UN DIAGNÓSTICO APRISIONADO...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 67 años fue visto por su clínico debido a un cuadro de 2 meses de evolución de dificultad respiratoria, tos no productiva y e edema en ambos miembros inferiores. También refirió una sensación opresiva en el cuello, sibilancias ocasionales y aumento de la disnea después de las comidas. El paciente notó que el inicio de los síntomas fue inmediatamente después de un viaje de caza durante el invierno. Entre sus antecedentes refería reflujo gastroesofágico y había padecido una  neumonía hacía muchos años. No tenía antecedentes de enfermedades pulmonares ni cardiacas, exposiciones ocupacionales, alergias o uso de tabaco. 

El inicio de los síntomas después de una cacería debe disparar la sospecha de que dicho viaje tenga relación con los síntomas actuales. Sin embargo, el paciente no refirió exposiciones inusuales. Dado su antecedente de reflujo gastroesofágico y aumento de la disnea a después de las comidas, el broncoespasmo debido a reflujo puede ser un factor contribuyente. Sin embargo, el edema en ambos miembros inferiores es sugestivo de una causa cardíaca de la disnea. La forma de comienzo de los síntomas es sugestiva  de una enfermedad pulmonar o cardiaca por lo que el diagnóstico diferencial en este momento incluye infecciones pulmonares, enfermedad obstructiva de la vía aérea, neumonía por hipersensibilidad, hipertensión pulmonar y fallo cardiaco.

Debido al empeoramiento de los síntomas respiratorios, el paciente fue internado en un hospital local. En el momento de la internación el paciente tenía tos no productiva y sólo podía caminar una corta distancia sin disnea. Refirió ortopnea pero no disnea paroxística nocturna. En el examen estaba afebril, su presión sanguínea era de 150/86 mm Hg, su frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, y su frecuencia respiratoria de 28 por minuto. El peso era de 109 kg, con un índice de masa corporal (BMI) de 34,4. El examen respiratorio demostró escasas sibilancias espiratorias en ambos pulmones. La presión venosa yugular era difícil de observar. Los ruidos cardiacos estaban alejados sin soplos, frotes, ni galope audibles. Las extremidades inferiores tenían edema bilateral (2+).

Los resultados de laboratorio mostraban: hemoglobina 13,1 g/dl, hematocrito 40 por ciento; plaquetas 182.000/mm3; recuento de blancos 6000 por mm3 con una fórmula normal; sodio 136 meq/l; potasio 5,0 meq/l; cloro 105 meq/l; bicarbonato 24 meq/l; nitrógeno ureico en sangre 13 mg por dl; creatinina sérica  1,1; glucemia 128 mg/dl; proteínas totales 6,9 g/dl; albúmina 3,5 g/dl; bilirrubina total 1 mg/dl; aspartato aminotransferasa 33 U/L; alanino aminotransferasa 33U/L; fosfatasa alcalina 160 U/L. Los análisis de orina y los de función hepática eran normales. Los gases en sangre con el paciente respirando aire ambiente revelaron pH 7,47; pCO2 34 mm Hg; pO2 62 mm Hg; bicarbonato 25 meq/L. Una RX de tórax mostró cardiomegalia y leve aumento de la vasculatura pulmonar. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de 110 por minuto con inversión difusa de la onda T y bajo voltaje. Los valores de creatin-kinasa y la fracción MB de la misma eran normales. 

Aunque la tos y la disnea pueden reflejar un problema cardiaco como pulmonar, la presencia de ortopnea sugiere presiones ventriculares izquierdas elevadas en el contexto de un retorno venoso aumentado y apunta a una causa cardíaca. El examen físico es a menudo útil en distinguir la causa de los síntomas pero es de poco valor en este caso. Desafortunadamente la presión venosa yugular no puede ser observada por las características del paciente (obesidad), dado que la presión venosa elevada sería indicativa de un origen cardíaco de la disnea. Los hallazgos en la Rx de tórax son compatibles con causa cardíaca. Quisiera saber cómo está el nivel de péptido natriurético tipo-B dado que un nivel elevado apuntaría a una causa cardíaca de la disnea particularmente en el contexto de disfunción sistólica ventricular izquierda.

Un ecocardiograma transtorácico mostró un tamaño y función ventricular izquierda normales. El ventrículo derecho estaba hipocontráctil. La válvula aórtica estaba engrosada sin estenosis ni insuficiencia. No había otras anormalidades valvulares. Un estudio de imágenes de perfusión fue llevado a cabo con el uso de SPECT con dobutamina. Durante la infusión de dobutamina (30 µg por kilogramo por minuto intravenoso), la frecuencia cardiaca del paciente aumentó a 132 latidos por minuto (85% del valor predicho) Las imágenes de perfusión del ventrículo izquierdo era normal en el pico de la frecuencia cardíaca y en reposo.

Los hallazgos ecocardiográficos de engrosamiento del ventrículo derecho sin evidencias  de dilatación sugieren  que la presión de la arteria pulmonar está elevada, pero la ausencia de regurgitación tricuspídea impide la estimación de la presión sistólica ventricular derecha, y así la presión arterial pulmonar. Aparentemente no hay disfunción sistólica ventricular izquierda ni anormalidades valvulares. Sería útil saber si había evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica. Los resultados de las imágenes de perfusión sugieren que la isquemia miocárdica no es la causa de la disnea.

Se llevó a cabo una TC helicoidal con administración de contraste EV la cual no evidenció embolia ni infiltrados pulmonares. Había pequeños ganglios calcificados hiliares, subcarinales y pretraqueales y un pequeño derrame pleural derecho. Un estudio ultrasonográfico de ambos miembros inferiores no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. 

El paciente buscó una segunda opinión en otro centro médico. Los tests de función pulmonar mostraron capacidad vital forzada (CVF) de 2,5 litros (59% del valor predicho), un VEF1 de 1,9 litros,  una relación VEF1 sobre CVF de 76%, un flujo espiratorio forzado entre 25 y 75 por ciento de la CVF de 1,5 litros por segundo (54% del valor predicho). No había respuesta a los broncodilatadores. Un estudio de sueño mostró 21 episodios apneicos y 12 episodios hipopneicos por hora de sueño con una saturación mínima de oxígeno de 83 por ciento. El tratamiento con presión positiva de la vía aérea nasal (CPAP) de 17 cm de agua dio por resultado una reducción de los episodios apneicos e hipopneicos a 20 por hora y una saturación mínima de oxígeno de 90 por ciento. Se comenzó con CPAP nocturno y terapia con diuréticos.

El tromboembolismo pulmonar, posible causa de  disnea e hipoxemia  no es probablemente la causa de los síntomas del paciente en base a la TC de tórax. Los resultados de los tests de función pulmonar indican un proceso mixto restrictivo y obstructivo. La obesidad del paciente puede contribuir al componente restrictivo. Presumiblemente la apnea del sueño fue sospechada dado la obesidad del paciente, la hipertensión y edema. Sin embargo la disnea no es un síntoma común de la apnea del sueño. Una minoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño tiene hipertensión pulmonar, condición que ha estado asociada a elevación de las presiones de llenado ventriculares izquierdas y a la duración de los episodios de desaturación en estos pacientes. La apnea del sueño se asocia con disfunción ventricular izquierda sistólica y diastólica las cuales pueden mejorar con CPAP.

A pesar de esas intervenciones la disnea y el edema del paciente empeoraron. Su peso aumentó a 130 kg. Consultó al hospital para evaluación nueve meses después de este cuadro. Una Rx de tórax mostró cardiomegalia leve y aumento de la trama intersticial con posibles líneas septales (Figura 1).

Figura 1. Radiografía De tórax que muestra cardiomegalia y aumento de la trama intersticial.

Para evaluar una posible enfermedad pulmonar intersticial se llevó a cabo una TC helicoidal de alta resolución de tórax; la misma no mostró evidencias de enfermedad pulmonar pero sí mostró en cambio un pericardio engrosado (Figura 2).

Figura 2. TC de tórax mostrando engrosamiento pericárdico (flecha), y un pequeño derrame pericárdico.

El foco de atención ha sido ahora desviado desde el sistema pulmonar hacia el sistema cardiovascular. Una TC de tórax mostró un pericardio engrosado lo que aumenta la probabilidad de pericarditis constrictiva. Aunque la evidencia radiográfica de engrosamiento pericárdico no es específico de pericarditis constrictiva y puede ocurrir en pacientes sin constricción fisiológica. Inversamente, pacientes con pericarditis constrictiva pueden no tener engrosamiento pericárdico en las imágenes. Las medidas hemodinámicas durante el cateterismo cardiaco pueden ser necesarias para diagnosticar pericarditis constrictiva si los métodos no invasivos tales como el ecocardiograma no son concluyentes.

El paciente fue sometido a cateterización cardíaca derecha e izquierda lo que mostró los siguientes valores hemodinámicos: presión auricular derecha media 20 mm Hg; presión ventricular derecha 48/20 mm Hg; presión de la arteria pulmonar 48/22 mm Hg (presión media 30 mm Hg);  presión capilar pulmonar-wedge 20 mm Hg; presión ventricular izquierda 130/20 mm Hg; presión aórtica 130/80 mm Hg.  Las presiones diastólicas ventriculares derecha e izquierda tomadas en forma simultánea mostraron igualamiento y un patrón de onda “dip-plateau”; las medidas simultáneas de las presiones sistólicas ventriculares mostraron  discordancia, hallazgo que es compatible con interacción ventricular aumentada (Figura 3).

Figura 3.  Trazado hemodinámico simultáneo de presiones de ventrículo derecho (RV) y ventrículo izquierdo (LV), mostrando discordancia de las presiones sistólicas durante la respiración (flechas finas), e igualación de las presiones diastólicas (flecha gruesa).

El gasto cardiaco medido por el método de Fick  fue de 5,3 litros por minuto, y el índice cardiaco fue de 2,2 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. La fracción de eyección ventricular izquierda fue normal. No había estenosis de arterias coronarias significativas

Cuál es el diagnóstico?

El hallazgo hemodinámico de presiones diastólicas igualadas y rápido llenado temprano de los ventrículos (patrón de onda dip-plateau) es sugestivo de pericarditis constrictiva. Sin embargo esos hallazgos no son específicos y pueden estar presentes en otras causas de fallo cardiaco, particularmente en las miocardiopatías restrictivas.  Un número de criterios hemodinámicos han sido usados para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva dado que las dos condiciones son similares en cuanto a la presentación clínica, los hallazgos del examen físico y los resultados del estudio hemodinámico. Sin embargo, el diagnóstico de pericarditis constrictiva  debe basarse en dos hallazgos fisiológicos: una disociación entre las presiones intratorácicas e intracardiacas y una interacción ventricular aumentada.

En personas normales, cambios en las presiones intratorácicas durante la respiración son transmitidas al corazón a través del pericardio, resultando en una presión intracardiaca disminuida durante la inspiración y una presión aumentada intracardiaca durante la espiración. En pacientes con pericarditis constrictiva, el corazón está “escudado” o “protegido” de esos cambios de presión intratorácica.  La interacción aumentada entre el ventrículo izquierdo y derecho ocurre debido a la distensibilidad disminuida del pericardio. Dado que el llenado ventricular está limitado por un volumen cardiaco relativamente fijo, el retorno venoso aumentado y el llenado del ventrículo derecho durante la inspiración altera el llenado ventricular izquierdo. Esta interdependencia evidente como discordancia respiratoria de la presión sistólica ventricular derecha e izquierda es un factor hemodinámico altamente confiable para distinguir entre la pericarditis constrictiva y otras causas de fallo cardiaco.

El paciente fue referido a un cardiocirujano para pericardiectomía. La inspección del pericardio reveló un denso engrosamiento de casi 10 mm en algunas áreas. Una pericardiectomía sin by-pass cardiopulmonar fue llevado a cabo con resección del pericardio anterior desde los límites marcados por los nervios frénico derecho e izquierdo y desde los grandes vasos arriba hasta el diafragma por debajo. El examen histológico del pericardio reveló fibrosis con inflamación granulomatosa (Figura 4). Las tinciones y cultivos para bacterias, hongos, virus, y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron negativos.  El paciente fue dado de alta su casa cinco días después de la cirugía.  Volvió a su nivel normal de actividad y requirió sólo bajas dosis de diuréticos por un edema leve de ambos miembros inferiores.

Aunque la inflamación granulomatosa estaba presente en el pericardio resecado este hallazgo no es específico de ninguna entidad y se observa en varias condiciones, incluyendo infecciosas, metabólicas, y reumatológicas. 

Comentario.

Este caso demuestra las dificultades que se presentan para reconocer un trastorno infrecuente y lentamente progresivo como es la pericarditis constrictiva, de un síndrome mucho más frecuente que es el síndrome de insuficiencia cardíaca. La pericarditis constrictiva  se define como un engrosamiento fibroso de la pared del saco pericárdico lo cual resulta en un llenado diastólico anormal. (1) En pacientes con síntomas y signos de fallo cardíaco con función sistólica ventricular conservada, deben considerarse el diagnóstico de pericarditis constrictiva así como causas de alteraciones en la relajación o en la compliance (incluyendo hipertrofia miocárdica, isquemia, cardiomiopatía restrictiva y enfermedades infiltrativas). La determinación de la causa de disfunción sistólica ventricular izquierda tiene implicancias pronósticas en la sobrevida a largo plazo. (2) Este caso ilustra que la identificación de la causa de fallo cardíaco diastólico, frecuentemente pasado por alto y no diagnosticado,  puede ser muy importante en el tratamiento de tal condición.

¿Por qué existe tanta dilación entre el comienzo de los síntomas del paciente y el diagnóstico de pericarditis constrictiva? El curso de la enfermedad es a menudo muy lento y sus síntomas y signos son inespecíficos. Por eso generalmente se pasan 12 meses de promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico. (3) Una pericarditis previa, una cirugía cardíaca, y radioterapia torácica son las causas más comúnmente identificadas de pericarditis constrictiva dando cuenta de hasta el 50% de los casos de esta entidad. Sin embargo un tercio de los casos permanecen como idiopáticos. (3) Los antecedentes médicos de este paciente no sugieren ninguna causa de pericarditis constrictiva. Más aún, los hallazgos del examen físico fueron muy difíciles de recoger. La ingurgitación yugular y las ondas venosas del cuello que pueden ser importantes pistas del examen físico que orientan al diagnóstico se vieron dificultadas en su observación dado el hábito constitucional del paciente. Un “knock” pericárdico audible causado por la cesación del llenado ventricular diastólico temprano (causado por la pericarditis constrictiva), (4) no es un signo sensible de pericarditis constrictiva, particularmente en ausencia de calcificación pericárdica. (5)

Aunque la presión diastólica ventricular derecha e izquierda se igualan en la pericarditis constrictiva debido a la limitación al llenado que produce el pericardio engrosado, predominan los síntomas y signos del corazón derecho (incluyendo edema en extremidades inferiores y ascitis). Esto es especialmente cierto en el curso de la enfermedad dado que la presión de llenado es normalmente menor en el ventrículo derecho que en el izquierdo. Consecuentemente el diagnóstico de pericarditis constrictiva debe ser considerado en pacientes con evidencias de fallo cardíaco derecho que está fuera de proporción respecto a la severidad de la enfermedad pulmonar o del fallo cardiaco izquierdo. Con la progresión de la enfermedad y el aumento asociado de las presiones diastólicas (a niveles menores de 15 mm Hg), los síntomas y signos del corazón izquierdo pueden aparecer.

La ecocardiografía es muy útil para evaluar cambios hemodinámicos en la pericarditis constrictiva. (6,7) Una disociación entre las presiones intratorácicas e intracardiacas puede ser detectada como cambios recíprocos en las velocidades de flujo diastólicos a través de la tricúspide y la mitral durante la respiración. (6,7) Sin embargo, tales medidas pueden no ser llevadas a cabo rutinariamente a menos que se sospeche el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Como en este caso, la ecocardiografía puede indicarse para descartar causas comunes de fallo cardíaco tales como disfunción sistólica ventricular izquierda o enfermedad valvular, pero muchas veces no se hace un estudio dirigido a descartar pericarditis constrictiva. No es infrecuente que se use el amplio término descriptivo de “disfunción diastólica” en el contexto de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda normal. (8) En lugar de ser tan amplio se debiera hacer un examen detallado del patrón de llenado diastólico para confirmar y caracterizar la función diastólica anormal y potencialmente determinar su causa específica.

La visualización de un pericardio engrosado (de 3 mm o más) por TC o RMN puede sugerir el diagnóstico de pericarditis constrictiva como pasó en este paciente. Este hallazgo aunque un marcador de enfermedad, tiene sensibilidad limitada (1,9) y el espesor pericárdico  puede no estar engrosado al comienzo de la enfermedad. Dado la sensibilidad limitada de este hallazgo, a menudo son necesarias múltiples estrategias diagnósticas para confirmar el diagnóstico de pericarditis constrictiva antes de adoptar ninguna medida terapéutica.

La pericardiectomía quirúrgica es altamente efectiva y potencialmente curativa del fallo cardíaco asociado a pericarditis constrictiva. Sin embargo, la sobrevida a largo plazo es peor para los pacientes con severos síntomas  de fallo cardíaco que para aquellos con síntomas más leves, (3) un factor que obliga a la necesidad del diagnóstico temprano de esta condición frecuentemente pasada por alto

Conclusiones del caso.

Difícilmente pericarditis constrictiva sea considerada inicialmente  entre las hipótesis diagnósticas por los clínicos. Generalmente lleva meses o aun años arribar al diagnóstico de esta entidad, y situaciones mucho más frecuentes son sospechadas en su lugar. Finalmente el síndrome se va aclarando basado fundamentalmente en la exclusión de otros cuadros mucho más prevalentes como insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar etc.

Sin embargo deberíamos sospechar siempre esta posibilidad ante un paciente con aumento de la presión de las venas del cuello sin un motivo claro, cuando en el examen de las mismas encontramos con el signo de Kussmaul, esto es aumento paradojal de la presión venosa yugular durante la inspiración,  ante un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha sin una causa evidente de ascitis o de edema gravitacional. Muchas veces recibimos una radiografía de tórax que nos muestra calcificación extensa del pericardio a la manera de un incidentaloma sin que hasta ese momento se haya sospechado nunca que dicha estructura estuviese enferma. Estas dificultades en arribar a establecer la presencia del síndrome obedece a lo poco prevalente del cuadro y a que entidades como la tuberculosis que era una de sus más frecuentes etiologías ha ido disminuyendo sobre todo en países desarrollados. Sin embargo, junto a la disminución de la incidencia de tuberculosis en occidente han aparecido otras causas que hoy día son los principales etiopatogénicos de pericarditis constrictiva como la cirugía cardiovascular y la irradiación torácica por enfermedades oncológicas como el linfoma de Hodgkin y el cáncer de mama y pulmón especialmente. 

Este paciente de 67 años, sin antecedentes de enfermedades cardíacas o pulmonares, sin una historia de tabaquismo ni de exposiciones ocupacionales debutó con disnea, tos no productiva y edema en miembros inferiores.  Un ecocardiograma transtorácico,  que puede ser muy orientador ante un paciente con disnea de causa incierta, tanto para sugerir que el corazón es el responsable como para descartarlo como causa, fue prácticamente normal excepto por un ventrículo derecho con engrosamiento de sus paredes e  hipocontráctil sugestivos de algún grado de hipertensión pulmonar que no pudo ser confirmada ni cuantificada por la ausencia de insuficiencia tricuspídea. El ecocardiograma no informó ninguna alteración del pericardio cosa que sí se vio en la TC helicoidal donde se apreció engrosamiento  del mismo. El engrosamiento del pericardio en un paciente con disnea de causa oscura es muy sugestivo de pericarditis constrictiva sobre todo si se acompaña de signos de insuficiencia cardíaca derecha.

Para entender la clínica de la pericarditis constrictiva es importante conocer algunos aspectos de la fisiología normal y de la fisiopatología cuando esta membrana está enferma. En pacientes con un pericardio normal, la disminución de la presión intratorácica durante la inspiración hace que el retorno venoso a las cavidades derechas aumente con el consiguiente aumento de tamaño del VD. Las propiedades elásticas del  pericardio permiten que gracias a su expansión  el aumento de presión y volumen de las cavidades derechas no repercutan sobre el llenado del VI. En la pericarditis constrictiva en cambio esta expansión pericárdica no sucede y el volumen queda atrapado en un casquete de pericardio engrosado impidiendo que el VI aumente normalmente su volumen debido a la interacción  interventricular que empuja el septum hacia la izquierda. En la pericarditis constrictiva el llenado diastólico temprano es más rápido que lo normal y la compresión no ocurre hasta que el volumen cardíaco se aproxime al pericardio lo cual ocurre en la mitad de la diástole. Como resultado de ello virtualmente todo el llenado ventricular ocurre al comienzo de la diástole con poco o nada de llenado posterior. Eso hace que a medida que la pericarditis constrictiva va empeorando también empeoran los volúmenes ventriculares y los volúmenes sistólicos.  Todos estos fenómenos eran solamente demostrados por los estudios invasivos cardíacos como el cateterismo de cavidades derechas e izquierdas simultáneas. Hoy día la ecocardiografía en todas sus formas y especialmente el eco Doppler proveen información crucial para el diagnóstico sin invadir al paciente. La alta velocidad del llenado ventricular derecho e izquierdo durante la diástole temprana (alta velocidad de la onda E), asociados a escaso volumen ventricular y rápida caída del flujo son sugestivos de constricción pericárdica. Sin embargo las miocardiopatías restrictivas pueden dar un patrón similar, y en estos casos además del cateterismo con medición de presiones intraventriculares, puede ayudar el BNP que suele estar normal o escasamente elevado en la pericarditis constrictiva probablemente por ausencia de estiramiento del músculo cardíaco y elevado en el caso de las miocardiopatías restrictivas. 

A pesar de que el ecocardiograma se ha transformado en una herramienta fundamental, práctica y de gran disponibilidad, el diagnóstico debe ser sospechado clínicamente y el estudio ser solicitado para confirmar la impresión clínica. Si el ecocardiografista no está enterado de la hipótesis diagnóstica de constricción pericárdica puede informar el estudio simplemente como “disfunción diastólica”, y así perderse la oportunidad diagnóstica.

Finalmente digamos que la pericarditis constrictiva debe estar entre los diagnósticos diferenciales de muchas situaciones clínicas que cursan con algún grado de insuficiencia cardíaca especialmente cuando en el ecocardiograma, herramienta obligada hoy día en cualquier cardiopatía, nos informa “disfunción diastólica”

Fuente: NEJM

Undercover and Overlooked

Andrew Wang, M.D., and Thomas M. Bashore, M.D.

 Division of Cardiology, Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, N.C.

References

1.         White P. Chronic constrictive pericarditis (Pick's disease): treated by pericardial resection. Lancet 1935;2:539-48, 597. 

2.         Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077-1084.  [Abstract/Full Text]

3.         Ling LH, Oh JK, Schaff HV, et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation 1999;100:1380-1386.  [Abstract/Full Text]

4.         Tyberg TI, Goodyer AV, Langou RA. Genesis of pericardial knock in constrictive pericarditis. Am J Cardiol 1980;46:570-575. [CrossRef][ISI][Medline]

5.         Ling LH, Oh JK, Breen JF, et al. Calcific constrictive pericarditis: is it still with us? Ann Intern Med 2000;132:444-450. [Erratum, Ann Intern Med 2000;133:659.]  [Abstract/Full Text]

6.         Oh JK, Hatle LK, Seward JB, et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154-162. [Abstract]

7.         Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation 1989;79:357-370.  [Abstract/Full Text]

8.         Banerjee P, Banerjee T, Khand A, Clark AL, Cleland JG. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002;39:138-141.  [Abstract/Full Text]

9.         Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK, et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation 2003;108:1852-1857.  [Abstract/Full Text]