 |
| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
Paciente
femenina de 31 años
MOTIVO DE
CONSULTA: Comienza el 20/12/2013 con
fiebre y tos seca. Se obtiene una Rx Tórax que muestra con infiltrados mixtos en ápice izquierdo
periféricos y base izquierda. (Figuras 1, 2, y 3)
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Realiza
tratamiento ATB.
Sin antecedentes personales ni familiares de importancia.
Control Rx Tx
23/12/2013 sin cambios.
Control Rx Tx
27/12/2013 sin cambios.
Sin embargo, la paciente a pesar de no haber mejorado radiológicamente tiene buena
respuesta clínica, sin fiebre ni tos.
Laboratorio
03/01/2014
Hemoglobina 10.6
g/dl GR 4090000. GB 6300 neutrófilos
en cayado 2%, neutrófilos segmentados 71%, eosinófilos 3%, basofilos 0%, linfocitos
19%, monocitos 5%.
Plaquetas 354000/mm3,
urea 13 mg/dl, creatinina 0,70 mg/dl, glucemia 103 mg/dl, Na 140, K 4,22, Orina
normal, test embarazo negativo.
Nueva consulta:
A los 20 días del inicio de la enfermedad consulta nuevamente por fiebre y tos seca.
Se le prescriben uevamente ATB con escasa
respuesta clínica por lo que se realiza interconsulta con neumonologìa.
Se decide
internaciòn.
Nueva Rx de control, TAC y laboratorio el 27/01/2014.
Se realiza nueva
Rx de tórax (Figura 4 y 5).
Figura 4.
Figura 5.
Se realizan
hemocultivos y comienza con ceftazidime mas TMP-SMX
TAC con área de
condensación pulmonar a nivel del lóbulo superior izquierdo con signos de
broncograma aéreo e imagen de similar características a nivel del lóbulo
superior derecho de menor tamaño. Aumento del intersticio peribroncovascular,
sin adenopatías mediastinales (Figuras 6, 7, 8, 9, 10, 11).
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
TAC con área de
condensación pulmonar a nivel del lóbulo superior izquierdo con signos de
broncograma aéreo e imagen de similar características a nivel del lóbulo
superior derecho de menor tamaño. Aumento del intersticio peribroncovascular,
sin adenopatias mediastinales.
Laboratorio23/01/2014
Hemoglobina 10,1
con 3820000 hematies, Blancos 8300 con neutrof en cayado 2%, neutr segmentados
80%, eosinofilos 3%, basofilos 0%, linfocitos 12%, monocitos 3%, plaquetas
252000/mm3. ERS 130 mm
Hepatograma y
sedimento urinario normal, funcion renal normal. HIV negativo.
Laboratorio de
ingreso sin cambios, con gases pH 7,44 PO2 32 mmHg PCO2 27mmHg saturación/53% (sangre venosa).
A las 72 hs PO 27,41mmHg,
PCO2 25 mm Hg (Sangre venosa). PO2 85 mmHg PCO2 15 mmHg 96% con O2 AL 50%
Resto sin
cambios con GOT 365, GTP 475, FAL normal.
Latex AR
negativo. PCR cualitativa(+).
Dada la mala
evolución clínica se decide comenzar con corticoides altas dosis y derivación
para BAL. Con la sospecha de NAC no infecciosa, BOOP, neoplasia?
En centro de
derivación se realiza frotis donde se constata: Hb 11,6, 10200 blancos con segmentados 56%,
eosinofilos 14%, monocitos 2%, linfocitos 28%.
C3 y C4 normal. Anca
C y P negativos. Cuando se hizo este análisis de laboratorio la paciente llevaba tres días de corticoides en dosis altas (1,5 mg/kg de peso).
Se realiza FBC
con BAL y biopsia transbronquial:
Microscopía:
aislados colgajos de epitelio mucoso bronquial de aspecto típico y un sector de
parénquima pulmonar compuesto por espacios alveolares colapsados y
atriccionados, con septos hialinos en los que se observan escasos linfocitos,
algunos histiocitos espumosos y muy aislados eosinófilos. No se ven caracteres
histológicos de TBC, vasculitis ni atipias celulares en este material.
Diagnóstico: Neumonía
eosinofílica crónica (NEC)
Comienza
tratamiento con meprednisona 1 mg/kg.
Espirometria con
restricción leve.
Tos seca,
afebril.
Control a los 15
días con normalización de la espirometria, sin tos ni fiebre, ex físico normal.
Se solicita TAC de Tx control siendo esta normal (Figuras 12, 13, 14, 15)
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15.
NEUMONÍAS
EOSINOFÍLICAS
Grupo
heterogéneo de trastornos caracterizados por grados variables de eosinofilia en
el parénquima pulmonar o en sangre con infiltración eosinófila del tejido
pulmonar como hallazgo característico.
Algunos desórdenes
afectan exclusivamente al pulmón, en tanto que otros son sistémicos.
Los principales
constituyentes de los eosinófilos son:
- Peroxidasa: bactericida
- Lipofosfolipasa: forma los cristales de Charcot-Leyden
- Proteina básica mayor: Helmintotóxica.
- Proteina catiónica: helmintotóxica
- Neurotoxina: actividad neurotóxica
La interleukina
3 (IL 3) inducen maduración de la progenie eosinófila y la IL 5 la maduración final de la misma.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
CON INFILTRADOS PULMONARES Y EOSINOFILIA.
- Asma/alergia.
- Granulomatosis broncocéntrica.
- Vasculitis eosinofílicas (Churg-Strauss, angeítis alérgica)
- Bronquiolitis obliterante con neumonia en organización.
- Infecciones (parasitarias, micoticas, TBC, Pneumocystis).
- Enfermedad pulmonar intersticial.
- Procesos malignos
SINDROMES
EOSINÓFÍLICOS PULMONARES.
- Neumonías eosinófilas agudas
- Neumonía eosinófilas cronicas
- Sindrome hipereosinófilo idiopático
- Eosinofilia pulmonar simple (S. Loeffler).
NEUMONIA
EOSINOFILICA AGUDA
Fiebre,
mialgias, tos, disnea, dolor torácico pleurítico e hipoxemia. Eosinofilia
normal o aumenta en el curso de la enfermedad. Puede haber IgE aumentada.
Infiltrados
bilaterales, simétricos y difusos alveolares e intersticiales.
BAL con 25-50%
eosinofilos.
Espirometria con
restricción
Pronta y
completa respuesta al tratamiento con corticoides en 24-48 hs
NEUMONIA
EOSINOFILICA CRÓNICA.
Antecedentes de
atopia, rinitis, asma
Presentación
subaguda, fiebre de bajo grado, sudoración nocturna, perdida de peso moderada
Tos seca, disnea
progresiva
Eosinofilia leve
o moderada, IgE aumentada en 2/3, ERS aumentada
BAL con
eosinofilos muy aumentados
Infiltrados
pulmonares progresivos, periféricos, no migratorios, en zonas medias y
superiores
Estudio
funcional respiratorio con restricción
SINDROME
HIPERESINOFILO IDIOPÁTICO
Eosinofilia
periferica grave e infiltración difusa orgánica con eosinofilos, trastorno raro
y sistemico
Eosinofilia
persistente (+ 6 meses)
Ausencia de parásitos
o alergia
BAL con
eosinofilos >73%
Compromiso
cardiaco, neurológico, renal, respiratorio en el 40-60%, gastrointestinal
EOSINOFILIA
PULMONAR SIMPLE
O Sindrome de
Loeffler, inducido por infecciónes parasitarias.
Infiltrados
pulmonares migratorios, a predominio lóbulos superiores, periféricos.
Restricción leve
a moderada
Hipereosinofilia
moderada a severa, síntomas mínimos o sin síntomas respiratorios, fiebre,
disnea.
BAL con eosinófilos
muy aumentados
Se puede
autolimitar en aproimadamente un mes.
SINDROME DE LOEFFLER
Etiologia
parasitaria: Strongiloidosis, ascaridiasis, necatoriasis, toxocara canis.
Tratamiento:
mebendazol, albendazol, ivermectina.
EOSINOFILIA POR
FARMACOS
- Ampicilina
- Carbamacepina
- Cocaína
- Dapsona
- Nitrofurantoina
- Penicilina
- Sulfasalacina
- Tamoxifeno
- Tetraciclina
ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)
CRITERIOS PARA
ABPA
MAYORES: Asma,
Eosinofilia, Cambios radiograficos, Prick test+++
MENORES: IgE
elevada, Aspergillus fumigatus en esputo, Tapones mucosos, Bronquiectasias
Centrales.
CHURG-STRAUSS
Asma
Eosinofilia
Rx Tx:
infiltrados pulmonares
Patolofia
rinosinusal 55-70%
Polineuritis-mononeuritis
Lesiones
cutáneas
Anca ++
Biopsia:
infiltración etravascular eosinófila de vasos tisulares
Respuesta a
corticoides
Presentó: Dra Andrea Añorga.
Médica Especialista en Neumonología.
Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul.