Varón de 76 años.
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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Marzo de 2014: hiponatremia sintomática
Internado hace cuatro meses, en noviembre
de 2013 por síndrome
de impregnación, y anemia. En esa
internación se detectó nódulo
pulmonar en la
base del hemitorax derecho (evaluado en
consultorio externo se constató imagen pulmonar en Rx Tórax y análisis
del 13/10/13 con
Hto 28%, Blancos 5800 con
fórmula normal y
Ionograma con Na sérico de
132).
INTERNACIÓN ACTUAL:
Astenia,
adinamia, negativismo a la
ingesta, somnolencia las últimas
semanas.
ANTECEDENTES:
Tabaquismo intenso(60 cigarrillos
x dia), EPOC.
Internación en su ciudad
de origen (Tres Arroyos), por
un ACV según
refiere la HC
hemorrágico un mes
antes de su primera
internación.
EXAMEN FÍSICO
Paciente
adelgazado en regular estado general. Afebril, TA 115/75 mm
Hg, fcia cardiaca de 88 por minuto regular.
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| Asimetría pacial a expensas de masa de partes blandas en carrillo derecho |
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| Fosa temporal ocupada por otra masa de partes blandas |
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| Asimetría a expensas de ocupación de fosa temporal. |
Se constata
masa de consistencia
aumentada en la
hemicara derecha, que protruye en
la mucosa yugal (que según el paciente
ya la tenía
hace un año aproximadamente), y otra de similares características en la fosa temporal derecha de consistencia duras.
LABORATORIO:
Glóbulos blancos: 5000 Hto:
27 VCM: 84 hepatograma
normal LDH 240
reticulocitos 1,8%
VSG 35. Natremia 113 meq/l, con LEC normal, osmolalidad
calculada de 236, iniciándose reposición de Na+ hipertonico.Na+ urinario
de 47 meq/l.
IMÁGENES
RMN de cerebro:
S/p con profundización de
surcos y cisuras.
TAC de torax:
Informe: imagen nodular para hiliar en
pulmón izquierdo de 1,8cm
aspecto espiculado con densidad
de partes blandas(considerar
formación organica) Banda de hipoventilacion basal
derecha y derrame pleural bilateral. Ausencia
de adenomegalias. Cortes
abdominales aprecian glándulas
suprarrenales de aspecto normal.
Se
solicita IC a
neumonología para decidir
conducta con respecto a
la imagen nodular encontrada:
Informe de interconsulta: “Paciente con
cuadro respiratorio tipo
NAC bilateral c/derr
pleural leve, evoluciona
con imagen tipo infiltrado parahiliar
izquierdo, no se descarta patología oncológica pero
impresiona evolutivo infeccioso.
Sugiere AMS y
reevaluar en 7 dias”.
Ecografía Abdominal con vesícula
con imagen de
0,5cm compatible con litiasis.
Ecografía de partes
blandas de cara:
se constata imagen mixta heterogenea
hipoecoica de 3,3cm
de diámetro con
área refringente central de
1,7cm.
El paciente
evoluciona favorablemente con
mejoría de la natremia y
su estado general, pasa
a cirugía para
biopsia de lesión en
cara y es externado.
Reingresa
el 07/03/14 nuevamente
con cuadro clínico de hiponatremia sintomática,
con empeoramiento en su estado general, mas
adelgazado, habiendo
presentado caída con pérdida del conocimiento el día del
ingreso.
Se
constata natremia de
118, con Osm calculada de
244.
Se interpreta el
cuadro como SIADH manejándose
con reposición de
sodio y restricción hídrica.
En
análisis tenia además
Hto 24,7 por lo que se
indica además tratamiento con Fe ++
endovenoso y ácido fólico.
Como el
paciente presentaba el antecedente del nódulo
pulmonar en internación previa,
se interpreta como posible
cuadro paraneoplásico secundario a
probable cáncer de pulmón y se
solicita TAC que
quedo pendiente de la
internación anterior, agregándose
estudio radiológico digestivo.
Se
solicitaron TSH y Cortisol plasmático que también quedaron pendientes los resultados y
además proteinograma electroforético y proteinuria de
Bence Jones.
En análisis se
constata: glóbulos blancos
de 3700 con formula
normal, VSG 135, función
renal normal (Urea 20 y
creatininia de 0,6).
Frotis
de sangre periférica: anisocitosis, hipocromía y microcitosis moderada, algunos macrocitos. GB 4000
con fórmula conservada y plaquetas normales.
Tac de control Tx
enfisema panacinar bilateral,
derrame pleural izquierdo
basal. Bandas de
consolidación del espacio aéreo derecho, por hipoventilacion.
Ausencia de adenomegalias. No se observan nódulos
Tac abdomen. Hígado
aumentado de tamaño sin imágenes focales. Páncreas, bazo y adrenales
normales. Riñones normales.
Ausencia de adenomegalias. Correcta progresión del contraste sin imágenes agregadas.
En
análisis se aprecia
mejoría de la natremia con el
tratamiento indicado, pero anemia
sin cambios. Persistencia de VSG
elevada,
TSH y cortisol
en valores normales.
Proteinuria
de Bence Jones negativa
Proteinograma
Electroforetico con leve aumento de alfa2(1gr/dl) y
el resto normal.
Se realiza un procedimiento diagnóstico.
Se biopsió la masa localizada en la región del
carrillo por vía intraoral.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
“Macroscopia:
tumor polilobulado de 3 cm y
fragmento aparte de 1 cm.
Microscopía: Proliferacion monomorfa de celulas
linfoides con atipia celular anisocitosis y anisocariosis , nucleolos prominentes . algunas celulas con
nucleos convolutos cerebriformes y la mayoria redondeados
No se identifica estructura ganglionar preexistente por eso decimos consistente con linfoma
extranoda
DIAGNÓSTICO:
Linfoma No Hodking difuso,
extranodal de grado intermedio.
Inmunomarcacion pendiente”
CONCLUSIONES DEL CASO
Se presentó un paciente de 76 años que se internó por un
cuadro de hiponatremia sintomática que respondió a la corrección del sodio
sérico. El paciente tenía clínica de hiponatremia con líquido extracelular
normal, no había signos de insuficiencia cardiaca, cirrosis descompensada etc,
así como tampoco había elementos clínicos de deshidratación. La natremia era de 118 meq/l y la osmolalidad calculada de 244
mosm/kg. El sodio urinario era de 45
meq/l y la osmolaridad urinaria mayor de 100 mosm/l. La función renal,
suprarrenal y tiroidea estaban normales. Se concluyó que se trataba de un
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y como tal se trató
de encontrar una enfermedad de base que lo justificara dado que el paciente tampoco tomaba medicamentos capaces de ocasionar este síndrome. En el contexto de un
paciente con deterioro del estado general, adelgazamiento, anemia y
eritrosedimentación elevada se sospechó una enfermedad neoplásica. La presencia de un
nódulo pulmonar en una internación anterior hizo pensar que ese podría ser el
origen del SIDHA. Sin embargo la imagen en una tomografía de control había
desaparecido con lo cual se hizo diagnóstico retrospectivo de proceso infeccioso
parenquimatoso que respondió a los ATB administrados oportunamente. Siguiendo
el algoritmo de la investigación de la causa del SIDHA se llevó a cabo una
biopsia de una de las masas en la región de la mejilla derecha que el paciente
decía que tenía desde hacía un tiempo. El diagnóstico fue de linfoma no Hodgkin
todavía no tipificado. Los linfomas están descriptos como causa de SIDHA
Presentó:
Dr. Juan José Dours.
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul
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