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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Se internó en
nuestro servicio un paciente de 30 años con dificultad en la marcha la cual es
cada vez más insegura y parestesias en miembros inferiores de varios meses de
evolución. En los últimos 2 meses y sobre todo en los últimos días notó un
empeoramiento de la sintomatología motora en ambos miembros inferiores por lo
que ayer se decidió consultar. El paciente refiere que suele sentir "como
electricidad" en la mitad inferior del cuerpo y que tal sintomatología es
fugaz y a veces suele tener relación con movimientos. No refiere trastornos
esfinterianos. Pero lo que más le preocupa es la pérdida de fuerzas en miembros
inferiores ya que eso le dificulta un trabajo normal (conductor de vehículos).
En el examen físico presenta una paraparesia franca, con reflejos osteotendinosos
vivos en miembros inferiores y un nivel sensitivo por encima del ombligo, lo
que interpretamos como D7, D8 aproximadamente.
Como antecedente de importancia el paciente padece
neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen), desde temprana
edad. La misma es muy florida (imágenes más abajo).
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| Manchas café con leche y efélides en NF1. |
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| Manchas café con leche, efélides y neurofibromas cutáneos. |
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| Manchas café con leche de variados tamaños. Efélides. |
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| Neurofibroma cutáneo. |
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| Neurofibroma areolar. |
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| RMN corte sagital. |
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| Un corte axial de RMN donde se ve el neurofibroma atravesandoelagujero de conjunción, invadiendo el canal medular y desplazando a la médula |
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| Otro corte donde se ve el neurofibroma |
La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un trastorno
genético con una incidencia de aproximadamente 1 en 2600 a 1 en 3000
individuos. La mitad de los casos son familiares y la otra mitad son el resultado
de una mutación esporádica o “de novo”. Los casos de mutación esporádica
ocurren en cromosomas derivados del padre y la probabilidad de NF1 tiene
relación directa con el aumento de la edad paterna.
NF1 es debido a mutación del gen NF1 localizado en
el cromosoma 17q11.2. La neurofibromina, que es la proteína codificada por el
gen se expresa en muchos tejidos incluyendo cerebro, riñón, bazo y timo.
Pertenece a la familia de las proteínas activadoras de la GTP-asas, que
“downregulan” protooncogenes celulares p21-ras codificado por uno de los tres
genes RAS, importantes determinantes del crecimiento y la regulación celular.
El ras, aciva un número de señales que incluyen el factor de la stem cell
(SCF)/c-kit, mTOR y la protein kinasa
activada por mitógenos (MAPK). NF1 juega un rol como gen supresor tumoral.
La mutación del gen NF1 produce una pérdida de
función de la proteína causando un amplio espectro de hallazgos clínicos entre
ellos tumores. El fenotipo de la enfermedad va a estar determinado por la
severidad de la mutación, por ejemplo las mutaciones leves (menos de 20 pares
de bases), el grado de expresión fenotípica de la enfermedad será leve.
El orden de aparición de las lesiones es: manchas
café con leche, efélides o pecas en región axilar y/o inguinal, nódulos de Lisch (hamartomas del iris), y
neurofibromas. Las lesiones óseas, si se presentan aparecen durante el primer año después del
nacimiento y la hipertensión o la transformación maligna de los tumores puede
ocurrir en la adolescencia o en la edad adulta.
Aproximadamente el 25% de los adultos normales
tienen manchas café con leche, sin embargo, la presencia de seis o más manchas
café con leche son altamente sugestivas de NF1.
Los neurofibromas son los tumores benignos más comunes
en NF1 y los gliomas de la vía óptica (GVO) son el tipo de neoplasia
intracraneal predominante pero pueden ocurrir otro tipo de neoplasias de SNC o
extra SNC.
Los neurofibromas, que son los tumores benignos más
frecuentes son tumores de la vaina de los nervios formados por una mezcla de
células de Schwan, fibroblastos y células cebadas. Las células de Schwan pueden
ser anormales en la NF1 y pueden tener propiedades angiogénicas e invasivas en
los neurofibromas plexiformes.
Hay cuatro tipos de neurofibromas:
- Cutáneos
- Subcutáneos
- Plexiformes nodulares
- Plexiformes difusos
Los NEUROFIBROMAS CUTÁNEOS son los más comunes y
consisten en tumores blandos pedunculados, generalmente sésiles, similares a
los acrocordones. Pueden ser unos pocos hasta varios cientos. Son benignos y no
se malignizan nunca. Pueden ser pruriginosos.
Los NEUROFIBROMAS SUBCUTÁNEOS comienzan en la
adolescencia o comienzos de la edad adulta, son más firmes de consistencia duro
elástica a lo largo de los nervios periféricos. La piel se moviliza por encima
de esos nódulos. Pueden ser dolorosos a la palpación.
Los NEUROFIBROMAS PLEXIFORMES NODULARES desarrollan
debajo de la dermis en los tejidos profundos aparecen como como grupos de
neurofibromas a lo largo de las raíces de los nervios, son similares a los
neurofibromas subcutáneos pero no se palpan. A diferencia de los plexiformes
difusos los nodulares no comprometen ni invaden otros tejidos tales como el
músculo, vasos o partes blandas. Pueden comprometer la columna y producir
déficits neurológicos.
Los NEUROFIBROMAS PLEXIFORMES DIFUSOS, son
considerados como lesiones congénitas, aunque no aparecen en los infantes.
Hay hiperpigmentación de la piel en la
zona donde más tarde desarrollará la lesión con los años. La mayor diferencia
entre este tipo de neurofibromas y otros es que estos invaden los tejidos que
lo rodean haciendo más dificultosa la resección completa
Los tumores malignos de las vainas de los nervios
antes llamados neurofibrosarcomas usualmente asientan o se originan en
neurofibromas plexiformes preexistentes que se someten a transformación
maligna.
Todos los neurofibromas plexiformes, tanto los
nodulares como los difusos comprometen la mayoría de las veces varios
fascículos nerviosos, con un crecimiento serpiginoso y vascularización significativa.
Esas lesiones pueden ser un desafío en el tratamiento quirúrgico y el manejo
del dolor, especialmente cuando crecen
cercanos a la columna resultando en erosión vertebral o compresión de la médula espinal.
Nuestro paciente padece un neurofibroma plexiforme nodular de la raíz nerviosa D6 que se proyecta al canal medular a través del agujero de conjunción, desplazando la médulaespinal y causando paraparesia. Por tal motivo está indicada la cirugía de la lesión con liberación del canal.