Una mujer de 87 años fue derivada aun endocrinólogo
en 1979 por hipofosfatemia (fosfato sérico menor de1.5 mg/dl) lo cual le causaba
calambres y mialgias.
Una radiografía de la mano mostró una lesión lítica
en el tercer metacarpiano (Figura A). El resultado de un centelleograma óseo
corporal total fue negativo.
Figura A.
Se hizo un diagnóstico de OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA.
La paciente se negó a la biopsia ósea y a la
resección del tumor, pero estuvo de acuerdo en recibir una terapia con fosfato
y calcitriol ; hubo alguna mejoría en los niveles de fosfato sérico aunque
nunca se logró normalización del mismo como así tampoco los síntomas de
mialgias, calambres y debilidad muscular que la acompañaron desde entonces. Estos
síntomas fueron interpretados como secundarios a la hipofosfatemia severa
Aunque periódicamente se perdía en el seguimiento,
la paciente permaneció mayormente sana y no presentó nuevos síntomas. En 2006
una radiografía de la mano reveló destrucción completa del tercer metacarpiano
(Figura B) presumiblemente por expansión tumoral.
Figura B.
La hipofosfatemia en la osteomalacia inducida por
tumor es mediada por la producción tumoral de una fosfatonina, el factor de
crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), que es el productor de una
hiperfosfaturia. La osteomalacia inducida por tumor se asocia típicamente con
mialgias debilitantes y pérdida de fuerza muscular debido a hipofosfatemia.Sin
embargo, como se vio en este caso, esta condición puede progresar en el curso
de dos o tres décadas y como resultado sólo puede verse destrucción ósea local.
OSTEOMALACIA INDUCIDA POR TUMOR (OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA)
Una hipofosfatemia severa con osteomalacia y, si los
cartílagos de crecimiento todavía están abiertos raquitismo pueden ocurrir asociados a tumores. Los tumores son generalmente benignos y de origen
mesenquimáticos (por ejemplo hemangiopericitoma esclerosante). También se conoce a este proceso como
osteomalacia hipofosfatémica oncogénica o simplemente osteomalacia oncogénica.
Se produce porque el tumor inhibe el transporte de fosfatos en las
células epiteliales renales y producen hiperfosfaturia, hipofosfatemia secundaria y
reducción de la producción de calcitriol.
La hormona fosfatúrica es una fosfatonina, el
FGF23 (fibroblast growth factor 23).
Las concentraciones de calcitriol plasmático están
inesperadamente disminuidas ya que debieran estar elevados como consecuencia de
la hipofosfatemia por lo que se supone que el defecto no es sólo de alteración
en la reabsorción de fosfato sino que afecta la síntesis de calcitriol
El diagnóstico se basa en la sospecha ante la
presencia de hipofosfatemia y osteomalacia asociado a hiperfosfaturia pero sin
otros defectos tubulares proximales como se ven en el síndrome de Fanconi,
asociado a una concentración inapropiadamente baja de calcitriol plasmático.
Encontrar el tumor puede ser un desafío y se puede
utilizar en su búsqueda la RMN, el scan con octreótide marcado con indio-111
(debido a que los tumores expresan receptores de somatostatina), o scan
combinado con PET/TC. Sin embargo, la identificación de el tumor sospechado es
a menudo dificultoso debido a que generalmente son tumores pequeños y existen
dentro del hueso. Se han utilizado muestras venosas de distintas regiones del
cuerpo para dosar FGF23 cuando por otros medios no se puede evidenciar el tumor
El tratamiento es la remoción del tumor. El
tratamiento con octeótide es una alternativa cuando el tumor no se encuentra
Fuente: The New England Journal of Medicine