Un hombre de 48 años de edad que acude a consultorio
externo de ortopedia a causa de tos,
dolor en el hombro izquierdo, y una lesión radiográficamente hipodensa en la
escápula.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente
dos meses y medio antes, cuando comenzó con dolor en el hombro izquierdo, que
inicialmente era intermitente y luego se convirtió en constante. Dos meses
antes de la consulta, comenzó con tos productiva de esputo verdoso, pero no
presentó hemoptisis, dolor en el pecho, dificultad para respirar, fiebre,
escalofríos, pérdida de peso, ni fatiga. Una radiografía de tórax se informó
como neumonía y posible hipodensidad en la escápula
izquierda. Se le prescribió antibióticos con lo que mejoró la tos para
reaparecer al tiempo. Cinco días más
tarde, una gammagrafía ósea informó dos focos de hipercaptación de material
radiactivo, uno afectando la escápula
izquierda y otro la corteza medial de la diáfisis femoral derecha. Una
tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis reveló una lesión
hipodensa dentro de la espina de la escápula izquierda, con la erosión de la
superficie cortical a lo largo de la cara ventral dejando intacta la posterior
de la corteza. Había numerosos ganglios linfáticos ligeramente aumentados de
tamaño en mediastino e hiliares bilaterales, así como nódulos pulmonares mal
definidos, una lesión indeterminada (5 mm de diámetro) en el lóbulo hepático
izquierdo, otras tres lesiones quísticas (5 mm de diámetro) dentro del hígado.
Había aparente engrosamiento de la pared del ciego. Una colonoscopia se informó
como normal.
Aproximadamente 6 semanas antes de la evaluación, un
PET/TC se realizó después de la administración de 18F-FDG (18F-FDG), y
supuestamente mostró una lesión lítica bien circunscrita, de 13 mm de diámetro,
en la espina escapular izquierda con marcada captación de 18F-FDG (valor de
absorción específica, de aproximadamente 5,5 a 6), que se interpretó como
sospechoso de neoplasia. El PET/TC también mostró nódulos hipodensos en el polo
inferior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y en el lóbulo izquierdo
del hígado así como ganglios linfáticos diseminados de menos de 1 cm de
diámetro en el mediastino, sin captación de 18F-FDG . El examen citológico de
una muestra a partir de una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por TC
de la lesión escapular mostró sangre y algunas células inflamatorias no
diagnósticas.
Unas imágenes por resonancia magnética (RMN) del
hombro izquierdo y fémur derecho, tras la administración de gadolinio, se
observó una lesión (23 mm por 14 mm) en la espina de la escápula izquierda, que
fue isointensa en las imágenes en T1 e hiperintensa en T2, con realce heterogéneo y extensión a
través de la corteza ventral de la escápula y
reacción perióstica, densidad de partes blandas y una corteza posterior intacta. Una lesión
bien definida osteolítica que realzaba con gadolinio dentro de la corteza de la
diáfisis femoral distal derecha mostró una leve reacción perióstica y
engrosamiento cortical. El paciente fue remitido a ortopedia.
El paciente informó que el dolor se localizaba
inicialmente en la región de la espina escapular izquierda, aparecía en reposo,
y lo despertaba de noche. Lo describió como un dolor punzante y constante y le
dio una puntuación de 5 (en una escala de 1 a 10, donde 10 es el dolor más
severo). El dolor disminuía con reposo y
analgesia con narcóticos y aumentaba cuando el paciente yacía de costado,
levantaba los brazos sobre la cabeza, levantaba objetos, o movía el cuello. No
tenía fiebre, escalofríos, cambios en el apetito o peso, o dolor en las
piernas. Era diestro, tenía antecedentes de trastorno bipolar, y de
apendicectomía en el pasado. No era alérgico a los medicamentos. Los
medicamentos que tomaba incluían oxicodona, según dolor, lamotrigina, litio, y
pantoprazol. Estaba divorciado y trabajaba en una oficina. Había fumado dos
paquetes de cigarrillos por día durante los últimos 3 años, pero más de dos
paquetes al día durante los últimos
meses. No bebía alcohol ni usaba drogas ilegales. Su padre había muerto a los
68 años de edad por cáncer de colon metastásico, su madre tenía 83 años de edad
y tenía enfermedad de Paget, y un hermano tenía diabetes mellitus.
En el examen, la altura era de 175 cm y el peso 90,7
kg. Los signos vitales eran normales. El paciente estaba en relativo malestar
general a causa del dolor en la zona escapular y el hombro que le provocaban
los movimientos movimiento activos y pasivos; el rango de movimiento se
restringía cuando su brazo estaba por encima de la posición horizontal. La
espina de la escápula izquierda era sensible a la palpación. El recuento de
glóbulos blancos era de 13.000 por milímetro cúbico (rango de referencia, 4500
a 11.000), con un recuento diferencial normal, y el nivel de proteína C
reactiva fue de 11,7 mg por litro (normal menos de 8). El recuento de
plaquetas, velocidad de sedimentación globular, glucemia, electrolitos
plasmáticos, calcio, proteínas totales, albúmina, globulina, bilirrubina,
lactato deshidrogenasa, inmunoglobulinas y proteínas en orina de Bence Jones
eran normales; estudios de electroforesis de proteínas séricas y pruebas de
función renal y hepática también fueron normales. Dos días más tarde, una
biopsia por aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada del
fémur derecho se llevó a cabo; examen anatomopatológico de la muestra de la
biopsia reveló células inflamatorias, músculo estriado, restos celulares, y
algunos histiocitos epitelioides, datos que no fueron diagnósticos.
Seis días más tarde, el paciente fue internado. El recuento
de glóbulos blancos era 15.800 por milímetro cúbico, con un recuento
diferencial normal, y el nivel de proteína reactiva-C fue de 19 mg por litro;
el resto del hemograma fue normal, al igual que los niveles séricos de la
enzima convertidora de la angiotensina, anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA), y vitamina D. La radiografía de tórax reveló volúmenes
pulmonares bajos. Se llevó a cabo una biopsia excisional abierta y curetaje de
la lesión de la espina escapular izquierda; se administró cefazolina antes y
después de la cirugía. El examen anatomopatológico mostró granulomas
necrotizantes e inflamación aguda, hallazgos consistentes con osteomielitis granulomatosa. La tinción
de Gram de un frotis mostró pocas células mononucleares, muy pocos leucocitos
polimorfonucleares, y ningún microorganismo; las muestras se cultivaron para
bacterias, micobacterias, y hongos pero fueron
estériles.
Al día siguiente, un consultor en enfermedades
infecciosas obtuvo datos adicionales d la historia. El paciente reportó tener
fatiga severa, sudoración, mialgias, y ansiedad durante varias semanas previas.
Una prueba cutánea para tuberculosis había sido negativa un año antes, lo mismo
que una prueba de anticuerpos contra el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente había viajado a Europa
del Este y América del Sur durante los 16 años anteriores, pero no había estado
en las zonas rurales o estado expuesto a animales recientemente. Se informó que
no tuvo actividad sexual de alto riesgo, ni exposiciones ocupacionales, ni
había viajado al centro o el suroeste de Estados Unidos. Las pruebas
para Coxiella burnetii, Treponema pallidum, Bartonella henselae, Bartonella
quintana y Burkholderia pseudomallei, y el antígeno histoplasma urinaria fueron
negativos. Fue dado de alta ese mismo día.
Cinco días después, en una visita de seguimiento,
consulta por aumento del dolor escapular. Una radiografía de la escápula
izquierda mostró una lesión lítica de la espina escapular izquierda, con
fractura asociada. Las pruebas de función pulmonar mostraron una reducción de
la difusión del monóxido de carbono
(21,38 ml por minuto por milímetro de mercurio, o 68% del valor predicho) y disminución del volumen residual (0,94 litros, o 47% del valor predicho).
Durante los siguientes 3 días, aparecieron aumento de la fatiga, malestar
general, debilidad, sudoración, mialgias y dolor escapular por lo que fue
reinternado.
Los signos vitales eran normales. Había un leve
eritema circundante de la incisión quirúrgica en la escápula izquierda, que
estaba limpia y seca, con sus puntos de sutura en su lugar; el resto del examen
no mostraba cambios. Un electrocardiograma fue normal. Las pruebas para las
especies de Brucella y cryptococcus fueron negativos. El recuento de glóbulos
blancos era de 15.000 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal.
TC de tórax, abdomen y pelvis mostró múltiples nódulos (2 a 4 mm de diámetro) e
imágenes radiolúcidas quísticas en ambos
pulmones, ganglios linfáticos en ambas axilas (hasta 1,2 cm de diámetro) y abdomen (hasta 1,7 cm de diámetro ), y un
nódulo de la tiroides (1,2 cm). Se instituyeron medidas profilácticas para
enfermedades transmitidas por vía aerógena. Las muestras de sangre y de esputo
se cultivaron para bacterias, micobacterias, y hongos siendo todos los cultivos
estériles. Se inició vancomicina y doxiciclina. Las pruebas para virus
respiratorios y anticuerpos contra el VIH fueron negativos, al igual que
múltiples muestras de esputo para bacilos ácido-alcohol resistentes; se eliminaron
las medidas profilácticas paa enfermedades transmitidas por vía aerógena a
partir del tercer día. La vancomicina se interrumpió, y se inició ceftriaxona y
gentamicina.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Imágenes
Una vista del hombro izquierdo de una radiografía de
tórax obtenida en el día del primer ingreso del paciente al hospital muestra
una lesión osteolítica bien definida en la escápula izquierda (Figura 1A). Una
imagen de la TC del estudio PET-CT, realizado 6 semanas antes, muestra una
lesión lítica bien definida con apariencia de "sacabocados" (Figura
1B). Un estudio PET mostró una intensa captación de 18F-FDG en la lesión
(Figura 1C). Una TAC sin contraste del eje distal del fémur derecho, realizado
en el momento de la biopsia guiada por TC, muestra una hipodensidad claramente
definida similar en la corteza del fémur (Figura 1D).
Figura 1. Imágenes del hombro izquierdo y fémur.
Una radiografía de tórax (Panel A) muestra una lesión
hipodensa claramente definida en la escápula izquierda (flecha). Una
exploración de la tomografía por emisión de positrones combinación y la TC
realizada 6 semanas antes muestra una lesión osteolítica bien definida con
aspecto en "sacabocados" (Panel B, flecha) y una intensa captación de
18F-FDG en la lesión (Panel C). Una tomografía computarizada sin contraste
axial del eje distal del fémur derecho obtenido en el momento de la biopsia por
aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada (Panel D) muestra
una hipodensidad claramente definida en la corteza del fémur. La lesión tiene
un aspecto en sacabocados, con márgenes que se asemejan a los de la lesión
escapular izquierda.
Una radiografía de tórax obtenida en el primer ingreso
del paciente al hospital muestra opacidades reticulonodulares sutiles,
finos en ambos pulmones que parecen respetar los surcos costofrénico (Figura
2A). Una imagen axial de TC de tórax realizada en el segundo ingreso (Figura
2B) muestra nódulos pulmonares pequeños, irregulares que miden de 2 a 3 mm de
diámetro. Varios nódulos parecen estar cavitados, con pequeñas áreas centrales
de baja atenuación, y algunos aparecen centrolobulillares en la distribución.
Pequeños quistes de diversos tamaños también se observan en ambos pulmones. Los
pequeños nódulos y quistes involucran predominantemente las zonas superior y media de los pulmones y parecen respetar
las bases pulmonares y senos costofrénicos. Esta distribución es más evidente
en reconstrucción coronal en TC (Figura
2C). No había linfadenopatía mediastinal o hiliares ni derrame pleural
Figura 2. Imágenes de los pulmones.
Una radiografía de tórax obtenida en el momento de
la internación al hospital (Panel A) muestra opacidades reticulonodulares
sutiles, finos en ambos pulmones que parecen respetar los senos costofrénicos.
Una TAC de tórax (Panel B) muestra nódulos pulmonares pequeños, irregulares que
miden de 2 a 3 mm de diámetro; algunos nódulos aparecen centrolobulillar en la
distribución. Varios nódulos parecen estar cavitados, y hay pequeñas zonas
centrales de baja atenuación. Pequeños quistes de diversos tamaños también se
observan en ambos pulmones. Los pequeños nódulos y quistes involucran
predominantemente las zonas alta y media de los pulmones y parecen respetar las
bases pulmonares y senos costofrénicos. Esta distribución de los resultados es
más evidente en una imagen de TC de reconstrucción coronal (Panel C).
La resolución del caso estará disponible el domingo 16/11/2014
Este paciente tenía una enfermedad de 3 meses de
evolución caracterizada por dolor en el
hombro, tos, lesiones óseas líticas, con nódulos y lesiones quísticas
pulmonares. En la formulación del diagnóstico diferencial, las consideraciones
clave son la combinación de hueso con enfermedad pulmonar, el patrón del
parénquima pulmonar y las alteraciones óseas, y el antecedente de tabaquismo
del paciente. Los trastornos que afectan tanto el pulmón y el hueso se resumen
en la Tabla 1 La presencia de nódulos pulmonares y quistes que predominaron en
el lóbulo superior, la fuerte circunscripción de las lesiones óseas, y el
paciente de ser un fumador son factores críticos para estrechar la lista de
diagnósticos diferenciales. Además, la dificultad en establecer un diagnóstico
a pesar de múltiples biopsias y cultivos de médula reduce la probabilidad a
algunas de las posibilidades.
Tabla 1. Trastornos seleccionados que pueden afectar
pulmones y huesos.
TUMORES MALIGNOS
La combinación de nódulos pulmonares y lesiones óseas
líticas en un paciente que fuma dar lugar a la posibilidad de cáncer de pulmón
primario. Sin embargo, varios pequeños nódulos en el pulmón son atípicos para
este diagnóstico, y uno esperaría que las muestras de la biopsia de hueso
hubiese mostrado un tumor maligno. Otros tipos de cáncer, como el mieloma
múltiple, el linfoma (1,) mastocitosis, (2) y tumores neuroendocrinos, (3) con
poca frecuencia pero de vez en cuando se presentan con afectación pulmonar y
ósea. En este paciente, habría que esperar que la biopsia de médula pudiese ser
diagnóstica.
INFECCIONES
La muestra de biopsia de médula era sugestiva de un
proceso infeccioso. Muchas infecciones pueden afectar los pulmones y los huesos
al mismo tiempo. El paciente tenía tos con esputo verde, escalofríos y sudores,
que podrían ser consistentes con un cuadro
infeccioso agudo, pero el tiempo de evolución de los síntomas es más
sugestivo de un proceso subagudo o crónico. Por lo tanto, debemos considerar
los organismos infecciosos que pueden ocasionar
neumonía crónica y osteomielitis. La tuberculosis típicamente causa
enfermedad pulmonar en lóbulo superior y puede dar lugar a nódulos y lesiones
quísticas. La afectación ósea y articular se produce en el 2% de las
infecciones tuberculosas. (4) Así, la tuberculosis es una posible causa de la
presentación de este paciente, pero los síntomas sistémicos relativamente leves
y los hallazgos en la TC torácica hacen a este diagnóstico improbable.
Las infecciones fúngicas crónicas pueden
involucrar pulmón y hueso. En
particular, el 4% de los pacientes con blastomicosis tiene compromiso
esquelético.(5,6,7) Sin embargo, este paciente no había viajado a zonas donde
la blastomicosis es endémica. Había viajado a América del Sur, donde la
paracoccidioidomicosis es endémica. Esta enfermedad puede causar neumonía y
osteomielitis, pero por lo general afecta a pacientes inmunodeprimidos.
Infecciones bacterianas crónicas por microorganismos
inusuales puede presentarse con afectación pulmonar y ósea. Los síntomas,
similares a la tuberculosis, neumonía crónica, osteomielitis, pueden
presentarse años después de una infección con Burkholderia pseudomallei
(melioidosis) .(8,9) Del mismo modo, la infección con especies de Nocardia
pueden causar nódulos pulmonares con cavitaciones y osteomielitis.(10) Estos
son sin embargo, infecciones raras, y no
hay nada en la historia del paciente que apoye estos agentes etiológicos.
SARCOIDOSIS
La presentación clínica del paciente y la dificultad
para establecer hacer un diagnóstico a
pesar de múltiples biopsias y cultivos son muy sugestivos de procesos
inflamatorios o infecciosos idiopáticos. Aunque muchos de estos trastornos
pueden afectar al pulmón y producir enfermedad
nodular o intersticial difusa, el número de trastornos que afectan también
los huesos es sustancialmente más limitada.
Una de las formas más comunes de la enfermedad
pulmonar intersticial es la sarcoidosis, una enfermedad inflamatoria
granulomatosa crónica sistémica que puede afectar a casi cualquier órgano. En
el 90% de los casos, se presenta con manifestaciones pulmonares, con un patrón
típico de adenopatías hiliares e infiltrados intersticiales .(11) El compromiso
óseo ocurre en 3 a 13% de los casos de sarcoidosis y puede manifestarse como lesiones líticas u osteoescleróticas.(12)
esclerótica La biopsia de la médula, en este caso mostró granulomas, pero
fueron granulomas necrotizantes, mientras que los granulomas de la sarcoidosis
son típicamente no necrotizante. Además, la presencia de múltiples nódulos
pulmonares en ausencia de adenopatías hiliares sería atípico en sarcoidosis.
Vasculitis sistémicas, tales como la granulomatosis de
Wegener, comúnmente afectan pulmón y
pueden involucrar a los huesos, especialmente a través de la inducción de
infartos óseos. Los hallazgos pulmonares generalmente son más importantes y dan
lugar a síntomas más graves. Las pruebas serológicas negativas de este paciente
hacen que estos diagnósticos sean poco probables.
ENFERMEDADES POR ALMACENAMIENTO
Otra categoría importante de enfermedad pulmonar
intersticial que puede afectar a las enfermedades de hueso son las enfermedades
por almacenamiento de lípidos. La enfermedad de Gaucher, que es el resultado de una deficiencia genética en la
actividad de la enzima lisosomal Beta-glucocerebrosidasa que conduce a la
acumulación de glucocerebrósidos en los lisosomas de los macrófagos. Con el
tiempo, este y otros trastornos de almacenamiento puede conducir a cambios
intersticiales en el pulmón. Sin embargo, el patrón habitual en la TC es
opacidades irregulares en vidrio esmerilado y opacidades reticulonodulares, y
no quistes y nódulos dispersos como presentaba este paciente. (13) Las manifestaciones esqueléticas de los trastornos
de almacenamiento incluyen una apariencia clásica en forma de botella de los
huesos largos (debido al afinamiento cortical) y lesiones osteoescleróticas y
osteonecróticas , a diferencia de las lesiones líticas bien definidas que se
vieron en este caso.(14,15) Además, estos trastornos generalmente afectan a
pacientes más jóvenes que éste y además,
afectan otros sistemas orgánicos además del pulmón y los huesos. Por lo tanto,
no parece probable que este paciente tenga un trastorno de almacenamiento de
lípidos.
TRASTORNOS HISTIOCÍTICOS
La última categoría de enfermedades que consideraremos
son los trastornos histiocíticos, ya que una muestra de las biopsia contenían
granulomas, que, como se sabe están compuestos por histiocitos. Los trastornos
histiocíticos se caracterizan por
acumulación de histiocitos en varios tejidos e incluyen tanto
condiciones reactivas como neoplásicas
de histiocitos (macrófagos) y células dendríticas.(16,17,18,19) Dos de estos
trastornos merecen especial consideración.
La enfermedad Erdheim-Chester generalmente se presenta
con enfermedad esquelética y también compromete pulmón en el 20 al 35% de los
casos.(20,21) La enfermedad generalmente afecta adultos de mediana edad y en
pacientes con afectación pulmonar se presenta con tos y disnea. Las
radiografías óseas suelen mostrar lesiones osteoescleróticas y osteolíticas en
huesos largos. Las radiografías de tórax de pacientes con enfermedad pulmonar
suelen mostrar infiltrados intersticiales, a menudo con compromiso pleural. Un
diagnóstico de enfermedad Erdheim-Chester es posible en este caso, pero el
patrón de afectación ósea en este paciente es atípico, y los nódulos y quistes
dispersos en la TC de tórax no son característicos de la enfermedad.(22,23)
Otra enfermedad a considerar es la histiocitosis de
células de Langerhans (HCL). La HCL se caracteriza por acumulación de células de Langerhans en
varios órganos y, a menudo se asocia con la inflamación y presencia de
eosinófilos.(24,25) Las células de Langerhans se encuentran en las superficies
epiteliales tales como la piel, donde su función principal, después de migrar
al linfático regional , es presentar antígenos extraños a los linfocitos T, lo
que ayuda a iniciar la respuesta inmune adaptativa. La HCL puede afectar hueso
y tejidos adyacentes, incluyendo la glándula pituitaria, los pulmones, la piel,
los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo y la médula ósea. La HCL pulmonar
es rara y representa alrededor del 5% de los casos de las enfermedades
intersticiales del pulmón.(20) Más del
90% de los casos de HCL pulmonar ocurren en adultos que fuman.(25) La
enfermedad puede presentarse con síntomas respiratorios inespecíficos como tos
y disnea, pero a menudo los pacientes son asintomáticos y la enfermedad sólo se
detecta en las imágenes de rutina. Las radiografías de tórax por lo general son
indicativas de enfermedad pulmonar intersticial, y la tomografía computarizada
muestran nódulos y quistes que se encuentran predominantemente en los lóbulos
superiores. Pruebas de función pulmonar pueden mostrar restricción o un defecto
de ventilación obstructivo, o ambos. En 60 a 85% de los pacientes, hay una
reducción en la capacidad de difusión de monóxido de carbono, como se vio en
este paciente.(25)La enfermedad ósea puede ocurrir y se caracteriza por
lesiones líticas destructivas que se producen con más frecuencia en huesos
planos.(24)
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RELACIONADAS CON EL HÁBITO
DE FUMAR.
Una consideración final en este caso es el antecedente
del hábito de fumar del paciente. El tabaquismo se asocia con el desarrollo de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón, pero también
está vinculada a un espectro de enfermedades pulmonares intersticiales
relacionadas (bronquiolitis respiratoria, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial,
y neumonitis intersticial descamativa). Estos trastornos se producen esporádicamente
entre las personas que fuman, y no parecen tener las mismas características
relacionadas con la intensidad del tabaquismo como se observan en los casos de
EPOC y de cáncer de pulmón. (26) Estos
trastornos suelen presentar opacidades en vidrio esmerilado y no tienen
manifestaciones esqueléticas; por lo tanto, no son consideraciones en este
caso. La HCL pulmonar, sin embargo, tiene típicamente lesiones nodulares
quísticas y con la distribución en el campo superior del pulmón, como se vio en
este caso.
RESUMEN
Este paciente con lesiones nodulares y quísticas
pulmonares, lesiones hipodensas bien definidas en los huesos en los estudios de
imágenes, y una historia de tabaquismo, el diagnóstico más probable es HCL con
afectación del pulmón y huesos. En 10 a 40% de los casos, el diagnóstico se
puede hacer con el uso de la broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia
transbronquial. (25) Sin embargo, en
este caso probablemente el procedimiento
diagnóstico fue una biopsia quirúrgica de pulmón mediante cirugía toracoscópica
videoasistida, en vista de las dificultades para hacer el diagnóstico durante
los 3 meses anteriores.
Diagnóstico Clínico
Histiocitosis de células de Langerhans del pulmón y el
hueso.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra de biopsia escapular biopsia mostró
necrosis extensa, con prominente inflamación aguda y colecciones de
histiocitos, interpretados como granulomas necrotizantes (Figura 3A y 3B). El
diagnóstico inicial fue de osteomielitis aguda con necrosis y granulomas. Una
causa infecciosa se consideró probable, a pesar de los cultivos negativos para
diferentes microorganismos.
Figura 3. Biopsia de Escápula.
Existe una extensa necrosis (Panel A, hematoxilina y
eosina) y prominente inflamación aguda. A mayor aumento, los neutrófilos e
histiocitos se ven con un fondo de
necrosis (Panel B, hematoxilina y eosina). Láminas de células se ven
(Panel C, hematoxilina y eosina), con núcleos alargados, ranuras y una relación
nuclear a citoplásmica-más alta, típico de los macrófagos, hallazgo sugestivo
de células de Langerhans. La tinción inmunohistoquímica para CD1a (Panel D) y
langerina (recuadro) son positivos, lo que confirma el diagnóstico de
histiocitosis de células de Langerhans.
No había eosinófilos. La tinción inmunohistoquímica
para CD1a y langerina, marcadores específicos en este contexto de células de
Langerhans, fue positiva (Figura 3D y recuadro), lo cual confirmó el
diagnóstico de HCL. La falta de eosinófilos es inusual, pero puede ocurrir. La
presencia de necrosis extensa y acumulación de neutrófilos es inusual en la HCL lo que condujo a un diagnóstico inicial incorrecto.
Este caso ilustra la dificultad de establecer el
diagnóstico de un trastorno histiocítico
o de células dendríticas. Los histiocitos y las células dendríticas son
componentes comunes de ambos procesos inflamatorios infecciosos y no
infecciosos, y los trastornos histiocíticos y neoplasias pueden tener un
prominente fondo inflamatorio. Por lo tanto, la correlación clínica es
esencial, y el clínico no debe dudar en transmitir la sospecha clínica de
cualquier trastorno histiocítico al patólogo.
Este paciente tiene HCL con compromiso del hueso y, presumiblemente,
también de pulmón, sobre la base de los estudios de imagen y su historia de
tabaquismo, lo que sugiere enfermeda multisistémica (27) (Tabla 2).
Aproximadamente entre 5 y el 15% de los casos de HCL pulmonar se informó que había
participación extrapulmonar, más comúnmente en hueso, como sucedió en
este paciente.(28,29,30) La relación
entre el compromiso pulmonar y las
lesiones óseas en estos casos no está clara. La HCL pulmonar se considera
que representa un proceso reactivo
inducida por factores en el humo del cigarrillo, y 28 ensayos basados en
polimorfismos en loci tales como el locus del gen del receptor de andrógenos
humano (HUMARA) han demostrado que la mayoría de los casos son HCL
policlonales. Por el contrario, la afectación de huesos y otros sitios
extrapulmonares, se considera generalmente procesos neoplásicos de células de Langerhans, (19) y las lesiones
se ha demostrado por los ensayos de gen Humara son clonales en la la mayoría de los casos.(31) Sin embargo, un
proceso policlonal pulmonar clonal ser
asiento de unaproliferación clonal que
pued haber crecido en forma independiente en el microambiente pulmonar y producir
lesiones óseas. Alternativamente, la lesión primaria en este paciente podría
haber sido ósea, y las células de Langerhans
neoplásicas podría haberse reclutado
y proliferado en el pulmón sostenido por un ambiente de citoquinas
originado por el hábito tabáquico. Por último, ambos pueden haber surgido a
partir de una célula precursora de circulación común, cuya existencia ha sido
sugerida. (32,33)
Cuadro 2 categorías clínicas de la histiocitosis de
Langerhans-Cell.
El paso clave en el manejo de este trastorno es que el
paciente que deje de fumar, que en muchos pacientes hará que la enfermedad se
estabilice o incluso retroceda. Algunos pacientes tienen enfermedad progresiva,
por lo que es importante controlar la función pulmonar del paciente. Para la
enfermedad progresiva, el siguiente paso sería un ensayo con corticosteroides.
Las lesiones óseas se pueden tratarse con inyecciones locales de corticoides, y
la escisión quirúrgica, que se realizó en este caso. Estas escisiones pueden
ser curativas.
Después de que se estableció el diagnóstico de HCL, se
aconsejó al paciente sobre la fuerte asociación entre el tabaquismo y la HCL
pulmonar. El paciente pudo dejar de fuma por sí solo sin tratamiento
farmacológico. En el seguimiento de aproximadamente 3 meses después del alta,
el paciente refirió disminución de su disnea de esfuerzo y fatiga. Las pruebas
de seguimiento de función pulmonar mostraron una normalización completa de la
capacidad de difusión de monóxido de carbono.
Un estudio de seguimiento TC realizada 3 meses después
de dejar de fumar mostró resolución casi completa de los pequeños nódulos y
quistes que anteriormente se habían visto (figura 1A en el anexo
complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM org).
Una radiografía de seguimiento del hombro izquierdo mostró evidencia de la
formación del callo y la curación de la lesión lítica y la fractura asociada
(Fig. 1B en el anexo complementario). Una radiografía de seguimiento del fémur
9 meses después de dejar de fumar (. Fig 1C en el anexo complementario) mostró
engrosamiento cortical leve a lo largo de la diáfisis medial, una
característica consistente con la curación de la lesión lítica.
Diagnóstico anatómico
Histiocitosis de células de Langerhans del hueso y
pulmón.
Fuente:
“A 48-Year-Old Man with a Cough and Pain in the Left
Shoulder”
Benjamin D. Medoff, M.D., Gerald F. Abbott, M.D., and
Abner Louissaint, Jr., M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2010; 362:2013-2022May 27, 2010DOI:
10.1056/NEJMcpc1002114
CONCLUSIONES DEL CASO
La sospecha diagnóstica de un proceso tan poco
frecuente como son las histiocitosis de células de Langerhans (HCL), se basó en
tres o cuatro puntos. La presencia de imágenes osteolíticas o quísticas óseas
asociadas a lesiones nodulares quísticas en pulmón, la negatividad en los
estudios del curetaje de las lesiones óseas para procesos infecciosos o
neoplásicos, la serología negativa para algunas enfermedades infecciosas y
vasculitis, y la presencia de granulomas necrotizantes en la histología. El
antecedente de tabaquismo aunque intenso en este caso, no se puede utilizar como un dato de valor en
favor del diagnóstico de HCL dado su alta prevalencia en la población general
lo que lo convierte en un dato altamente inespecífico.
La HCL pertenece al grupo de entidades llamadas
trastornos histiocíticos, y dentro de ellos al grupo llamado histiocitosis de
células de Langerhans para diferenciarlos de otras entidades llamadas
histiocitosis de células no-Langerhans.
El nombre de HCL fue aplicado a esta entidad debido a la morfología e
inmunofenotipo (CD1a, CD207) de las
células que participan en el trastorno, que son similares a las células de
Langerhans, células dendríticas especializadas de la piel y de las mucosas,
mientras que los histiocitos de células no-Langerhans se considera que derivan
de otras células dendríticas que finalmente se diferencian en líneas
monocito-macrofágica.
El término “histiocito” es amplio y es utilizado para
referirse a varios tipos de células incluyendo a las células de Langerhans, a las
células monocito-macrofágicas, y a las células dendríticas intersticiales
dérmicas. Para poner un poco de claridad a la clasificación de los trastornos
relacionados a estas células, la OMS decidió dividirlas en tres categorías:
1) los trastornos de células
dendríticas (grupo que incluye a la HCL, procesos secundarios de células
dendríticas, xantogranuloma juvenil,
histiocitoma solitario con fenotipo dendrítico y la enfermedad de
Erdheim-Chester),
2) los trastornos relacionados a los macrófagos que incluyen
los síndromes hemofagocíticos primarios y secundarios, la histiocitosis sinusal
con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman), y el histiocitoma
solitario con fenotipo macrofágico, y
3) los trastornos histiocíticos malignos
que incluye a los trastornos leucémicos relacionados con los monocitos
(leucemia monocítica aguda, leucemia mielomonocítica, los tumores monocíticos
extramedulares y los sarcomas histiocíticos
relacionados con las células dendríticas o macrófagos.
La HCL puede afectar diferentes sistemas entre ellos
hueso (77%), piel (39%), Ganglios linfáticos (19%), hígado (16%), mucosa oral
(13%), pulmón (10%), y sistema nervioso central (6%). Las lesiones osteolíticas como las que
presentó este paciente, suelen manifestarse con dolor localizado. Recordemos
que el dolor en la escápula que lo despertaba por la noche fue el motivo de
consulta en este caso. En el examen de
esas zonas dolorosas, generalmente se palpan lesiones sobreelevadas blandas y
sensibles al tacto. En las imágenes generalmente se observa una lesión
osteolítica en “sacabocados”, (Figura 1.)
Figura 1. Histiocitosis de células de Langerhans
manifestada como lesión osteolítica esternal solitaria.
Un corte coronal de una TC de tórax que muestra una
lesión osteolítica solitaria (flecha negra) con márgenes escleróticos (flecha
roja) en una mujer de 38 años que consultó por dolor torácico. El
centelleograma óseo había sido hipercaptante en esta zona. La resección mostró
histiocitosis de células de Langerhans.
Los sitios óseos afectados por la HCL dependen de la
edad del paciente. En los niños es más frecuente el compromiso del cráneo (40%)
(Figura 2), fémur, costillas, vértebras y húmero, mientras que en los adultos
afectan mandíbula (30%), cráneo (21%), vértebra (13%), pelvis (13%),
extremidades (17%) y costillas (6%)
Figura 2. Rx de cráneo de un niño de 2 años con HCL.
Un niño de 2 años con un antecedente de eccema
refractario y proptosis bilateral, otorrea de ambos oídos y rash generalizado.
Se palpaban masas en cráneo, región cervical posterior, submandibular, y
adenomegalias supraclaviculares. No había hepatoesplenomegalia ni diabetes
insípida en el momento de la presentación. En el laboratorio había anemia, con
hemoglobina de 6,6 g/dl, glóbulos blancos y plaquetas normales. Una Rx
esquelética global reveló múltiples lesiones en cráneo con masas de partes
blandas en cráneo y en la décima costilla. La biopsia ganglionar mostró HCL. El
paciente fue tratado con prednisona, vinblastina, y mercaptopurina con lo que desaparecieron
todas las alteraciones y la remisión seguía después de 24 meses.
El compromiso de la calota craneana, la base de
cráneo, los huesos maxilofaciales y el eje hipotálamo-pituitario es común. El
resultado del compromiso óseo incluye tumoraciones en el cuero cabelludo
(Figura 3 y 4), la cara, convulsiones, pérdida de audición, otitis media
recurrente, hemorragia gingival, proptosis, diabetes insípida y parálisis de
nervios craneales. El dolor mandibular y la pérdida de piezas dentarias puede ser
el motivo de consulta en estos pacientes.
Figura 3. Lesiones craneales y en cuero cabelludo de
un niño con HCL avanzada.
Figura 4. Lesiones cutáneas en cráneo y cuero
cabelludo de un niño con HCL. Los
infiltrados de piel se ven en la cara, tórax y tienen aspecto
maculoeritematoso, petequial y xantomatoso.
Las lesiones pulmonares de la HCL que es el otro
sistema que tenía afectado este paciente, se ve en un 10% de los casos y es más
frecuente en adultos que en niños. El hábito de fumar como sucedió aquí es un
factor etiológico clave. Los pacientes pueden presentarse a la consulta por
neumotórax espontáneo, tos no productiva, disnea, dolor torácico o síntomas
constitucionales especialmente fiebre y pérdida de peso. Los tests de función
pulmonar pueden ser normales o mostrar reducción de volúmenes y disminución de
la difusión. En pacientes con enfermedad quística pulmonar avanzada puede haber
compromiso de la vía aérea e hiperinsuflación. El estudio diagnóstico más
sensible es la TC de alta resolución pulmonar que muestra la combinación de
quistes y nódulos característicos en la
parte media y superior de ambos pulmones con engrosamiento intersticial que en
un paciente joven fumador puede ser una combinación diagnóstica de HCL (Figuras
5, 6 y 7).
Figura 5. Cambios quísticos en Histiocitosis de
células de Langerhans pulmonar.
HCL en un adolescente caracterizado por múltiples
quistes en lóbulos superiores e inferiores. Los quistes están intercalados en
el parénquima y tienen la pared levemente engrosada. Un nódulo en la parte
posterior del lóbulo superior y zonas parcheadas bibasales confluentes son
partes del proceso.
Figura 6. Cambios quísticos en Histiocitosis de
células de Langerhans pulmonar.
Otro corte del mismo paciente de la figura 5.
Figura 7. Histiocitosis de células de Langerhans
Pulmonar.
TC de alta resolución pulmonar con cortes finos que
muestran quistes pulmonares en HCL con gran variación de tamaño que va entre
algunos pocos milímetros a más de 10 mm. Son quistes de formas bizarras a
menudo en relación a arterias pulmonares que mimetizan bronquiectasias. En este
caso se ven pocos nódulos.
Si el patron radiológico no es diagnóstico, la
combinación de biopsia pulmonar transbronquial y lavado broncoalveolar (BAL)
pueden establecer el diagnóstico mostrando aumento en el número de células CD-1a positivas, lo cual es fuertemente
sugestivo de HCL, especialmente si hay más de 5% de las células CD-1a positivas
en el BAL. En general el diagnóstico de
HCL requiere de la biopsia para su confirmación. La anatomía patológica de los
tejidos afectados generalmente demuestra células de Langerhans junto a
eosinófilos, neutrófilos, linfocitos e histiocitos (los cuales pueden adoptar
la forma de células gigantes multinucleadas. Las células de Langerhans son
células mononucleares grandes con pocas
vacuolas citoplasmáticas, con poco o ningún material fagocítico y citoplasma
eosinofílico (Figura 8). El núcleo es prominente con cromatina fina y finas
membranas nucleares indentadas o plegadas o con surcos lo que le da el aspecto
de “toalla retorcida” o grano de café. Los nucléolos no son prominentes. A
diferencia de las células de Langerhans de la piel no tienen procesos
dendríticos.
Figura 8. Biopsia ganglionar en HCL.
HCL extensa afectando un ganglio linfático. Las
células de Langerhans tienen nucléolos pequeños, membranas nucleares finas y
prominentes contornos nucleares plegados lo que les da aspecto de “toalla
retorcida”. En (A), reemplazo total de un ganglio a bajo aumento. En (B) a mayor
aumento se muestra el aspecto citológico de las células de Langerhans y figuras
mitóticas (hematoxilina-eosina).
Similar a las células de Langerhans de la dermis las
células de laHCL expresan marcadores histiocíticos CD1a, S100y CD207
(langherina). En la microscopía electrónica se pueden ver los gránulos de
Birbeck que son organelas citoplasmáticas con forma de bastón y estriaciones centrales (Figura 9).
Figura 9. Gránulos de Birbeck.
Micrografía electronica de una célula de Langerhans
que muestra los típicos gránulos de Birbeck (flecha) (x 39.000)
Para terminar digamos que este paciente presentó la
asociación de lesiones osteolíticas en sacabocados dolorosas que en la anatomía
patológica mostraron granulomas necrotizantes, asociadas a una intersticiopatía
pulmonar con formación de quistes. Para
quien conoce esta entidad multisistémica no es difícil sospecharla el
diagnóstico en este contexto de negatividad para procesos infecciosos,
neoplásicos e inmunológicos.
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