SÍNDROME DE FUGA CAPILAR SISTÉMICA.

Una mujer de 55 años que había presentado un catarro de vías aéreas superiores 1 semana antes  comenzó a presentar irritabilidad, fatiga, dolor centroabdominal, náuseas, mialgias de las extremidades, polidipsia, y un aumento repentino en el peso corporal.

Después de 48 horas de presentar estos síntomas empezó a presentar mareos y mal estado general.

Consultó a su médico que hizo diagnóstico de “hipotensión” y le indicó reposo y aumento de la ingesta de sodio en la dieta. 

Al día siguiente la paciente comenzó a presentar edema progresivo en miembros inferiores  y distensión abdominal. Volvió a consultar con su médico quien indicó internación.

Antecedentes patológicos y familiares sin importancia.

Al ingreso la paciente se encontraba en mal estado general, ubicada témporoespacialmente pero con tendencia al sueño, por momentos obnubilada,  afebril, TA 80/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 105 por minuto y frecuencia respiratoria de 25 por minuto.

Presentaba importante edema generalizado más importante en miembros inferiores pero también presentaba signo de la fóvea en región sacra y había impronta de la ropa de cama en  la piel. Se percutía derrame pleural libre en ambas bases pulmonares. 

La piel estaba fría y había acrocianosis, los pulsos periféricos eran apenas perceptibles y había zonas de livideces en miembros inferiores.

No había órganomegalias, linfadenopatías. El examen neurológico era normal.

La paciente estaba oligúrica (300 ml/12 horas)

En el laboratorio presentaba como datos de interés un hematocrito de 62%, GB 11800  a predominio neutrofílico, una VSG de 15 mm en la primera hora. Urea 120 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl. Hipoalbuminemia de 1,2 gr/dl.

Había acidosis láctica con un HCO3 de 18 meq/l y un PH  de 7,05.

La PVC era de 0

Se colocó un plan de hidratación amplio con soluciones cristaloides

Seis horas después de su internación presentó dolor brusco en pierna derecha con una intensidad de 8 en una escala de 1 a 10 donde 10 es el mayor dolor posible.

Se repitió el laboratorio que mostró empeoramiento de los parámetros nitrogenados y aumento de la CPK. Había ausencia de pulso pedio y tibial posterior derecho.

Con el diagnóstico de síndrome compartimental de pierna derecha se realizó fasciotomía de urgencia con lo cual reaparecieron los pulsos periféricos en dicho miembro inferior.

Se hizo diagnóstico de síndrome de fuga capilar sistémico idiopático.

Se mantuvo el tratamiento con líquidos y vasopresores con lo cual al cabo de 48 horas el cuadro comenzó a remitir con aumento de la diuresis, desaparición paulatina de los edemas y normalización de la tensión arterial sin ayuda de soporte con inotrópicos.

Fue dada de alta asintomática 1 semana después.

Diagnóstico definitivo:

SÍNDROME DE FUGA CAPILAR SISTÉMICA

El síndrome de extravasación capilar sistémica idiopática o síndrome de fuga capilar sistémica es un raro trastorno caracterizado por episodios de hipotensión grave, hipoalbuminemia y hemoconcentración. Durante los "ataques", existe una profunda alteración  del endotelio vascular con fuga de plasma y proteínas al compartimento intersticial. Los episodios varían en severidad y frecuencia y pueden ser mortales. Fue descripto por primera vez por Clarkson en 1960 y se conoce de forma variable como enfermedad o síndrome de Clarkson.

EPIDEMIOLOGÍA - Aproximadamente 150 casos de síndrome de fuga capilar  sistémica (SFCS), se han reportado en todo el mundo. Estos han sido diagnosticados principalmente en adultos de mediana edad. No hay predilección por sexo.

PATOGÉNESIS - El endotelio vascular es una barrera semi-permeable que controla el paso de fluido y macromoléculas entre los espacios intravascular e intersticial. La disfunción de esta barrera conduce a fugas, con la pérdida de fluido intravascular y proteínas al compartimento intersticial. El agotamiento del líquido intravascular resultante puede causar hipotensión y poner en peligro el suministro de oxígeno a los tejidos. La fuga capilar es a menudo severa y produce hipotensión y shock significativo. Las células y plaquetas generalmente son retenidas dentro de la vasculatura lo que resulta en elevaciones de glóbulos blancos, glóbulos rojos, y plaquetas.

LAS HIPÓTESIS  DEL SÍNDROME DE FUGA CAPILAR SISTÉMICA (SFCS)

La fisiopatología de SFCIS aún no está definido. Se han propuesto un pequeño número de hipótesis, pero la evidencia de cualquier teoría es incompleta.

PROTEÍNAS MONOCLONALES 

Varios estudios han encontrado que la mayoría de los pacientes en los informes de series de casos  tenía una gammapatía monoclonal. En un estudio se observó que los niveles plasmáticos de paraproteínas aumentaron durante la fase aguda de la fuga capilar y disminuyeron durante la remisión. Las paraproteínas son generalmente subclase IgG1 con cadenas ligeras kappa y típicamente se identifican en el suero y no en orina.

El papel de estas paraproteínas en la patogénesis de SFCS no se ha determinado. Las paraproteínas probablemente no sean directamente responsables de la alteración de la barrera endotelial vascular, ya que los estudios en los que las células endoteliales sanas fueron expuestas in vitro a paraproteínas de tres pacientes no se vieron efectos citotóxicos detectables. Es posible que los paraproteínas sean un epifenómeno en lugar de un factor patogénico.

Se vieron niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y  angiopoyetina 2 especialmente durante los ataques . VEGF se ha implicado en otros trastornos, tales como la sepsis.

APOPTOSIS DE CÉLULAS ENDOTELIALES 

La contracción de las células endoteliales debido a la apoptosis (es decir, muerte celular programada) durante los ataques de SFCS se ha propuesto como un mecanismo para el aumento de la permeabilidad capilar. Esta hipótesis se ve apoyada por los cambios histológicos consistentes con la apoptosis de las células endoteliales en las biopsias musculares obtenidas durante los ataques de SFCS

 IL-2 

 Se ha  propuesto  que interleuquina-2 (IL-2) puede contribuir a la patogénesis de la SFCS basados en  se la observación de que los pacientes que reciben la terapia con alta dosis de IL-2 recombinante pueden desarrollar un síndrome de fuga capilar. Por otra parte, se ha visto aumento dela expresión de  IL-2 de expresión  en las células mononucleares de sangre perivasculares de los pacientes sintomáticos con SFCS

MEDIADORES INFLAMATORIOS 

Varios mediadores inflamatorios se han estudiado en la patogénesis deL SFCS  incluyendo leucotrienos y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa).

Los leucotrienos, mediadores químicos producidos a partir del metabolismo del ácido araquidónico en los leucocitos, pueden aumentar la permeabilidad capilar en pacientes con SFCS. Un estudio encontró que las suspensiones de leucocitos-plaquetas de pacientes con SFCS presentaban alteraciones  en la producción de leucotrienos in vitro, en comparación con los controles normales .

En una pequeña serie de tres pacientes se reportaron elevaciones de TNF durante los episodios. TNF es un mediador inflamatorio que puede aumentar la permeabilidad vascular. Un paciente fue tratado de forma aguda con un antagonista del TNF, con un beneficio aparente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Los ataques de SFCS generalmente demuestran tres fases: una FASE PRODRÓMICA, UNA FASE DE  EXTRAVASACIÓN, Y UNA FASE DE RECUPERACIÓN. La frecuencia y severidad de los ataques varía significativamente entre los pacientes. Algunas personas tienen un solo ataque en la vida, mientras que otros tienen varios por año. En una serie de 25 pacientes, los pacientes experimentaron una mediana de 3 ataques agudos por año.

SÍNTOMAS PRODRÓMICOS 

Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes reportan el antecedente de una infección del tracto respiratorio superior  o un cuadro gripal con fiebre. Casi el 50 por ciento reportan otros síntomas prodrómicos que preceden a los signos más graves en uno a dos días. Los síntomas prodrómicos comunes incluyen irritabilidad, fatiga, dolor abdominal, náuseas, mialgias de las extremidades, polidipsia, y un aumento repentino en el peso corporal. Las mujeres pueden ser más propensas a los ataques durante la menstruación.

FASE DE EXTRAVASACIÓN

La fuga capilar se desarrolla durante los siguientes uno a cuatro días después del período prodrómico. En esta etapa aparece la  tríada de: hipotensión, hemoconcentración, e hipoalbuminemia:

• HIPOTENSIÓN: la hipovolemia  provoca hipotensión, que generalmente se define como una presión arterial sistólica de menos de 90 mmHg, una presión arterial media menos de 65 mmHg, o una disminución en la presión arterial sistólica de más de 40 mmHg de la línea de base. La hipotensión puede ser grave desde  la presentación. La hipotensión se desarrolla en casi todos los pacientes y su consecuencia importante es el shock, que se define como alteración del suministro de oxígeno a los tejidos como consecuencia en este caso de  hipoperfusión sistémica.
• HEMOCONCENTRACIÓN:  En una serie de 25 pacientes, el hematocrito promedio durante los ataques fue del 60,5 por ciento. Otra revisión  encontró una media de hematocrito de 64 ± 9 por ciento.
• HIPOALBUMINEMIA:  Los pacientes con SFCS tenían una albúmina sérica media de 1,7 ± 0,7 g / dl.

Otros hallazgos que son causados ​​por la fuga capilar incluyen EDEMA GENERALIZADO, ASCITIS, DERRAME PLEURAL BILATERAL, DERRAME PERICÁRDICO,  EDEMA CEREBRAL Y ENCEFALOPATÍA . También puede haber síntomas y signos relacionados con la hipotensión y la hipoperfusión sistémica. Estos incluyen: piel fría y vasoconstricción, obnubilación o inquietud, oliguria o anuria, acidosis láctica y pulsos disminuidos.

COMPLICACIONES  

El síndrome compartimental es una complicación grave del SFCS que se informó con frecuencia tanto en la extravasación como en la fase de recuperación. Es causada por la fuga de fluido en el compartimiento muscular, lo que aumenta la presión dentro de ese compartimiento. La reanimación con líquidos puede exacerbar el problema. El síndrome compartimental puede conducir a rabdomiólisis, con incrementos de moderados a graves de la CPK que a veces puede evolucionar a  Insuficiencia renal.

Otra complicación del SFCS es el daño de un órgano isquémico debido a hipoperfusión prolongada. Las lesiones más comunes relacionados con la hipoperfusión prolongada incluyen lesión renal aguda (es decir, necrosis tubular aguda), lesión cerebral isquémica y / o hepatitis isquémica.

FASE DE RECUPERACIÓN:   La fase de la extravasación se resuelve después de varios días y se inicia la fase de recuperación. La transición se puede producir de forma rápida y se caracteriza por una disminución en Los requerimientos de líquidos intravenosos necesarios para mantener un volumen intravascular y una presión arterial adecuados.

Durante esta fase los líquidos extravasados ​​son reclutados de nuevo al espacio intravascular. El paciente está en alto riesgo de sobrecarga de volumen intravascular y edema pulmonar durante este período.

FORMAS CRÓNICAS

Hay un pequeño número de informes que describen  formas crónicas de síndrome de fuga capilar sistémica en la que los pacientes presentan EDEMA SUBAGUDO Y GAMMAPATÍAS MONOCLONALES . En la serie de 25 pacientes anteriormente mencionados, dos pacientes desarrollaron lo que parecía ser una forma crónica de la enfermedad, con edema y derrame pleural y pericárdico generalizada progresiva.

EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICA

 La mayoría de los pacientes con SFCS inicialmente atribuyen sus síntomas prodrómicos a etiologías alternativas más comunes tales como una infección de vías aéreas superiores o gripe. Como resultado de ello los pacientes normalmente no consultan hasta la fase de extravasación, cuando aparece hipotensión está presente.

La evaluación de diagnóstica de estos pacientes es la misma que para otras causas de  hipotensión o shock  de etiología incierta. El primer paso es tratar de determinar el tipo de shock.  Hay tres tipos de shock: shock hipovolémico, shock cardiogénico y shock distributivo.

El shock distributivo se caracteriza inicialmente por piel caliente o  enrojecida. La presión venosa yugular y la presión venosa central puede ser normal o baja, y el edema periférico es inusual. Sin embargo, los pacientes con shock distributivo pueden desarrollar rápidamente una extravasación capilar sistémica que se caracteriza por la caída de la presión en la vena yugular y presiones venosas centrales, así como aparición de  edema generalizado e hipoalbuminemia de instalación rápidos. El edema puede ser exacerbada por la reanimación con líquidos, ya que una gran parte de los líquidos intravenosos administrados generosamente para mantener los signos vitales se escapará hacia el espacio intersticial. La piel con frecuencia se vuelve fría y húmeda durante este período.

Los pacientes con SFCS que es una forma de shock hipovolémico  presentan hipotensión, baja presión venosa yugular, edema generalizado e hipoalbuminemia. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial inicial de un paciente con SFCS es probable que incluya las causas típicas de shock distributivo complicadas por una extravasación capilar sistémica, por ejemplo, sepsis severa, shock séptico, síndrome de shock tóxico, anafilaxia, y ciertas reacciones a los medicamentos.

Los indicios  de que un paciente tiene SFCS y no un  shock distributivo con extravasación capilar sistémica secundaria de otra etiología, incluyen hemoconcentración y la ausencia de una causa identificable de shock distributivo.

DIAGNÓSTICO

El SFCS es en última instancia un diagnóstico de exclusión que se hace cuando un paciente manifiesta con uno o más episodios de hipovolemia, edema generalizado, y la tríada diagnóstica (hipotensión, hemoconcentración, hipoalbuminemia), en ausencia de una causa alternativa identificable. Un gammapatía monoclonal apoya el diagnóstico, aunque no está presente en todos los casos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Varios trastornos pueden imitar SFCS, incluyendo sepsis grave o shock séptico, síndrome de shock tóxico, la anafilaxia (como parte de la mastocitosis sistémica o en respuesta a un alergeno específico), y ciertas reacciones a los medicamentos. El angioedema hereditario también debe ser considerado una forma de SFCS ya que de vez en cuando se presenta con edema cutáneo aguda sin hipotensión.

• SEPSIS GRAVE O SHOCK SÉPTICO: La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por inflamación sistémica debido a la infección. Hay un continuo de gravedad, que va desde la sepsis a sepsis grave y shock séptico. Los niveles normales de albúmina sérica pueden ayudar a distinguir la sepsis del SFCS.
• SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO: recurrente en las mujeres - el síndrome de shock tóxico (SST) es una enfermedad inducida por toxina en rápido desarrollo que por lo general afecta a los individuos por lo demás sanos (mujeres por lo general jóvenes, pero los niños y los hombres también son susceptibles). Los pacientes suelen tener fiebre, hipotensión y signos cutáneos. Los cambios en la piel son variables, que van desde una erupción similar a quemadura solar a eritrodermia a una erupción maculopapular. Otras manifestaciones incluyen escalofríos, malestar general, dolor de cabeza, dolor de garganta, mialgias, fatiga, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal y mareo ortostático o síncope. En casos menstruales, los síntomas comienzan dentro de dos a tres días del inicio de la menstruación, y en los casos post-quirúrgicos, aproximadamente dos días después del procedimiento. La presencia de los hallazgos en  piel, el antecedente  de  menstruación reciente o actual, o un procedimiento médico reciente es útil para distinguir el SST del SFCS.

• ANAFILAXIA:  La anafilaxia es un síndrome agudo resultante de la liberación repentina  a la circulación de mediadores desde las células cebadas y/o basófilos, por lo general debido a reacciones inmunológicas a alimentos, medicamentos o picaduras de insectos. Si se sospecha anafilaxia, el paciente debe ser tratado con la epinefrina y  reanimación con líquidos, y la confirmación requeriría un dosaje de  nivel de triptasa sérica lo antes posible. La triptasa se encuentra casi exclusivamente en los mastocitos y basófilos, y se libera en el suero cuando estas células se activan. Cualquier grado de elevación de la triptasa sérica sugiere anafilaxia, aunque un nivel normal no excluye la posibilidad de anafilaxia. En contraste, los niveles de triptasa en el SFCS son normales. Los pacientes con anafilaxia tienen niveles de albúmina normales, también.

• CRISIS ANAFILÁCTICAS DE LA MASTOCITOSIS SISTÉMICA:  La mastocitosis sistémica es una enfermedad rara debido a  acumulación excesiva de mastocitos en uno o más tejidos, siendo afectados con mayor frecuencia los adultos. Los pacientes se presentan con episodios repentinos de síntomas causados ​​por la liberación masiva de mediadores de los mastocitos. Los síntomas incluyen enrojecimiento generalizado, síncope, colapso vascular y anafilaxia. Los “ataques” de mastocitosis  pueden ser precipitados por factores desencadenantes que activan de forma inespecífica las células cebadas tales como el ejercicio, el alcohol, el estrés emocional, la aspirina y los AINES, la morfina, los opiáceos, las infecciones, la exposición al contrastes yodados, y procedimientos médicos / quirúrgicos. La triptasa sérica está elevada constitutivamente en la mayoría de los pacientes y es una clave importante para el diagnóstico.
• REACCIONES A LOS MEDICAMENTOS:  Algunos medicamentos se han reportado para inducir extravasación capilar sistémica, aunque el mecanismo exacto es incierto. Ellos incluyen la interleuquina-2 (IL-2), factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) recombinante, interferón alfa, gemcitabina , sirolimus, y acitretina (un retinoide sistémico).

• ANGIOEDEMA HEREDITARIO:   El angioedema hereditario es un raro trastorno de deficiencia o disfunción del  inhibidor de C1 (C1INH), que típicamente se presenta en la adolescencia con ataques recurrentes de edema cutáneo o gastrointestinal. El edema también puede afectar las vías respiratorias superiores, lo que lleva a la obstrucción de las vías respiratorias y es potencialmente mortal. La hinchazón empeora gradualmente de 12 a 36 horas y luego desaparece en unos pocos días. A diferencia del edema generalizado del SFCS, la inflamación cutánea del angioedema hereditario se localiza, generalmente asimétricamente, y con mayor frecuencia afecta la cara, extremidades, genitales, o un área limitada del tronco. El componente 4 del complemento (C4) es bajo durante los ataques en casi todos los casos. En contraste, los niveles de complemento generalmente son normales en pacientes con SFCS.  El angioedema hereditario es revisado en detalle por separado.

TRATAMIENTO

ESTABILIZACIÓN: La primera prioridad en cualquier paciente conSFCS  es la estabilización de la vía aérea y la respiración. Oxígeno suplementario debe ser suministrada a todos los pacientes y la oxigenación se vigilará continuamente con oximetría de pulso. La intubación y la ventilación mecánica puede ser necesaria para apoyar al aumento del trabajo respiratorio (causada por la compensación por la acidosis láctica que resulta de la  hipotensión e hipoperfusión tisular sistémica) o para la protección de las vías respiratorias (desde la encefalopatía puede ser causada por el edema cerebral o hipoperfusión del cerebro) .

EVALUAR LA PERFUSIÓN:  Mientras se estabilizan las vías respiratorias y la respiración, la adecuación de la perfusión debe ser evaluada. La presión arterial debe ser evaluada rápidamente  y con frecuencia, ya que es el indicador más común que la perfusión es inadecuada. Sin embargo, la hipoperfusión puede ocurrir incluso en ausencia de hipotensión. Los síntomas comunes de la hipoperfusión incluyen piel fría y vasoconstricción, obnubilación o inquietud, oliguria o anuria y acidosis láctica. Los pacientes con hipertensión crónica pueden desarrollar hipoperfusión crítica a una presión arterial más alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensión relativa).

RESTAURAR LA PERFUSIÓN: Infusiones rápidas y grandes secuenciales de líquidos por vía intravenosa (20 ml / kg durante 5 a 10 minutos) se indican, una vez que se ha establecido que existe hipoperfusión (a menos que coexiste clínica o  radiografía de la insuficiencia cardiaca). Estado del volumen, la perfusión tisular, la presión arterial, y la presencia o ausencia de edema pulmonar deben ser evaluados antes y después de cada infusión.

La reanimación hemodinámica debe dirigirse a mantener  una saturación venosa central de la oxihemoglobina (ScvO2) igual o menos70 por ciento. Otras metas razonables incluyen una presión venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg, una presión arterial media (MAP) igual o menos65 mmHg, y una diuresis igual o menos de 0,5 ml / kg por hora. Estos valores deben considerarse guías y ajustados de acuerdo a los factores clínicos, como si los bolos de líquidos intravenosos continúan aumentando la perfusión y si hay evidencia clínica de hipoperfusión o edema pulmonar.

Los cristaloides  son los fluidos intravenosos que se utilizan con mayor frecuencia, ya que son baratos y fácilmente disponibles. Los coloides ( albúmina, plasma fresco congelado) son líquidos intravenosos alternativas que normalmente se expanden el volumen de plasma mediante el aumento de la presión oncótica intravascular. Sin embargo, son costosos y su efectividad es probablemente reducen en gran medida en pacientes con SFCS porque las proteínas con un peso molecular ≤ 200 kilodaltons (por ejemplo, albúmina) se fugan desde el intravascular al espacio intersticial durante la fase de extravasación . Por esta razón, un ensayo de coloide está indicada como terapia de rescate para pacientes cuya perfusión no se restaura por cristaloide solo. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) es otro coloide, y pareció disminuir la gravedad de los  episodios.

Vasopresores por vía intravenosa pueden ser útiles en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos adecuados o que desarrollan edema pulmonar cardiogénico. No hay evidencia definitiva de la superioridad de una sobre otra vasopresores. Se prefiere  la norepinefrina a  la dopamina, aunque esta también es una razonable primera opción.

Para los pacientes cuya perfusión sigue siendo insuficiente a pesar de fluidos intravenosos y vasopresores, ensayos secuenciales de transfusiones de glóbulos rojos y medicamentos inotrópicos pueden ser útiles.

Consideraciones adicionales - Mientras se restaura la perfusión, de un catéter venoso central (CVC) se deben insertar en la mayoría de los pacientes. Un CVC se puede utilizar para infundir líquidos intravenosos, infundir medicamentos, infundir hemoderivados, y extracciones de  sangre. También se puede utilizar para la monitorización hemodinámica mediante la medición de la presión capilar pulmonar  y ScvO2.

La inserción de un catéter arterial puede ser útil si la presión arterial es inestable o se espera que la restauración de las presiones de perfusión arterial a ser un largo proceso, porque un esfigmomanómetro puede ser poco fiable en pacientes hipotensos.

TERAPIAS NOVEDOSAS:  

Un informe de caso encontró que la combinación de terbutalina y aminofilina intravenosa (con un nivel de suero de teofilina objetivo de 15 a 25 mcg / dl) parecía ser beneficioso en uno de dos pacientes, y la administración de infliximab parecía ayudar a otro paciente refractario a la terbutalina y aminofilina.

Una serie de tres pacientes describen el tratamiento agudo con éxito con altas dosis de inmunoglobulina intravenosa.

En un reporte hay un caso tratado con anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab) . A pesar de los bajos niveles de VEGF en plasma, los autores administraron bevacizumab intravenosa (5 mg por kg de peso corporal) durante un período de 90 minutos. Se informó de que la producción de orina y mejoría de  la presión arterial y CVP volvieron al rango normal en 48 horas.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL.

 Los compartimentos musculares deben ser monitoreado cuidadosamente a lo largo de reanimación intravascular para detectar signos de síndrome compartimental. De aparecer el mismo está indicada la  fasciotomía. La alcalinización de la orina y diuréticos puede ser necesario si el paciente desarrolla rabdomiólisis. En la serie de 25 pacientes, el desarrollo de rabdomiolisis correlacionada con el grado en que la albúmina declinó durante un ataque.

PREVENCIÓN DE FUTUROS EPISODIOS

En la actualidad, creemos que hay suficiente evidencia observacional para justificar un juicio de la terapia profiláctica combinada con terbutalina y teofilina en pacientes que han tenido un episodio inicial de SFCS. También hay un número creciente de informes de aparente beneficio con inmunoglobulina intravenosa.

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