la
tuberculosis.
Me
gustaría observar cuidadosamente al paciente después de la toracocentesis,
reanudar la diálisis para eliminar que
la sobrecarga de líquidos confunda el cuadro , y considerar la
tomografía computarizada de tórax. Los hallazgos normales en la radiografía de
tórax obtenidas después de la toracocentesis son tranquilizadores, pero la
tomografía computarizada de tórax es más sensible para excluir una anormalidad
pulmonar , pleural, hiliar, o mediastinal de base. Una alteración
del drenaje linfático del espacio pleural del lado izquierdo como resultado de
alguna anormalidad del conducto torácico también debe ser considerado.
En
el segundo día de internación, el paciente fue sometido a hemodiálisis. El
equipo de hemodiálisis no pudo utilizar la fístula arteriovenosa del antebrazo
izquierdo a causa de "pobreza de flujo"; el shunt parecía sin embargo normal, con un frémito
fuerte y un soplo intenso. La diálisis se completó sin problemas con el uso del
catéter de subclavia derecho.
Esa
noche, la disnea del paciente empeoró. La tomografía computarizada de tórax
(Figura 2) confirmó que el gran derrame pleural había reaparecido, pero no
reveló otras anomalías. Un tubo de toracotomía se colocó para su posible
pleurodesis. Un consultor pulmonar fue llamado.
Figura
2. TC de tórax obtenida después de las 24 horas después de la
toracocentesis inicial mostrando un
derrame pleural masivo del lado izquierdo con atelectasia completa del pulmón
izquierdo y desviación de la tráquea hacia la derecha. El hemitórax derecho es
normal excepto por la presencia del catéter de diálisis subclavio.
Cuál
es el diagnóstico?
En esta situación clínica, es poco probable que la
pleurodesis ayude. De hecho, la succión aplicada al tubo torácico puede en
realidad aumentar la trasudación de líquido pleural mediante el aumento de la
presión intrapleural negativa.
La hemodiálisis puede causar disnea como
consecuencia de una embolia de aire,
activación de la cascada del complemento, y el síndrome de
desequilibrio, pero ninguno de ellos están asociados a derrame pleural masivo.
Una perforación vascular mediante un catéter subclavio suele causar derrame pleural ipsilateral,
pero el derrame de líquidos por vía intravenosa en el mediastino y la cavidad
pleural contralateral también pueden ocurrir. Sin embargo, la evidente satisfacción del equipo de diálisis
con la función del catéter subclavio hace esta posibilidad improbable.
Estoy más preocupado ahora por la posibilidad de
obstrucción venosa. La obstrucción lo más probable sea proximal a la vena
basílica (porque la derivación arteriovenosa está permeable) pero distal a la
vena cava superior (porque no hay evidencia clínica del síndrome de vena cava
superior). Quizás la subclavia o vena innominada izquierda esté trombosada. ¿El
paciente siempre tuvo siempre un catéter subclavio izquierdo para diálisis?
Además
del gran derrame pleural en el lado izquierdo, el consultor observó venas
superficiales dilatadas en la parte proximal del brazo y el hombro izquierdo
del paciente, con distensión venosa de la yugular izquierda, pero no de la
yugular derecha. Había una pequeña cicatriz, bien curada bajo la clavícula
izquierda; En el interrogatorio, el paciente informó que había tenido un
catéter de diálisis subclavia izquierda que fue extraído unos seis meses antes,
justo en la época en que comenzaron sus problemas recurrentes.
El
consultor le pidió al paciente a ponerse de pie. En cuestión de segundos,
aparecieron venas superficiales dilatadas sobre el lado izquierdo de la pared
abdominal del paciente. Comprimiendo la sangre de esas venas y ver como se
rellenaban se demostró que el flujo era hacia el ombligo y el ligamento
inguinal. Las venas abdominales dilatadas desaparecieron cuando el paciente
volvió a ocupar la posición supina.
Estos hallazgos físicos indican flujo venoso
colateral bien establecido desde el brazo izquierdo, la cabeza y el cuello
hacia la vena cava inferior y sistema ácigos. La obstrucción venosa,
relacionada con el catéter de subclavia izquierda que antes estuvo colocado, es
más probable que sea en la vena braquiocefálica donde el conducto torácico (que
drena el pulmón izquierdo y la cavidad pleural del lado izquierdo) desemboca en
el sistema venoso central. Un aumento simultáneo en la formación de líquido
pleural y el deterioro en la reabsorción por el sistema linfático explicaría la
enorme cantidad y naturaleza rápidamente recurrente del derrame. La fístula
arteriovenosa funcionante en el antebrazo izquierdo, probablemente contribuyó
al problema mediante el aumento de la presión venosa y el flujo.
La
venografía del brazo izquierdo demostró obstrucción casi completa (90 por
ciento) de la vena innominada (Figura
3). El tubo torácico fue removido; no se intentó realizar pleurodesis. Se
realizó una angioplastia percutánea que
abrió con éxito el vaso sin complicaciones.
Figura
3. Venografía que demuestra una obstrucción de alto grado en la vena braquiocefálica
izquierda.
La
vena braquiocefálica izquierda está obstruída en el punto donde normalmente se
vacía elconducto torácico (no mostrado) El catéter de diálisis subclavio
derecho se muestra entrando a la vena cava superior.
Los
síntomas del paciente se resolvieron. No tuvo más recurrencia del derrame
pleural.
Comentario
La
característica discapacitante de la
enfermedad de este paciente
desafió los esfuerzos diagnósticos por mucho tiempo. Tal vez porque un derrame pleural masivo causado por la
oclusión de la vena innominada hubiese
sido reportado sólo una vez antes en la literatura. ¿Cómo el médico
consultante se orientó tan rápidamente y resolvió el problema?
Cuando
ninguna de las causas comunes o poco comunes de trasudado explicó adecuadamente
el problema del paciente, el médico que analizó abrazó un método fisiológico de
razonamiento diagnóstico. El razonamiento causal o fisiológico se utiliza a
menudo como último recurso, cuando el pensamiento probabilístico no es efectivo.2 En el diagnóstico de los derrames pleurales, sin embargo, el razonamiento
fisiológico invariablemente es necesario. Este enfoque estimuló al médico que
analizó el caso a considerar incluso causas poco comunes de aumento de la
presión venosa pleural.
Aunque
muchas enfermedades pueden causar un derrame pleural, más del 90 por ciento de
todos los derrames pleurales son el resultado de uno de los cinco condiciones:
la insuficiencia cardíaca congestiva,
estados hipoalbuminémicos (por
ejemplo cirrosis), que suelen causar trasudados, mientras que el cáncer, la infección , y la embolia
pulmonar por lo general causan derrames pleurales exudativos. Dado que los
criterios de Light para el diagnóstico de los líquidos pleurales tienen una
excepcionalmente alta sensibilidad para el diagnóstico de exudados (0,97 a
0,99) , el análisis del líquido pleural
en combinación con la presentación clínica generalmente conduce a un
diagnóstico correcto.
El
médico que discutió el caso utilizó el razonamiento heurístico (si A, pensar en B), para generar sus hipótesis diagnósticas
iniciales. Si un derrame es muy grande y se limita al hemitórax izquierdo,
considerar neoplasia o infección en lugar de
insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, o embolia pulmonar. Si el
paciente tiene insuficiencia renal crónica, pensar en causas relacionadas con
la insuficiencia renal en sí (pleuropericarditis urémica), su tratamiento
(complicaciones de la diálisis peritoneal o hemodiálisis), o enfermedades
sistémicas que afectan tanto a los pulmones y los riñones.
El
médico que analizó el caso testeó estas hipótesis razonando probabilísticamente
en base a los resultados del análisis de líquido pleural. Aunque no cuantificó
explícitamente las características de
los tests recibidos ni la relevancia de las probabilidades de pretest y de
postest en su razonamiento clínico. Como resultado, se excluyeron los trastornos exudativos a pesar de su alta
probabilidad clínica en un paciente con un derrame masivo unilateral
recurrente. Pensando fisiológicamente,
comprendió de inmediato la relevancia de los resultados de "flujo
pobre" en un shunt de hemodiálisis, venas dilatadas, y una cicatriz de un
antiguo acceso vascular.
Conclusiones
del caso
Más
que un razonamiento fisiopatológico lo que en realidad hizo el “experto en enfermedades
pulmonares” consultado fue examinar en forma completa al paciente. Sabiendo que
se trataba de un derrame pleural trasudado recidivante, que el paciente no
presentaba un cuadro de hipooncosis que justificara escape de líquidos al
espacio pleural, que no tenía insuficiencia cardíaca ni pericarditis
constrictiva, se abocó a poner en evidencia lo que sabía que el paciente tenía,
esto es, una obstrucción mecánica en el sistema venoso que obraba de mecanismo
localizador del derrame en un contexto de sobrecarga de líquidos como es el
procedimento hemodialítico. Examinar bien a un paciente es revisarlo en forma
completa pero no se limita solamente a eso. Muchas veces hay que improvisar y
crear maniobras o pruebas quizás no descritas para entender la fisiopatología
del cuadro o para dar sustento a nuestras hipótesis diagnósticas. El hecho de
hacer parar al paciente para observar su circulación colateral y el
comportamiento de la misma en la bipedestación no arrojó como resultado un
hallazgo inesperado para el observador sino todo lo contrario. Simplemente
encontró lo que estaba buscando. El comportamiento dinámico y funcional de la
circulación venosa en la bipedestación, ingurgitada por el agregado de la
presión de la gravedad no hizo otra cosa que asegurar que su razonamiento era
acertado. Pero hay además otros elementos en la historia que podrían haber
orientado antes al diagnóstico de obstrucción venosa en este paciente y haber
evitado las repetidas toracocentesis obligadas para el alivio sintomático. El primero
de ellos es el edema de la mano izquierda que se describe en los primeros
párrafos de este ejercicio. Ese edema distal a la fístula arteriovenosa no es
un fenómeno normal ni un hecho esperable en un paciente que presenta una
comunicación arteriovenosa proximal a la mano. Seguramente además del edema
presentaba cianosis y evidentes signos de repleción del sistema venoso del
dorso de la mano que seguramente empeoraban con la bipedestación como sucedía
con el resto de la circulación colateral que involucraba el miembro superior,
el tórax y el cuello. El otro elemento
que debiera haber orientado al mecanismo del derrame es el crecimiento
brusco del mismo después del procedimiento hemodialítico, el cual fue muy evidente
en el último episodio descrito pero que seguramente fue siempre así aunque no
fue percibido como relación causa-efecto por los numerosos profesionales que
atendieron al paciente y le indicaron evacuación del derrame una y otra vez. La
relación causa-efecto a veces pone sobre la pista de los mecanismos
fisiopatológicos en juego y sólo requiere una aguda capacidad de observación,
lo cual se aprende con el curso de los años pero que no necesariamente viene
agregada a la veteranía sino que es una destreza que DEBE ser aprendida. Decía
Osler: “No hay arte más difícil de
adquirir que el arte de la observación” A diario somos testigos de fenómenos
sobre los que no siempre prestamos la debida atención y nos lamentamos cuando
en el curso del tiempo aparece el diagnóstico que podría haberse establecido
antes si hubiésemos atendido o interpretado esos signos, a veces sutilezas, a
veces signos, a veces simplemente la observación de la hoja de enfermería de un
paciente con fiebre sin diagnóstico en quien los picos febriles coinciden con
los horarios de la aplicación intravenosa de algún fármaco!!! Hay que ser
curiosos, hay que ser desconfiados, hay que ser repetitivos en el
interrogatorio, hay que escuchar al paciente, una y otra vez, hay que hurgar
entre los antecedentes, hay que tomarse el tiempo para leer la historia, las
internaciones anteriores, hay que hablar con todos y cada uno de los
familiares, amigos o convivientes del paciente (así nos sorprenderemos de la
cantidad de versiones diferentes que escucharemos), y hay que hacer mucho más que eso cuando
transitamos la etapa del approach diagnóstico, donde todavía el cuadro se tiñe
de incertidumbre. Y hay que seguir todas y cada una de las pistas porque en esa etapa no sabemos cuál es la
buena y tampoco sabemos de dónde puede
“saltar la liebre”
Fuente de información:
“The Effusion That Would Not Go Away”
Petham Muthuswamy, M.D., Morufu Alausa, M.D., and Brendan Reilly, M.D.
The New England Journal of Medicine
Referencias
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con mama ipsilateral y edema del brazo como una complicación de la
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para hemodiálisis. Chest 1994; 106:. 950-952 [Resumen]
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Heffner JE, Brown LK, Barbieri California Valor diagnóstico de las pruebas que
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Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología clínica: una ciencia
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