INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Sturge-Weber (SSW) es un trastorno
vascular congénito poco frecuente, caracterizado por malformaciones capilares faciales (“mancha de
vino Oporto”) y malformaciones en los capilares venosos asociados que afectan
el cerebro y el ojo [1]. No es un trastorno hereditario y por lo tanto, la
recurrencia es poco probable.
La etiología de la SSW es desconocida. Una hipótesis
es que las malformaciones de los capilares y capilares venosos, históricamente
llamado angiomas, resultan de mutaciones somáticas en los tejidos fetales del
neuroectodermo que controlan la
maduración de la formación de los vasos sanguíneos capilares [1,2].
SIGNOS CLÍNICOS
El SSW se caracteriza por una malformación capilar
facial (mancha de vino de Oporto) y
malformaciones capilares-venosas leptomeníngeas asociadas (angioma leptomeníngeo), que afecta el cerebro y los ojos [3]. Estas
malformaciones vasculares están asociadas con trastornos neurológicos
específicos y alteraciones oculares.
Las características neurológicas de SSW pueden ser
progresivas e incluir convulsiones, déficits neurológicos focales y retraso
mental. Los defectos en los campos visuales son comunes cuando la corteza
occipital se ve afectada. Estas manifestaciones se producen con severidad
variable. Puede haber también hidrocefalia [4]. Esta complicación se cree que
resulta de un aumento de la presión venosa causada por la trombosis de los
canales venosos profundos o extensas anastomosis arteriovenosas. Una proporción de los pacientes no tienen anomalías
neurológicas.
Las razones para la progresión neurológica en SSW
son inciertas. Un posible mecanismo es la lesión hipóxico-isquémico del tejido
adyacente a la malformación capilar-venosa leptomeníngea. Esto es apoyado por
los resultados en algunos pacientes donde se observa disminución del
metabolismo de la glucosa celular, posiblemente como resultado de la
disminución del flujo sanguíneo cerebral [5,6]. Otros mecanismos propuestos son
la oclusión venosa y aumento de la presión venosa.
Hallazgos oculares de SSW incluyen glaucoma y
malformaciones vasculares capilares venosas de la conjuntiva, esclerótica, coroides y retina [7,8].
Manchas de vino Oporto
Es el tipo más común de malformación vascular, que
se produce en el 0,3 por ciento de los recién nacidos (Figura 1 ). Sin embargo,
sólo una pequeña proporción de niños con hemangiomas tiene SSW.
Figura 1. Manchas de vino Oporto bilaterales en la cara de un paciente con síndrome de
Sturge-Weber.
En el SSW los hemangiomas son planos normalmente están presentes en la
frente y la parte superior del párpado, sobre todo en la distribución de la
primera o la segunda división del nervio trigémino [9]. En un informe, 274
pacientes tenían hemangiomas localizados en la distribución del nervio
trigémino y la afectación de los ojos o el sistema nervioso central se observó
en 22 (8 por ciento) [10]. Los 22 pacientes tenían una mancha de vino de Oporto
en la primera o segunda división del nervio trigémino. Aunque tradicionalmente
se considera importante en la determinación de riesgo de afectación meníngea la
ubicación de la malformación capilar en la cara, no es un buen indicador del
riesgo de una malformación capilar meníngea subyacente. Sin embargo, la parte media de la cara y las meninges comparten un origen
embriológico común [3]. La extensión de la lesión de la piel a ambos lados de
la cara y al tronco y extremidades es común.
La lesión de la piel por lo general es evidente
desde el nacimiento. Sin embargo, su aspecto
cambia con la edad y su tamaño aumenta a medida que el paciente crece. En el
recién nacido, la lesión es de color rosa, es plana y por lo general de color
claro. El color se va oscureciendo con la edad hacia un rojo intenso que da la
apariencia de vino Oporto, y se desarrollan ectasias vasculares (Figura 2). Las
ectasias vasculares producen nodularidad y formación de ampollas superficiales,
que conducen a un crecimiento excesivo de los tejidos blandos subyacentes y, a
veces del hueso. Anormalidades dentales pueden ocurrir como resultado del
engrosamiento gingival si se ve afectada esta área. Por la quinta década, 65
por ciento de los pacientes con una mancha de vino de Oporto facial tienen
hipertrofia y nodularidad dentro de la lesión.
Figura 2. Aspecto
facial que muestran los cambios que se producen en las manchas de vino Oporto
con la edad. En el recién nacido la lesion es plana y usualmente de color
Rosado. Con la edad se oscurece hasta un rojo oscuro que recuerda al vino
Oporto y desarrollan ectasias vasculares.
Malformaciones vasculares leptomeníngeas.
Una malformación capilar-venosa leptomeníngea
(denominado históricamente como angioma leptomeníngeo) ocurre en el 10 a 20 por
ciento de los pacientes con lesiones faciales típicas. La malformación capilar-venosa intracerebral
por lo general se produce en el mismo lado que la mancha facial. Las zonas
parietales y occipitales están afectadas más comúnmente, aunque cualquier parte
del cerebro puede estar implicada. Estas malformaciones capilar-venosa
leptomeníngeas rara vez se produce sin una malformación capilar facial
acompañante [11].
La apariencia patológica de las leptomeninges incluye
engrosamiento y aumento de la coloración causada por el aumento de la
vascularización. La malformación capilar-venosa típicamente llena el espacio
subaracnoideo en los surcos, y las estructuras venosas tortuosas grandes drenan
en el sistema venoso profundo, aunque también pueden drenar a las venas
superficiales. El parénquima cerebral subyacente puede ser atrófico por
isquemia y contienen múltiples depósitos granulares calcificados. La
calcificación intraparenquimatosa es el resultado de la isquemia tisular crónica
causada por estasis venoso, un fenómeno conocido como la calcificación
distrófica. A veces se ven en Rx simples de cráneo (Figuras 2A y 2 B)
Figura 2A. Radiografía de cráneo perfilmostraron
calcificación “en tranvía” por angiomas afectan las leptomeninges.
Figura 2B. Radiografía de cráneo frente mostraron
calcificación en tranvía por angiomas afectan las leptomeninges.
Hay evidencia de que las malformaciones venosas
capilar-leptomeníngeo en el SSW no son lesiones estáticas, sino más bien se
someten a remodelado angiogénico. En un estudio, los vasos anormales de tejido
mostraron un aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelio
vascular ( VEGF), receptores de VEGF, y receptor de angiopoyetina Tie2 [12].
Estos hallazgos podrían conducir al desarrollo de nuevas estrategias
terapéuticas en SSW.
Convulsiones.
Ocurrieron Convulsiones en el 80 por ciento de los pacientes
con SSW en una serie y fueron más frecuentes cuando las manchas de vino Oporto
eran faciales bilaterales (87 frente a 71 por ciento) [13]. En otro informe,
las convulsiones se produjeron en el 93 por ciento de los pacientes con
lesiones leptomeníngeas bilaterales [14].
Las convulsiones en el
SSW pueden comenzar a cualquier edad, aunque por lo general lo hacen en la niñez temprana. En un estudio
de 171 pacientes con SSW, las convulsiones comenzaron a los uno, dos y cinco
años de edad en el 75, el 86 y el 95 por ciento de los pacientes afectados respectivamente
[13]. En otro estudio de 77 niños y adultos con SSW la edad media de inicio de
las crisis fue de seis meses [16]. Un patrón de ataques severos que ocurren en algunos
pacientes se observó en 30 pacientes (39 por ciento).
Las convulsiones son a menudo el primer síntoma de
SSW. Pueden ocurrir en el contexto de una enfermedad aguda y pueden estar
asociados con el inicio agudo de hemiparesia.
Inicialmente, las convulsiones son típicamente focales,
pero a menudo se convierten en crisis tónico-clónicas generalizadas. Con menos
frecuencia, se observan espasmos infantiles o convulsiones mioclónicas y
atónicas.
El éxito del control de las convulsiones con
medicamentos anticonvulsivos es variable e impredecible. Algunos pacientes
tienen largos intervalos sin crisis, incluso sin medicamentos, mientras que
otros tienen ataques frecuentes o prolongados a pesar de las altas dosis de
varios medicamentos.
La aparición de convulsiones, la edad de inicio de
síntomas y la respuesta al tratamiento afectan el pronóstico. El inicio antes
del año y pobre respuesta a la terapia anticonvulsiva se asocian con una mayor
probabilidad de deterioro cognitivo [13].
Hemiparesia
Hemiparesia a menudo aparece de forma aguda en
combinación con la aparición de convulsiones [3]. El déficit se produce
contralateral a la lesión intracraneal. La extremidad parética generalmente no
crece a un ritmo normal, lo que resulta en hemiatrofia.
Algunos niños afectados tienen una pérdida
progresiva de la función motora en vez de un episodio agudo o pueden tener una
serie de eventos agudos similares a la apoplejía. El mecanismo de este
deterioro es incierto. Los posibles mecanismos incluyen un efecto acumulativo
de episodios trombóticos repetidos dentro de la malformación capilar-venosa
leptomeníngea o perturbación crónica del flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno
a los tejidos involucrados.
Discapacidad intelectual (retraso mental).
Los niños con SSW generalmente se desarrollan normalmente
durante varios meses después del nacimiento, éro a partir de un momento
comienzan a tener retraso en el desarrollo. Sin embargo, el deterioro puede ser
evidente poco después del nacimiento, sobre todo en niños con afectación
extensa del cerebro.
En un informe, se produjo retraso mental en el 60 por ciento de los pacientes y fue
grave en 33 por ciento [17]. En otro estudio, la deficiencia mental se produjo
en aproximadamente la mitad de los adultos afectados [18].
La función cognitiva es más pobre en pacientes con
lesiones intracerebrales bilaterales. En un informe de 122 pacientes con SSW,
sólo el 8 por ciento de los pacientes con malformaciones capilares venosos
leptomeníngeas bilaterales eran intelectualmente normales[14].
Problemas de conducta.
Los problemas de conducta son más comunes en los
niños con SSW que en sus hermanos no afectados [19]. Parece deberse a una peor
función cognitiva y a la presencia de epilepsia [19,20]. Sin embargo, se pueden
presentar problemas de conducta en pacientes con inteligencia normal.
Defectos del campo visual.
Muchos pacientes tienen defectos del campo visual,
por lo general una hemianopsia homónima. Esto es debido a la presencia de
afectación leptomeníngea de uno o ambos lóbulos occipitales o tractos ópticos.
Glaucoma.
La anormalidad ocular predominante del SSW es el
glaucoma (aumento de la presión intraocular), que se produce en el 30 a 70 por
ciento de los pacientes afectados [7,21]. El riesgo de glaucoma es más alta en
la primera década. El glaucoma congénito se ve en aproximadamente la mitad de
los pacientes con SSW y los presentes en los recién nacidos pueden manifestarse
por agrandamiento del globo ocular (buftalmos).
Otros hallazgos oftalmológicos.
Otras complicaciones oftalmológicas incluyen
anomalías vasculares, heterocromía del iris, y defectos del campo visual [7]:
- Malformación capilar-venosa de la coroides (también conocida como hemangioma coroideo) se produce en el 30 a 40 por ciento de los pacientes con SSW y puede conducir a un aumento de la presión intraocular [7,21,22]. Estas lesiones pueden ser difusas o localizadas dentro de la retina (Figura 3).
- Lesiones epiesclerales y conjuntivales que incluyen vasos anómalos o malformaciones de capilares venosos [23]. En una serie de 51 niños con SSW, los hemangiomas epiesclerales o conjuntivales se produjeron en 69 por ciento [7].
- Heterocromía del iris originalmente señalada por Weber. El iris más profundamente pigmentado normalmente es ipsilateral al angioma facial. La pigmentación es causada por hamartomas melanocíticos agregados en la superficie anterior del iris.
Figura 3. Hemangioma coroideo difuso (malformación
capilar-venosa) en un paciente con síndrome de Sturge-Weber y glaucoma. Nótese
la apariencia de salsa de tomate en el fondo de ojo y aumento del ahuecamiento
de la cabeza del nervio óptico.
Aspectos neuroendocrinos.
La incidencia de deficiencia de hormona de
crecimiento en el SSW se incrementa
hasta 18 veces en comparación con la población general [24]. La deficiencia de
la hormona de crecimiento se produce sin evidencia de anomalías en las neuroimágenes
hipofisarias o hipotalámicas. Hipotiroidismo central también ha sido
reportado en SSW [25]. Dado que estas dos condiciones pueden ser tratadas con
eficacia, las pruebas de detección adecuadas deben solicitarse
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de SSW se basa en la
demostración de las malformaciones capilares faciales y malformaciones
capilares venosos leptomeníngeas. Algunos pacientes que tienen lesión leptomeníngea pero sin lesión facial son
identificados cuando aparecen síntomas neurológicos. Estos pacientes también pueden
tener glaucoma u otras características oculares de la enfermedad.
El SSW deben distinguirse del síndrome de Klippel-Trenaunay. En este último, extensas malformaciones
capilares asociados con venas displásicas involucran las extremidades y el tronco, a menudo con hipertrofia
de la extremidad afectada.
Neuroimágenes.
La técnica de neuroimagen preferida para el
diagnóstico de SSW es resonancia magnética con gadolinio, lo que demuestra la
presencia de la malformación capilar-venosa leptomeníngeas y el grado de
compromiso del cerebro (Figuras 4, 5 y 6) [26]. En algunos casos, la
participación leptomeníngea no puede ser demostrada por neuroimágenes durante la infancia y se
hace evidente años más tarde [1]. Existe
un consenso general entre los expertos de que una resonancia magnética del
cerebro negativa con gadolinio en un año de edad puede excluir con fiabilidad
la presencia de una lesión leptomeníngea. Si no hay disponibilidad de RMN la
tomografía puede también identificar
calcificaciones cerebrales y proporcionar alguna información anatómica.
Figura 4. RMN de cerebro de un niño con SSW que muestra atrofia del hemisferio izquierdo y realce de contraste de la superficiedel hemisferio izquierdo particularmente prominente sobre el lóbulo occipital. El hemisferio izquierdo está indicado con la flecha blanca en ambas imágenes.
Figura 5.RMN sagital de cerebro con contraste de un paciente de 13 años con SSW mostrando una gran malformación capilar-venosa (angioma) afectando al hemisferio izquierdo.
Figura 6. RMN coronal y axial de cerebro de un paciente con SSW mostrando extensa atrofia como resultado de una malformación capilar-venosa (angioma). El hemisferio izquierdo está indicado por flechas blancas en ambas imágenes.
Indicaciones de imágenes
Aproximadamente el 90 por ciento de los bebés con
hemangiomas faciales no tienen una lesión intracraneal y se espera que se
desarrolle normalmente. Sin embargo, no se puede descartar SSW por un cerebro normal en la RMN en los
primeros meses de vida. Teniendo en cuenta estos datos, y la necesidad de sedar
a los niños para la RMN, es razonable realizar imágenes en la lactancia
sólo si existen alteraciones oculares
específicas y alteraciones neurológicas (glaucoma, convulsiones o hemiparesia).
TRATAMIENTO
No existe ningún tratamiento específico para la SSW.
Las manifestaciones cutáneas, oculares, y neurológicas se tratan con éxito variable. Hay
un creciente acuerdo entre los clínicos experimentados que dosis bajas de
aspirina puede ser beneficiosa, con el argumento de que la terapia
antitrombótica puede prevenir la progresión de la alteración del flujo
sanguíneo cerebral y la lesión neuronal hipóxico-isquémica [27-30]. Sin
embargo, no existen estudios controlados. No hay mayor riesgo de hemorragia intracraneal
en pacientes con SSW tratados con aspirina.
Lesiones cutáneas
Las manchas de vino de Oporto pueden ser tratadAs
por la fototermolisis selectiva utilizando un láser pulsado.
Glaucoma
El desarrollo de medicamentos tópicos ha mejorado el
tratamiento médico del glaucoma en SSW [8]. Sin embargo, el tratamiento tópico
a menudo no es eficaz en la normalización de la presión intraocular [31]. En
algunos casos está indicado el tratamiento quirúrgico.
Convulsiones
El manejo de las crisis en SSW menudo es difícil. En
un informe, un control adecuado se llevó a cabo con la terapia
anticonvulsivante en aproximadamente el 40 por ciento de los casos [32]. En
casos refractarios, la hemisferectomía o resección quirúrgica más limitada de
tejido epiléptico pueden ser beneficiosos, aunque los datos son limitados
[33-36]. Los datos disponibles sugieren que las resecciones focales tienen
menos probabilidades de resultar en un buen control de convulsiones que la hemisferectomía
Por lo tanto, algunos expertos recomiendan la
cirugía con hemisferectomía, lobectomía o resección del cuerpo calloso en los
pacientes con SSW y epilepsia médicamente resistente (por ejemplo, un mal
control de convulsiones a pesar del tratamiento de seis meses con un mínimo de
dos anticonvulsivos), especialmente cuando se asocia hemiparesia clínicamente significativa , la
pérdida del campo visual, y retraso en el desarrollo [37].
PRONÓSTICO
El pronóstico para SSW depende de la extensión
de la malformación leptomeníngea capilar-venosa y su efecto en la perfusión de
la corteza cerebral, así como la gravedad de la afectación ocular. El pronóstico
también se ve afectadO por la edad de inicio de las convulsiones y si estas se
puede controlar médicamente.
La función neurológica puede deteriorarse con la
edad. Como resultado, aproximadamente la mitad de los adultos afectados se ven
afectados, incluyendo a los que inicialmente fueron normales en edades
pediátricas.
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