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| Hospital Municipal "Ángel Pintos" de Azul |
Paciente femenina de 20 años, cursando 10° día
post-operatorio de cesárea, es derivada del Hospital Materno Infantil al
Hospital Municipal “Angel Pintos”.
Diagnostico presuntivo de sepsis, panmetritis y
peritonitis post-cesarea.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
HTA gestacional medicada con alfa metil dopa 500 mg
c/ 8 hs (no cumple tratamiento)
Tratamiento con ferroterapia parenteral por anemia y
embarazo
Consumo de cocaína
Mal control prenatal
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
12/06/2013: Cesárea abdominal sin
complicaciones quirúrgicas.
Post-operatorio normal, alta médica a las 48 hs con
buena evolución.
18/06/2013: 6° día post-operatorio de cesárea,
consulta a la guardia por supuración purulenta en herida quirúrgica de 4 hs de
evolución, la cual se constata al examen.
Se realiza cura plana y se indica cefalexina y
control en 24 hs.
19/06/2013: 7° día post-operatorio de cesárea,
consulta para control de herida quirúrgica.
Al exámen paciente hemodinamicamente compensada. Dehiscencia
parcial de herida quirúrgica, se realiza toilette y lavado con H2O2 y pervinox.
Refiere haber discontinuado tratamiento ATB, el cual
se vuelve a indicar. Se cita en 24 hs.
20/06/2013: (8:30 AM): 8° día post-operatorio de cesárea. Al exámen
TA 130/90 FC 104 l/min T 37,2º C. Herida quirúrgica con supuración purulenta,
flogótica, dehiscencia parcial. Se realiza toilette y lavado con H2O2 y
pervinox.
Se solicitan pruebas de laboratorio y se cita a la
paciente para evaluar resultados de las
mismas.
20/06/2013: (12:00 AM) se recibe laboratorio: GB 14.100 (gran
86%-linf 10%) Hb 11,3 Hto 34,4 PLT 321000 ERS 13.
La paciente no concurre por guardia para evaluación.
21/06/2013: (10 PM) 9° día post-operatorio de
cesárea, consulta para control de herida quirúrgica. Al exámen TA 130/90 FC 114 l/min T 38,3º C
Se constata dehiscencia total de herida quirúrgica,
abundante supuración purulenta.
Exámen ginecológico se constata salida de material
purulento por orificio cervical externo.
Se decide internación con diagnóstico presuntivo de
absceso de pared abdominal y endometritis
Se solicita laboratorio completo, ecografía
abdominal y ginecológica. Se toman muestras para hemocultivos x 2, urocultivo y
cultivo de loquios.
Plan terapéutico con triple esquema ATB:
Ceftriaxona 1 g c/12 hs EV
Metronidazol 500 mg c/8 hs EV
Gentamicina 80 mg IM c/8 hs.
21/06/2013: (11,30 PM) se recibe informe de laboratorio: GB 23.300
(85,1-10,5) Hb 11,6 Hto 36% PLT 380000 TP 16,7¨ 63% KPTT 30´´ FAL 406 Bil T 0,5
creatnina 0,69 TGO 29 TGP 13 urea 24.
22/06/2013:
10° día post-operatorio de cesárea y 1er día de internación por absceso
de pared y endometritis.
Se recibe informe de ecografía abdominal: líquido
libre con ecos en su interior en los 4 cuadrantes. Ginecológica normal.
22/06/2013: (2 PM) se realiza interconsulta con
cirugía.
Se decide derivación de la paciente al Hospital
Ángel Pintos, para realizar laparotomía exploradora por compromiso peritoneal.
22/06/2013: (6 PM) (Hospital Pintos) Sala General:
SALA GENERAL
Lúcida, vigil. TA: 100/60, T: 37,9º C, FC: 120
l/min, FR: 26 /min.
Mucosas y lengua: semihúmedas. Conjuntivas:
hipocoloreadas
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda con defensa y reacción peritoneal.
Diuresis +, catarsis +, refiere episodios de
diarrea.
Resto del exámen s/p
Plan terapéutico:
- metronidazol 500 mg c/8hs EV
- ceftriaxona 1g dil. 100 SF EV c/12hs
- gentamicina 160 mg dil 200 SF c/24hs EV
22/06/2013: 7 PM, se realiza legrado a cielo
abierto; con diagnóstico pre operatorio de abdomen agudo post-cesárea.
QUIROFANO:
Abierto peritoneo se constata líquido purulento
abundante, el cual se envía para cultivo.
Se constata útero rosado, de 10x8 cm, histerorrafia
dehiscente, anexos y resto de abdomen, s/p.
Se realiza legrado según técnica, y se envía
material a anatomía patológica
Se realiza lavado de cavidad con 3 litros de
solución fisiológica.
Se aproximan bordes de histerorrafia con catgut
crómico a puntos separados.
Se constata útero viable con buena respuesta a la
oxitocina.
Cierre de pared por planos. Se constata hemostasia.
Se deja drenaje por contrabertura.
POST-OPERATORIO INMEDIATO: UCE
Buena evolución.
Plan terapeutico (triple esquema ATB):
Metronidazol 500 mg c/8h EV
Gentamicina 160 mg dil 200 SF c/24hs EV
Ampicilina 1 g c/6 hs EV
24/06/2013: 1°
día post-operatorio de legrado a cielo abierto
Se recibe laboratorio: GB 40.000(89-7) HB 12,8 HTO
38% k 2,68 Cl 101 Na 147 creat 0,60 urea 18 TGO 11 TGP 10 FAL 126 Bil T 0,55
Al exámen: TA 100/50 FC 110 l/min T 37,8ºC
Herida quirúrgica en buena evolución.
25/6/2013 (8 PM) 2° día postoperatorio de legrado a
cielo abierto, 4° día de ampicilina y 5° de gentamicina y metronidazol.
Paciente taquipneica, utiliza músculos accesorios,
pálida, taquicardica, sudorosa, febril.
TA 140/80 FC 142 l/min T 38º C sat O2 85 respirando
aire ambiente.
Se recibe informe de Ecografia ginecologica: utero
AVF, elongado, líquido libre en fondo de saco de Douglas (FSD).
Se decide realizar laparotomia exploradora con
diagnostico pre-operatorio de sepsis (panmetritis).
QUIRÓFANO:
Abierto peritoneo, se constata secreción purulenta
que se envía a cultivo.
Útero aumentado de tamaño, gris pálido, blando, que
no responde al masaje manual.
Se realiza histerectomia abdominal total extrafacial
según técnica
Lavado de cavidad.
Se constata absceso en zona de FII, que se drena.
Se deja drenaje por contrabertura en FSD
Cierre de pared por planos hasta aponeurosis
Cierre de TCS y piel por segunda intención.
POST-OPERATORIO INMEDIATO: UTI.
ARM con parámetros de distress respiratorio.
Se recibe informe de hemocultivos de Hospitaltal
Materno Infantil: staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR).
Se decide rotar ATB:
vancomicina 1g dil en 200 SF c/12hs EV
ciprofloxacina 200 mg c/12hs EV.
Se recibe informe de liquido peritoneal obtenido en
primer cirugia: staphylococcus aureus
meticilino resistente
30/06/2013: Se realiza RxTx que informa: infiltrado
pulmonar en base izquierda y cardiomegalia.
Paciente que comienza con cifras tensionales
elevadas (160/90)
Se decide comenzar medicación antihipertensiva:
amlodipina 10 mg c/12hs, enalapril 10 mg c/12hs.
Los días siguientes la paciente se encuentra
hemodinamicamente compensada, continua con AMR, triple esquema ATB, en buena
evolución
04/07/2013: , 9° día postoperatorio de HATE y 10° día
de vancomicina y ciprofloxacina.
Se recibe informe de líquido peritoneal (2da
muestra): staphylococcus aureus
meticilino resistente
Se recibe informe de anatomía patológica: pared
uterina con reacción inflamatoria aguda necrotizante de tipo inespecífico.
Al exámen TA 120/60 FC 110 l/min T 37ºC Sat O2 93%
FiO2 21%
Exámen respiratorio: Hipoventilacion en base
pulmonar izquierda con soplo.
Se solicita ecografia pleural.
06/07/2013: 11° día de postoperatorio de HATE por
sepsis y 12° día de vancomicina y ciprofloxacina
Se recibe informe de ECOPLEURAL: Derrame pleural
tabicado izquierdo.
Se realiza punción pleural, y se envía material a
anatomía patológica.
Se realiza Rx Tx de control: se observa disminución
del derrame.
Se solicita TAC Tx, que informa: moderado derrame
pleural izquierdo con colapso pasivo.
Se realiza TAC abdomen y ecocardiograma: ambos
normales.
09/07/2013: 14° día de postoperatorio de HATE por
sepsis y 13 día de vancomicina y ciprofloxacina
Se recibe informe del liquido pleural: staphylococcus aureus meticilino
resistente y resistente a ciprofloxacina.
Se decide rotar ATB a TMP/SMX 400/80 (2 amp EV) c/12
hs, manteniéndose vancomicina.
12/07/2013: Se coloca tubo de drenaje pleural, obteniéndose
liquido serohematico.
13/07/2013: 19° día postoperatorio de HATE por sepsis,19°
de vancomicina y 5° día de TMP/SMX
Paciente en buena evolución, afebril, hemodinámicamente
compensada.
Laboratorio: GB 8100(77-16), HB 13,6, HTO 41%, Na
135, K 4,7, Cl 103, urea 17, creatinina 0,60.
Se realiza RxTx: imagen compatible con derrame
pleural izquierdo.
Se solicita ecografia: liquido pleural con fibrina.
Se decide realizar videotoracoscopia.
15/07/2013:21° día de postoperatorio de HATE.
Se completan 21 días de tratamiento con vancomicina,
el cual se suspende.
Continua con TMP/SMX (7mo dia)
17/07/2013: Se realiza videotoraacoscopía en
hemitórax izquierdo con colocación de dos tubos pleurales.
Paciente presenta buena tolerancia al procedimiento
y buena evolución
22/07/2013se realiza Rx Tx : buena expansión del
hemitorax izquierdo. Tubos sin oscilación.
Se retira un tubo pleural. La paciente refiere
franca disminucion del dolor.
26/7/2013: 31° día de postoperatorio de HATE, se
retira segundo tubo de drenaje pleural.
Buena evolución, afebril, normotensa,
hemodinamicamente compensada.
27/07/2013
Se indica alta médica.
REVISION BIBLIOGRAFICA
La infección puerperal es definida como la infección
pélvica post - parto vaginal o post cesárea.
Es un cuadro infeccioso que continua siendo común y
potencialmente serio, siendo más alta la frecuencia post - cesárea que post -
parto vaginal.
Suele clasificarse en: (A) Endometritis. (B)
Endomiometritis. (C) Absceso pélvico. (D) Infección de la episiotomía. (E)
Tromboflebitis pélvica séptica. (F) Fascitis necrotizante. (G) Mastitis.
En pacientes a quienes se les realiza operación cesárea, el riesgo de endometritis es 5 a 30 veces mayor, de bacteremia de 2 a 10 veces, y el de muerte por sepsis es 80 veces mayor que aquellas que las pacientes con parto vaginal.
En pacientes a quienes se les realiza operación cesárea, el riesgo de endometritis es 5 a 30 veces mayor, de bacteremia de 2 a 10 veces, y el de muerte por sepsis es 80 veces mayor que aquellas que las pacientes con parto vaginal.
Factores de riesgo: manipulación de los tejidos, uso
inadecuado de los materiales de sutura, técnica y experiencia operatoria, las
cuales condicionan el grado de necrosis tisular y la deficiente hemostasia .
Los gérmenes más frecuentemente aislados en la
endometritis post - parto son los aerobios gram positivos, sobre todo el
estreptococo, y entre los aerobios gram negativos: escherichia Coli,
enterobacter y gardnerella vaginalis.
La fiebre en el puerperio es el signo más temprano e
importante y no debe pasarse nunca por alto(1)
La infección de la herida no es la única
complicación vinculada a la incisión quirúrgica.
La dehiscencia de ésta puede provocar hemorragia
postparto o ruptura uterina, ambas situaciones pueden hacer necesaria una
histerectomía (2)
Es muy común la relación entre infección puerperal con anemia, preeclampsia,
diabetes y la infección vaginal.
Otros la relacionan, con otros factores exógenos
como la herida quirúrgica, el cirujano, mala técnica, anestesia y tiempo operatorio
(3)
RESISTENCIA DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
El Staphylococcus
aureus ó estafilococo dorado fue identificado por primera vez en 1880 por
un cirujano Alexander Ogston, quien lo encontró como agente causal de la
mayoría de abscesos de partes blandas.
Puede causar enfermedad produciendo lesiones inflamatorias
con contenido purulento, el cual puede progresar por contigüidad a estructuras más
profundas, y al llegar a torrente sanguíneo diseminarse y producir el mismo
tipo de lesión en cualquier lugar del organismo (4).
Por vía hematógena puede afectar órganos nobles como
corazón, pulmón o sistema nervioso central (SNC), causando infecciones severas
como neumonía, endocarditis, meningoencefalitis y sepsis.
Existe un mecanismo que confiere al Estafilococo
dorado resistencia absoluta contra las penicilinas semi sintéticas (Meticilina
y Oxacilina) y Cefalosporinas de primera y segunda generación, que son drogas
indicadas
Además hace inútiles también a todos los
Betalactamicos, incluyendo Cefalosporinas de tercera, cuarta generación y los
Carbapenems (Imipenem, Meropenen).
La resistencia conferida por este gen se extiende a
otras familias antibióticas como las quinolonas, lo que limita el plan
terapéutico (5,6).
FACTORES DE RIESGO PARA ADQUIRIR MRSA:
Estancia prolongada hospitalaria, uso de
antibióticos de amplio espectro, estancia en UCI o unidad de quemados,
infecciones quirúrgicas, úlceras de decúbito, pobre estado funcional,
proximidad a otro paciente con MRSA
Pacientes que asisten a los hospitales y requieren
terapias parenterales intravenosas, asímismo los usuarios de drogas
intravenosas.
Las principales recomendaciones para evitar la
propagación de infecciones por MRSA incluyen el lavado de manos, aislamiento de
persona afectada, uso de guantes y máscaras en la manipulación del paciente y
el ambiente del paciente infectado (7).
Presentaron:
Dra Ileana Marini. Residente de Tocogineclogía
Hospital Materno Infantil Argentina Diego de Azul
Dra Paola Mendiola: Médico de Planta del Servicio de
Tocogineclogía Hospital Materno Infantil Argentina Diego de Azul.
Referencias
1) Dres.
Hernando Taylor Saenz y Alvaro Monterosa Castro
Docentes de Ginecología y Obstetricia - Facultad de
Medicina - Universidad de Cartagena - Colombia
Cita: Controversias en ginecología y obstetricia-
Vol. 4. No 24. Octubre de1999.
2) Factores
de riesgos y morbilidad séptica. HospitalV.I.Lenin.2008
3) Gac
Méd Méx Vol. 138 No. 4, 2002
4) Burke
A. Antibiotic Resistance, Medical Clinic of North America 84(6) 2000
5) Sanders
CC, Sanders WE Jr. beta-Lactam resistance in gram-negative bacteria: global
trends and clinical impact Clin Infect Dis. 1992 Nov;15(5):824-39
6) Turnidge
J, Chang FY, Fowler VG. Staphylococcus aureus: Antimicrobial Therapy and
Vaccines 2002Second Edition 631-58.
7) Gutman
M. Methicillin-resistant S.aureus and vancomicin-resistant enterococci:
therapeutic realities and possibilities. Lancet 1997;349:1901-06