Paciente de 56 años con antecedentes de AR desde
hace 8 años, HTA leve, y ACV isquémico transitorio hace un año. Colecistectomía
por litiasis hace 3 años, apendicectomía en su niñez.
Abdomen agudo
subobstructivo hace un año que cedió con colocación de sonda nasointestinal y
reposo digestivo en 48 hs permaneciendo asintomático desde entonces.
Medicación
actual: Infliximab, prednisona 5 mg, AINES, metoprolol, aspirina 81 mg.
Subobstrucción
El paciente
perdió 7 kg de peso en los últimos 3 meses
Comienza hace
4 meses con un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico asociado a diarrea
acuosa y en ocasiones sanguinolentas.
En el
laboratorio presenta anemia con hemoglobina de 9 g/dl, hipoalbuminemia (2,2
g/dl). Leve alteración del hepatograma con aumento al doble de transaminasas.
HIV negativo.
En las
imágenes abdominales (Rx simple y TC) hay signos de obstrucción del intestino
delgado distal. La colonoscopía mostró una colitis difusa inespecífica.
La
enteroscopía con doble balón mostró la siguiente mostrada con la cual se
sospechó el diagnóstico.
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| Membrana circunferencial produciendo obstrucción a nivel de yeyuno. |
Se sospechó enteropatía por AINES. El enfermo fue
intervenido quirúrgicamente por no ceder el cuadro de íleo, encontándose una estictura segmentaria en
porción distal del yeyuno con el resto del intestino delgado sin alteración
macroscópica intraoperatoria. La evolución posoperatoria fue buena.
La enteropatía por antiinflamatorios no esteroides
se está viendo cada vez con mayor frecuencia debido al aumento de este tipo de
fármacos sobre todo en patología reumatológica crónica como reumatismo degenerativo,
artritis reumatoidea etc. En un intento por reducir los efectos lesivos de los
AINES en la región gastroduodenal, el uso de AINES de liberación sostenida, o
de “cubierta entérica” hace que el impacto de estos fármacos sea cada vez más
distal, impactando en intestino delgado y aun en el colon.
Parece que el efecto lesivo sobre la mucosa
intestinal es por aumento de la permeabilidad y sobrecrecimiento bacteriano locales. Esto se
ve sobre todo con AINES que se eliminan por la vía biliar ya que de esta manera
el intestino se expone permanentemente y en forma reiterada al efecto de la
droga.
Los AINE también pueden ejercer su efecto deletéreo
por lesión local de la mucosa (sobre todo cuando comprimidos quedan atrapados
en un diafragma obstuctivo, quedando el mismo en contacto prolongado de la
mucosa produciendo úlcera local o aun perforación). La inhibición de las prostaglandinas protectoras
con alteraciones en el flujo sanguíneo también han estado implicados en la
patogenia. Peor sobre todo el aumento de
la permeabilidad intestinal con la
posterior invasión por factores luminales. El daño de la mucosa puede dar lugar
a la inflamación y ulceración, seguido de fibrosis reparativa y la formación de
estenosis (membranas).
La supresión del ácido por inhibidores de bomba de
protones no protege contra la enteropatía por AINES pudiendo aun exacerbarlos
debido a cambios en la flora intestinal.
La mayoría de las veces la enteropatía por AINES es
asintomática es decir subclínica. Cuando los síntomas se hacen presentes puede
haber anemia por deficiencia de hierro y/o sangrado macoscópico a partir de
úlceras intestinales, hipoalbuminemia, malabsorción, subobstrucción u
obstrucción completa por estenosis de base amplia o de diafragma. Puede haber
diarrea cónica acuosa o sanguinolenta que plantea diagnóstico diferencial con
enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, y CU).
LOS DIAFRAGMAS INTESTINALES SON CASI PATOGNOMÓNICOS
DE LA ENTEROPATÍA POR AINES. SON REACCIONES CICATRIZALES SECUNDARIAS A ÚLCERAS,
DELGADOS, CONCÉNTRICOS COMO TABIQUES CON AGUJERO CENTRAL A VECES DEL TAMAÑO DE
UN ALFILER. POR LO GENERAL SON MÚLTIPLES, LOCALIZADAS PREFERENTEMENTE EN LA
PARTE MEDIA DEL DELGADO AUNQUE SE HAN DESCRIPTO EN ÍLEON Y EN COLON.
HISTOLÓGICAMENTE HAY FIBROSIS SUBMUCOSA
CON EPITELIO NORMAL SUPERPUESTO. LA MUCOSA ENTRE LOS DIAFRAGMAS ES NORMAL. COMO
POSIBLE CAUSA DE OBSTRUCCIÓN SUBAGUDA, ESTAS ESTRECHECES SON DIFÍCILES DE DIAGNOSTICAR, YA QUE PUEDEN
APARECER COMO LA PLICATURA PROPIA DEL DELGADO EN LOS RAYOS X.
En la laparotomía, la ausencia de anormalidades
serosas o áreas palpables de la transición a la localización de enteropatía
puede ser problemático. En tales casos, un enteroscopio de pequeño calibre
intraoperatorio por vía oral o a través de una enterostomía quirúrgica puede
ser utilizado para localizar con precisión y evaluar la extensión de la
enfermedad, y para definir mejor los márgenes de la resección intestinal o de
la estricturoplastia.