Pocos médicos estarán en desacuerdo con la
afirmación de que la tarea más compleja, más difícil es establecer un diagnóstico
correcto. A partir del mismo, el camino se allana y sólo es necesario recurrir
a lo que ya está escrito sobre cuál es la metodología diagnóstica confirmatoria
más costo-efectiva, así como consideraciones pronósticas y terapéuticas que ya
otros escribieron por nosotros desde la
investigación básica y especialmente desde la investigación clínica.
Un médico debe estudiar todo el tiempo para
mantenerse actualizado y ampliar su base de datos de conocimientos,
incorporando las nuevas patologías que se describen día a día a su arsenal de
diagnósticos diferenciales. Tiene la obligación de al menos conocer todas las
entidades nosológicas, especialmente las de alta prevalencia, pero también las
llamadas “enfermedades raras” y sus principales manifestaciones clínicas, desde
las más prevalentes hasta las más atípicas, a no ser que esté dispuesto a
equivocarse cada vez que le toque enfrentarse a ellas y que el diagnóstico lo
haga otro. Porque nadie diagnostica lo que no conoce.
Pero aun haciendo todo bien, leyendo
metódicamente, nadie le asegura que
siempre estará en condiciones de realizar la tarea más difícil del arte médico:
pensar en ESA enfermedad extraída de su pletórica “biblioteca cerebral” EN EL
PACIENTE CORRECTO. Siempre tratamos de inculcar a los noveles profesionales
preocupados por los últimos esquemas terapéuticos, dosis, tratamientos
alternativos o de segunda línea, indicaciones y aplicaciones de las nuevas
metodologías diagnósticas, que eso no es lo más importante, sino la búsqueda de
un diagnóstico correcto en nuestro paciente para después aplicar esa
información.
En esta difícil tarea se debe siempre recordar
que la presentación de la enfermedad la
mayoría de las veces es sutil, y que tan solo algún síntoma o signo de los
tantos descriptos, se le presentarán en el momento de la consulta. El resto de
las manifestaciones de la enfermedad podrán hacerlo en la evolución de la misma
instalándose a veces en el curso de años de enfermedad, o muchas veces no lo
harán nunca. Y que sólo unos pocos “generosos” pacientes se presentarán con el
cuadro clínico florido descripto en los textos. Personalmente me ha dado mucho
rédito desconfiar de estas presentaciones tan claras, tan clásicas, ya que
muchas veces son trampas cazabobos.
En el proceso diagnóstico es importante tener
siempre la mente abierta a otras posibilidades, y nunca cerrar prematuramente
el caso. Siempre dejar amplia la ventana de la duda, y no minimizar esas “pequeñas
y molestas inconsistencias” que atentan contra nuestra hipótesis diagnóstica en
la que estamos embarcados y estar dispuestos a bajarnos de ella si fuera
necesario. Escuchar atentamente al paciente, dar el crédito justo a cada una de
sus afirmaciones, tamizarlas a la luz de su personalidad y de su background
cultural, y cotejar constantemente estos datos obtenidos en la historia y en el
re-interrogatorio continuo, con nuestra suposición diagnóstica. Porque es de la
historia clínica meticulosa, y de una escucha inteligente del relato del
paciente librado a su curso natural por momentos, para transformarse insensiblemente
en un interrogatorio dirigido tendiente a contestar nuestras preguntas en otros,
como obtendremos los mejores resultados. Cada día seremos testigos de que esta
manera de aproximarnos a la clínica médica supera ampliamente las bondades
ofrecidas por las metodologías diagnósticas más sofisticadas sobre todo si
estas son aplicadas con un fin no demasiado claro o sin saber qué se pretende o
qué se busca de ellos.
Finalmente existen para todos, los casos de difícil solución, aquellos que
nos atormentan y nos quitan el sueño. Estos casos siempre existieron y los
vamos a vivir en forma recurrente, porque así es desde los tiempos de los
albores de la medicina más rudimentaria. En estos casos en los que parece no
verse la luz al final del camino es importante muchas veces hacer abstracción
del camino recorrido y comenzar de nuevo, empezar la historia como el primer
día, releerla, escribirla, pensarla… Muchas veces cuando escribimos la historia
en una pizarra para presentarla a la discusión abierta, vemos todo mucho más
claro, y descubrimos cosas nuevas o costados no lo suficientemente explorados.
Siempre estar dispuesto a consultar nuestro paciente con alguien que merezca
nuestra confianza, no sólo porque él puede tener mayores conocimientos sobre el
tema, sino porque aportará una mirada fresca, objetiva, no contaminada por la
relación médico-paciente, la cual puede sufrir erosiones en el curso del
tiempo, y sin la impronta que la pasión de la misma suele a veces atentar
contra la claridad de pensamiento.
