Una mujer 40
años de edad consulta a la guardia del hospital por mal estado general, dolores
y debilidad generalizados.
Su enfermedad
actual había comenzado 3 meses antes con dorsolumbalgia irradiada a abdomen,
ambos miembros inferiores y ambos brazos. Perdió 4 kg de peso en estos 3 meses
y actualmente pesaba 40 kg. Dos días antes de la consulta actual comenzó con
estado nauseoso que le impidió ingesta oral de sólidos y de líquidos desde entonces.
Antecedentes
personales:
Hepatitis crónica por virus B (HBV). La hepatitis B se le había diagnosticado a los 30 años. En ese momento se llevó a cabo una biopsia hepática que mostró peacemeal necrosis y puentes de fibrosis incipiente. Comenzó entonces tratamiento con lamivudina, famciclovir y adefovir con lo que no logró bajar la carga viral por lo que se rotó a tenofovir. Desde entonces se perdió en el seguimiento.
Teratoma ovárico
inmaduro se le diagnosticó también a los 30 años que fue tratado con
neoadyuvancia con (bleomicina, cisplatino, etopósido), después de lo cual se
sometió a anexo histerectomía con ovariectomía bilateral.
Tenía tres hijas
vivas y sanas y ningún otro antecedente personal ni en familiares de
importancia.
La medicación
actual incluía tenofovir 300 mg/día, estrógenos equinos conjugados 0,625 mg y
multivitaminas.
Examen Físico
En el examen
físico estaba afebril, TA 130/85 MM Hg, fcia respiratoria 16 por minuto, fcia
cardiaca 72 por minuto. El peso era de 36 kg y la altura 147 cm. El índice de
masa corporal era de 16.
Había dolor a la
palpación ósea generalizada. No había limitación del rango de movimientos.
Laboratorio
En el
laboratorio tenía un hemograma normal, Na 136 meq/l, K 2,7 meq/l, Cl 115 meq/l,
HCO3 15 meq/l, Calcio 8,2 mg/dl. Urea 4 mg/dl, Creatinna 0,72mg/dl, glucosa 122
mg/dl con glucosuria 1+, amilasa 114
mg/dl, lipasa 62 mg/dl, bilirrubina 0,5 mg/dl. Fosfatasa alcalina 250 UI/L
(normal 44 a 147 UI/L). En orina había vestigios de proteínas.
En una TC de
abdomen y pelvis que se le realizó a la paciente no mostró alteraciones excepto
osteopenia generalizada (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Huesos radiolúcidos con aumento de
trabeculación de las vérbebras
Fig 2 Afinamiento de la cortical ósea en pelvis
Dado la FAL
elevada, los antecedentes de cáncer y los dolores óseos que presentaba se llevó
a cabo un scan óseo con difosfonato
marcado con tecnecio 99 el cual mostró múltiples zonas de hipercaptación
incluyendo cadera derecha, zona distal de húmero derecho y varias costillas (Figura 3).
Fig 3 Scan óseo con metildifosfonato marcado con
Tecnecio 99 que muestra múltiples áreas de hipercaptación en cadera derecha,
húmero distal derecho y múltiples costillas
En base a estos
estudios se solicitaron nuevos análisis de laboratorio que se muestran:
Fosfatasa
alcalina ósea 57,1 ug/L (normal 7 a 22,4).
Fosfato 0,5
mg/dl (normal 2,4 a 4,3). Fosfato urinario 100 mg/24 hs.
PTH intacta 34,1
pg/ml (normal 15 a 65 pg/ml)
25
hidroxivitamina-D 11 pg/ml (normal 18 a 78pg/ml)
pH 7,25 (normal
7,35 a 7,45)
PCo2 32 mm Hg
(normal 36 a 47 mm Hg)
PO2 130 mm Hg
(65 a 95).
Cuál es el diagnóstico?
La constelación
de elementos clínicos de esta paciente:
hipofosfatemia, hiperfosfaturia, hipouricemia, glucosuria, proteinuria,
bajo nivel de 1-25 vit D (posiblemente debido a falta de alfa glicosilación),
es compatible con disfunción tubular proximal que en el contexto de la paciente
se interpretó como síndrome de Fanconi adquirido. La acidosis metabólica con anión gap normal es el resultado de acidosis
tubular renal (proximal), tipo 2.
En este caso se
interpretó el cuadro como síndrome de Fanconi adquirido probablemente por
tenofovir aunque otras medicaciones como adefovir, cidofovir, ifosfamida y
cisplatino pueden producirlo.
Se comenzó la
reposición parenteral de fosfato.
Comentario
La clave clínica
en este caso estuvo basada en hallazgos como hipokalemia asociada a acidosis
metabólica que puso sobre la pista de acidosis tubular renal proximal junto a
hipofosfatemia con hiperfosfaturia severas.
La hipokalemia
es muy común en la práctica clínica y puede ser expresión de una disminución de
las reservas o los depósitos corporales
de potasio, pérdidas gastrointestinales o urinarias, o puede representar una
desviación del potasio extracelular al intracelular. El conocimiento del estado
ácido-base del paciente ayuda a estrechar las posibilidades diagnósticas.
Cuando la
hipokalemia se asocia a alcalosis metabólica generalmente la causa es vómitos,
utilización de diuréticos de asa o exceso de mineralocorticoides.
Si la
hipokalemia se asocia a acidosis metabólica las causas pueden ser diarrea con
pérdida de K y bicarbonato, o acidosis tubular renal proximal y distal.
Si la
hipokalemia se asocia a bicarbonato normal eso se suele ver en desviaciones del
potasio desde el extra al intracelular: pacientes que toman beta agonistas
(pseudoefedrina, teofilina), cafeína, pacientes que reciben insulina, o los
pacientes con parálisis periódica hipopotasémica.
En este caso la
hipokalemia asociada a acidosis metabólica sin el antecedente de vómitos u
otras pérdidas de K y bicarbonato hicieron sospechar acidosis tubular renal lo
cual asociado a proteinuria, glucosuria e hipouricemia pusieron sobre la pista
de síndrome de Fanconi.
La
hipofosfatemia severa condujo a osteomalacia que terminó explicando muchos de
los síntomas clínicos/humorales de la paciente (dolores óseos generalizados,
dolor abdominal por irradiación desde las costillas con fracturas o
pseudofracturas, aumento de la FAL ósea, osteopenia radiológica, hipercaptación
en el centelleograma óseo etc.
A la paciente se
le administraron 35 mmol de fosfato de sodio intravenoso en el curso de 6 horas
y varios días después fue dada de alta con 40 mmol de cloruro de potasio dos
veces por día, 16 mmol de fosfato en forma de sales de sodio y potasio cuatro
veces por día, y 1300 mg de bicarbonato de sodio dos veces por día, 0,25 ug por
día de calcitriol prescripto dos veces para aumentar la absorción de fosfatos
en el intestino. Se suspendió el tenofovir y se cambió por entecavir.
A los dos años
del alta la paciente ya no tomaba potasio, bicarbonato, fosfato ni calcitriol.
En los primeros 18 meses después del alta la FAL se normalizó, la PTH siguió
normal. Los dolores generalizados se resolvieron a los 2 meses del alta. Su densidad
ósea aumentó por densitometría en un porcentaje de 48 a 60% y el índice de masa
corporal se elevó de 16 A 19.
Síndrome de Fanconi
El síndrome de
Fanconi es una disfunción proximal tubular generalizada que se caracteriza por
hipofosfatemia debida a hiperfosfaturia, glucosuria renal (glucosuria con
concentración plasmática de glucosa normal), aminoaciduria, proteinuria tubular
y acidosis tubular renal proximal.
La etiología del
síndrome de Fanconi puede ser congénita y adquirida. Dentro de las causas congénitas
del síndrome de Fanconi se conocen a la enfermedad de Dent, la cistinosis,
tirosinemia tipo 1, galactosemia, enfermedad de Wilson, el síndrome
óculo-cerebro-renal de Lowe (síndrome de Lowe), la intolerancia hereditaria a
la fructosa y las miopatías mitocondriales. Dentro de las causas adquiridas del
síndrome de Fanconi figuran como las principales la amiloidosis, mieloma y
enfermedad de cadenas livianas. Estas enfermedades pueden cursar con acidosis
tubular renal proximal o tipo 2 sólo o producir un síndrome de Fanconi
completo. La toxicidad de las cadenas
livianas especialmente kappa para las células tubulares proximales donde son
reabsorbidas tiene relación con la resistencia de estas cadenas livianas a ser
degradadas por las proteasas lisosómicas en el interior de las células
tubulares algunas drogas como los aminoglucósidos, el cisplatino, la ifosfamida
y el tenofovir como pasó en este caso, algunos metales pesados como plomo,
mercurio y cadmio.
Las
manifestaciones clínicas de la acidosis tubular renal proximal varían
dependiendo de si la acidosis tubular es un elemento aislado o si forma parte
de síndrome de Fanconi.
El síndrome de
Fanconi adquirido como fue el caso que nos ocupa, puede ocurrir a cualquier
edad dependiendo del tiempo de exposición a las toxinas o drogas que injurian
el túbulo proximal y son responsables del cuadro. En los niños el síndrome de
Fanconi se manifiesta por alteraciones del crecimiento, episodios de
hipovolemia debidos a poliuria que son causados por incapacidad de concentrar la
orina. El retardo del crecimiento es debido a hipofosfatemia, acidosis
metabólica persistente, hipokalemia crónica, raquitismo y depleción de volumen.
En los adultos puede haber osteomalacia
secundaria a hipofosfatemia como fue el caso de esta paciente, bajos niveles de
calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D), constipación y debilidad muscular
causada por hipokalemia.
El laboratorio
suele mostrar acidosis metabólica hiperclorémica, hipofosfatemia, moderada a
severa hipokalemia, glucosuria renal y proteinuria
Fuente:
The New England
of Medicine
Febrero 2014
2 comentarios:
Por los datos analíticos (hipopotasemia, hipofosfatemia, glucosuria con glucemia no diabética, acidosis metabólica e hipercloremia) y el cuadro de osteomalacia, a mí me parece un Síndrome de Fanconi. Teniendo en cuenta que es una hepatópata crónica cabe pensar que una hipovitaminosis D, motivada por la malabsorción o por la falta de ingesta, pudiera ser el desencadenante del cuadro.
Orientación terapéutica: hay que reparar la resorción ósea con fosfatos y vitamina D y cuidar el estado acidótico y la hipopotasemia (sales de potasio).
Conozco el resultado. No puedo opinar
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