ATENEO HOSPITAL PINTOS 07/05/2014. NEUMONÍA EOSINOFÍLICA CRÓNICA.

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Paciente femenina de 31 años               

MOTIVO DE CONSULTA:  Comienza el 20/12/2013 con fiebre y tos seca. Se obtiene una Rx Tórax que muestra con infiltrados mixtos en ápice izquierdo periféricos y base izquierda. (Figuras 1, 2, y 3)

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Realiza tratamiento ATB.

Sin antecedentes personales ni familiares de importancia.

Control Rx Tx 23/12/2013 sin cambios.

Control Rx Tx 27/12/2013 sin cambios.

Sin embargo, la paciente a pesar de no haber mejorado radiológicamente tiene buena respuesta clínica, sin fiebre ni tos.

Laboratorio 03/01/2014

Hemoglobina 10.6 g/dl  GR 4090000. GB 6300 neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 71%, eosinófilos 3%, basofilos 0%, linfocitos 19%, monocitos 5%.

Plaquetas 354000/mm3, urea 13 mg/dl, creatinina 0,70 mg/dl, glucemia 103 mg/dl, Na 140, K 4,22, Orina normal, test embarazo negativo.

Nueva consulta:

A los 20 días del inicio de la enfermedad consulta nuevamente por fiebre y tos seca.  

Se le prescriben uevamente ATB con escasa respuesta clínica por lo que se realiza interconsulta con  neumonologìa.

Se decide internaciòn.

Nueva Rx de control,  TAC y laboratorio el 27/01/2014.

Se realiza nueva Rx de tórax (Figura 4 y 5).

Figura 4.

Figura 5.

Se realizan hemocultivos y comienza con ceftazidime mas TMP-SMX

TAC con área de condensación pulmonar a nivel del lóbulo superior izquierdo con signos de broncograma aéreo e imagen de similar características a nivel del lóbulo superior derecho de menor tamaño. Aumento del intersticio peribroncovascular, sin adenopatías mediastinales (Figuras 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

TAC con área de condensación pulmonar a nivel del lóbulo superior izquierdo con signos de broncograma aéreo e imagen de similar características a nivel del lóbulo superior derecho de menor tamaño. Aumento del intersticio peribroncovascular, sin adenopatias mediastinales.

Laboratorio23/01/2014

Hemoglobina 10,1 con 3820000 hematies, Blancos 8300 con neutrof en cayado 2%, neutr segmentados 80%, eosinofilos 3%, basofilos 0%, linfocitos 12%, monocitos 3%, plaquetas 252000/mm3. ERS 130 mm

Hepatograma y sedimento urinario normal, funcion renal normal. HIV negativo.

Laboratorio de ingreso sin cambios, con gases pH 7,44  PO2 32 mmHg  PCO2 27mmHg saturación/53% (sangre venosa).

A las 72 hs PO 27,41mmHg,  PCO2 25 mm Hg (Sangre venosa). PO2 85 mmHg  PCO2 15 mmHg 96% con O2 AL 50%

Resto sin cambios con GOT 365, GTP 475, FAL normal.

Latex AR negativo. PCR  cualitativa(+).

Dada la mala evolución clínica se decide comenzar con corticoides altas dosis y derivación para BAL. Con la sospecha de NAC no infecciosa, BOOP, neoplasia?

En centro de derivación se realiza frotis donde se constata: Hb 11,6,  10200 blancos con segmentados 56%, eosinofilos 14%, monocitos 2%, linfocitos 28%.

C3 y C4 normal. Anca C y P negativos. Cuando se hizo este análisis de laboratorio la paciente llevaba tres días de corticoides en dosis altas (1,5 mg/kg de peso).

Se realiza FBC con BAL y biopsia transbronquial: 

Microscopía: aislados colgajos de epitelio mucoso bronquial de aspecto típico y un sector de parénquima pulmonar compuesto por espacios alveolares colapsados y atriccionados, con septos hialinos en los que se observan escasos linfocitos, algunos histiocitos espumosos y muy aislados eosinófilos. No se ven caracteres histológicos de TBC, vasculitis ni atipias celulares en este material. 

Diagnóstico: Neumonía eosinofílica crónica (NEC)

Comienza tratamiento con meprednisona 1 mg/kg.

Espirometria con restricción leve.

Tos seca, afebril.

Control a los 15 días con normalización de la espirometria, sin tos ni fiebre, ex físico normal. Se solicita TAC de Tx control siendo esta normal (Figuras 12, 13, 14, 15)

Figura 12.

Figura  13.

Figura 14.

Figura 15.

NEUMONÍAS EOSINOFÍLICAS

Grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por grados variables de eosinofilia en el parénquima pulmonar o en sangre con infiltración eosinófila del tejido pulmonar como hallazgo característico.

Algunos desórdenes afectan exclusivamente al pulmón, en tanto que otros son sistémicos.

Los principales constituyentes de los eosinófilos son:

• Peroxidasa: bactericida
• Lipofosfolipasa: forma los cristales de  Charcot-Leyden
• Proteina básica mayor: Helmintotóxica.
• Proteina catiónica: helmintotóxica
• Neurotoxina: actividad neurotóxica

La interleukina 3 (IL 3) inducen maduración de la progenie eosinófila  y la  IL 5 la maduración final de la misma.

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON INFILTRADOS PULMONARES Y EOSINOFILIA.

• Asma/alergia.
• Granulomatosis broncocéntrica.
• Vasculitis eosinofílicas (Churg-Strauss, angeítis alérgica)
•  Bronquiolitis obliterante con neumonia en organización.
•  Infecciones (parasitarias, micoticas, TBC, Pneumocystis).
• Enfermedad pulmonar intersticial.
•  Procesos malignos

SINDROMES EOSINÓFÍLICOS PULMONARES.

• Neumonías eosinófilas agudas
• Neumonía eosinófilas cronicas
• Sindrome hipereosinófilo idiopático
• Eosinofilia pulmonar simple (S. Loeffler).

NEUMONIA EOSINOFILICA AGUDA

Fiebre, mialgias, tos, disnea, dolor torácico pleurítico e hipoxemia. Eosinofilia normal o aumenta en el curso de la enfermedad. Puede haber IgE aumentada.

Infiltrados bilaterales, simétricos y difusos alveolares e intersticiales.

BAL con 25-50% eosinofilos.

Espirometria con restricción

Pronta y completa respuesta al tratamiento con corticoides en 24-48 hs

NEUMONIA EOSINOFILICA CRÓNICA.

Antecedentes de atopia, rinitis, asma

Presentación subaguda, fiebre de bajo grado, sudoración nocturna, perdida de peso moderada

Tos seca, disnea progresiva

Eosinofilia leve o moderada, IgE aumentada en 2/3, ERS aumentada

BAL con eosinofilos muy aumentados

Infiltrados pulmonares progresivos, periféricos, no migratorios, en zonas medias y superiores

Estudio funcional respiratorio con restricción

SINDROME HIPERESINOFILO IDIOPÁTICO

Eosinofilia periferica grave e infiltración difusa orgánica con eosinofilos, trastorno raro y sistemico

Eosinofilia persistente (+ 6 meses)

Ausencia de parásitos o alergia

BAL con eosinofilos >73%

Compromiso cardiaco, neurológico, renal, respiratorio en el 40-60%, gastrointestinal

EOSINOFILIA PULMONAR SIMPLE

O Sindrome de Loeffler, inducido por infecciónes parasitarias.

Infiltrados pulmonares migratorios, a predominio lóbulos superiores, periféricos.

Restricción leve a moderada

Hipereosinofilia moderada a severa, síntomas mínimos o sin síntomas respiratorios, fiebre, disnea.

BAL con eosinófilos muy aumentados

Se puede autolimitar en aproimadamente un mes.

SINDROME DE LOEFFLER

Etiologia parasitaria: Strongiloidosis, ascaridiasis, necatoriasis, toxocara canis.

Tratamiento: mebendazol, albendazol, ivermectina.

EOSINOFILIA POR FARMACOS

• Ampicilina
• Carbamacepina
• Cocaína
• Dapsona
• Nitrofurantoina
• Penicilina
• Sulfasalacina
• Tamoxifeno
• Tetraciclina

 ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)

CRITERIOS PARA ABPA

MAYORES: Asma, Eosinofilia, Cambios radiograficos, Prick test+++

MENORES: IgE elevada, Aspergillus fumigatus en esputo, Tapones mucosos, Bronquiectasias Centrales.

CHURG-STRAUSS

Asma

Eosinofilia

Rx Tx: infiltrados pulmonares

Patolofia rinosinusal 55-70%

Polineuritis-mononeuritis

Lesiones cutáneas

Anca ++

Biopsia: infiltración etravascular eosinófila de vasos tisulares

Respuesta a corticoides

Presentó: Dra Andrea Añorga.                                                                                      

Médica Especialista en Neumonología.

Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul.